Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS DAN JURNAL

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL NAFAS DENGAN

VENTILATOR DI RUANG ICU RS. HAJI

SURABAYA

OLEH
KELOMPOK 6

Umi Mansuroh, S.Kep


Zaimatun Zuhroh, S.Kep
Anita Rachmawati. M, S.Kep
Ahmad Ilham W, S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2017
LAPORAN PENDAHULUAN
VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)

I. Pengertian.
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

II. Indikasi Pemasangan Ventilator


1. Pasien dengan respiratory failure (gagal napas)
2. Pasien dengan operasi tekhik hemodilusi.
3. Post Trepanasi dengan black out.
4. Respiratory Arrest.

III. Penyebab Gagal Napas


1. Penyebab sentral
a. Trauma kepala : Contusio cerebri.
b. Radang otak : Encepalitis.
c. Gangguan vaskuler : Perdarahan otak, infark otak.
d. Obat-obatan : Narkotika, Obat anestesi.

2. Penyebab perifer
a. Kelaian Neuromuskuler:
Guillian Bare symdrom
Tetanus
Trauma servikal.
Obat pelemas otot.
b. Kelainan jalan napas.
Obstruksi jalan napas.
Asma broncheal.
c. Kelainan di paru.
Edema paru, atlektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga / thorak.
Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.
e. Kelainan jantung.
Kegagalan jantung kiri.

IV. Kriteria Pemasangan Ventilator


Menurut Pontopidan seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi mekanik
(ventilator) bila :
Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.
Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg.
PaCO2 lebih dari 60 mmHg
AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg.
Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.

V. Macam-macam Ventilator.
Menurut sifatnya ventilator dibagi tiga type yaitu:
1. Volume Cycled Ventilator: Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya
berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada
komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
2. Pressure Cycled Ventilator: Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya
menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan
ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain
paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang
setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.
3. Time Cycled Ventilator: Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya
berdasarkan wamtu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu
inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit)
Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2

VI. Mode-Mode Ventilator.


Pasien yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanik dengan menggunakan
ventilator tidak selalu dibantu sepenuhnya oleh mesin ventilator, tetapi tergantung dari
mode yang kita setting. Mode mode tersebut adalah sebagai berikut:
1. Mode Control : Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu
pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek,
lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien,
pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada
ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien
sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila
pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan
ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi
pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV
(Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation)

2. Mode IMV / SIMV (Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten


Mandatory Ventilation) : Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara
selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory
diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat
inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh
karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV).
Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode
IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal
sehingga masih memerlukan bantuan.

3. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport) : Mode ini


diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa
bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini
pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk
memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.
4. CPAP (Continous Positive Air Pressure) : Pada mode ini mesin hanya
memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan
adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih
otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.
VII. Sistem Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk
mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan
adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm
tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing
tertekuk, terjadi fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm
jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

VIII. Pelembaban dan suhu.


Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme
pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus
digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari
ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur
kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu
udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada
trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan
sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.

IX. Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik


Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran
udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan
memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan
menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam
rongga thorax paling positif.

X. Efek Ventilasi mekanik


Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung
terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi
penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka
bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada
kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri
berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa
terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari
10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi
cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.
Efek pada organ lain : Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun
menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga
thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial
meningkat.

XI. Komplikasi Ventilasi Mekanik (Ventilator)


Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila
perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:

1. Pada paru
a. Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler.
b. Atelektasis/kolaps alveoli diffuse
c. Infeksi paru
d. Keracunan oksigen
e. Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.
f. Aspirasi cairan lambung
g. Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
h. Kerusakan jalan nafas bagian atas

2. Pada sistem kardiovaskuler


Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena
akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan
tekanan tinggi.

3. Pada sistem saraf pusat


a. Vasokonstriksi cerebral: Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2)
dibawah normal akibat dari hiperventilasi.
b. Oedema cerebral : Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal
akibat dari hipoventilasi.
c. Peningkatan tekanan intra kranial
d. Gangguan kesadaran
e. Gangguan tidur.
4. Pada sistem gastrointestinal
a. Distensi lambung, illeus
b. Perdarahan lambung.
5. Gangguan psikologi

XII. Prosedur Pemberian Ventilator


Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator
untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal
adalah sebagai berikut:
1. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%
2. Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
3. Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
4. Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
5. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5
Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah
atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan
pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah
(Blood Gas)
.
XIII. Kriteria Penyapihan
Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan
bila memenuhi kriteria sebagai berikut:
Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB
Volume tidal 4-5 ml/kg BB
Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar
Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.

XIV. FISIOLOGI PERNAPASAN VENTILASI MEKANIK


1. Napas Spontan: diafragma dan otot intercostalis berkontraksi rongga dada
mengembang terjadi tekanan (-). Aliran udara masuk ke paru dan berhenti pada akhir
inspirasi. Fase ekspirasi berjalan secara pasif
2. Pernapasan dengan ventilasi mekanik : Udara masuk ke dalam paru karena ditiup,
sehingga tekanan rongga thorax (+). Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax
paling positi. Ekspirasi berjalan pasif.

XV. EFEK VENTILASI MEKANIK


1. Pada Kardiovaskuler
a. Akibat dari tekanan posistif pada rongga thorax. Darah yang kembali ke
jantung terhambat. Venous return menurun maka cardiac out put menurun.
b. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler
akibat tekanan (+) . Sehingga darah berkurang. Cardiac out put menurun.
c. Bila tekanan terlalu tinggi. bisa terjadi ex oksigenasi.
2. Pada organ Lain
a. Akibat cardiac out put menurun. Perfusi ke organ lainpun akan menurun seperti,
hepar, ginjal, otak dan segala akibatnya.
b. Akibat tekanan (+) di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat. TIK
meningkat.

XVI. TERAPI OXIGEN


Setelah jalan nafas bebas, maka selanjutnya tergantung dari derajat hipoksia
atau hiperkabinya serta keadaan penderita. Pontiopidan memberi batasan mekanik,
oksigenasi dan ventilasi untuk menentukan tindakan selanjutnya (lihat tabel) :
PARAMETER ACCAPTABLERA FISIOTERAPI DADA, INTUBASI
NGE (TIDAK TERAPI OKSIGEN, TRACHEOSTOMI
PERLU TERAPI MONITORING VENTILASI
KHUSUS) KETAT MEKANIK.

1. MEKANIK
- Frekwensi nafas 12 - 25 25 - 35 > 35
- Vital capacity (ml/kg)70 - 30 30 - 15 < 15
- Inspiratori force,
CmH2O 100 - 50 50 - 25 < 25
2. OKSIGENASI
- A - aDO2 100% O2
mmHg 50 - 200 200 - 350 > 350
- PaO2 mmHg
100 - 75 200 - 70 < 70
3. VENTILASI (Air) ( O2 Mask) ( O2 Mask )
- VD / VT
- PaCO2 0,3 - 0,4 0,4 - 0,6 0,6
35 - 45 5 - 60 60

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


BANTUAN VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)

I. Pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji pada psien yang mendapat nafas buatan dengan
ventilator adalah:
1. Biodata : Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama,
alamt, dll. Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang
status sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga
mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan yang
sesuai.
2. Riwayat penyakit/riwayat keperawatan : Informasi mengenai latar belakang dan
riwayat penyakit yang sekarang dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim
medis lain) karena kondisi pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin
untuk memberikan data secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui
kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya
ventilator.
3. Keluhan : Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa
dilakukan dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.
Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat,
kelelahan dan ketidaknyamanan.
B. 1. Sistem pernafasan
a. Setting ventilator meliputi:
Mode ventilator
- CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
- SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
- ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
- CPAP (Continous Possitive Air Presure)
FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
PEEP: Positive End Expiratory Pressure
Frekwensi nafas
b. Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c. Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
d. Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e. Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f. Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g. Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h. Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i. Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j. Hasil foto thorax terakhir

B. 2. Sistem kardiovaskuler
Penkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan
hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau disebabkan
karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama jantung, perfusi,
adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.

B. 3. Sistem neurologi
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk,
gelisah dan kekacauan mental.
B. 4. Sistem urogenital
Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal)

B. 5. Status cairan dan nutrisi


Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi
dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan albumin yang
rendah akan memperberat oedema paru.

4. Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi
mental lyang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa
terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

II. Diagnosa Keperawatan


Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan
nafas mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses
penyakitnya
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi
mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang
endotracheal
III. Perencanaan
1. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan:
Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.

Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1 Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 1 Mengevaluasi keefetifan jalan
jam dan kalau diperlukan. napas.

2 Lakukan pengisapan bila terdengar a.


2 Dengan mengertinya tujuan
ronchi dengan cara: tindakan yang akan dilakukan
a. jelaskan pada pasien tentang pasien bisa berpartisipasi aktif.
tujuan dari tindakan pengisapan. b. Memberi cadangan O2 untuk
b. Berikan oksigen dengan O2 100 % menghindari hipoksia.
sebelum dilakukan pengisapan, c. Mencegah infeksi nosokomial.
minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan
sarung tangan steril, kateter d. Aspirasi lama dapat
pengisap steril. menimbulkan hipoksia, karena
d. Masukan kateter kedalam selang tindakan pengisapan akan
ET dalam keadaan tidak mengisap mengeluarkan sekret dan O2.
(ditekuk), lama pengisapan tidak e. Tindakan negatif yang
lebih dari 10 detik. berlebihan dapat merusak
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari mukosa jalan napas.
100 - 120 mmHg. f. Memberikan cadangan oksigen
dalam paru.
f. Lakukan oksigenasi lagi dengan
O2 100 % sebelum melakukan g. Menjamin keefektifan jalan
pengisapan berikutnya. napas.
g. Lakukan pengisapan berulang-
ulang sampai suara napas bersih. Membantu mengencerkan skret.

3 Pertahankan suhu humidifer tetap 3 Mencegah sekresi menjadi


hangat (35 - 37,8 o C kental.
4 Monitor statur hidrasi pasien 4
Memudahkan pelepasan sekret.
5 Melakukan fisioterapi napas / dada 5
sesuai indikasi dengan cara
clapping, fibrasi dan pustural
drainage. Mengencerkan sekret.
6 6
Berikan obat mukolitik sesuai
indikasi / program. Menentukan lokasi penumpukan
7 7 sekret, mengevaluasi kebersihan
Kaji suara napas sebelum dan tindakan
sesudah melakukan tindakan Deteksi dini adanya kelainan.
8 pengisapan. 8

Observasi tanda-tanda vital


sebelum dan sesudah melakukan
tindakan.

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya
Tujuan: Pertukaran gas kembali normal.
Kriteria hasil:
Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari:
- PH (7,35 - 7,45)
- PO2 (80 - 100 mmHg)
- PCO2 (35 - 45 mmHg)
- BE (-2 - + 2)
- Tidak sianosis

Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1 Cek analisa gas darah setiap 10 1 Evaluasi keefektifan setting
- 30 menit setelah perubahan ventilator yang diberikan
setting ventilator.
2 Monitor hasil analisa gas darah 2 Evaluasi kemampuan
(blood gas) atau oksimeteri bernapas
selama periode penyapihan.
3 Pertahankan jalan napas bebas 3 Sekresi menghambat
dari skresi. kelancaran udara napas.
4 Monitor tanda dan gejala 4 Diteksi dini adanya kelainan.
hipoksia
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

Ruangan : ICU RS. Haji, Surabaya


No. Rekam Medik : 76-24-xx
Pengkajian diambil : 12 September 2017
Jam : 17.00 WIB
Diagnosa medis : Eklamsi Pneumonia

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny. A Nama : Tn. D
Umur : 38 tahun Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin :P Jenis Kelamin : L
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Alamat : Panjang Jiwo Surabaya Alamat : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang :
Klien rencana melahirkan anak ke-2 secara SC pada tanggal 26- 8-2017 tapi
sebelum melahirkan Klien kejang dengan tensi 210/102mmHg, N= 110x/mnt
kemudian diputuskan dilakukan intubasi kemudian setelah operasi klien pindah
ke ICU.
2. Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien pada tahun 2016 melahirkan anak pertama secara SC OK tubuh klien
bengkak.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu klien menderita hipertensi.
4. Riwayat inpartu :
Suami mengatakan selama hamil klien kontrol teratur ke dokter setiap bulan
selama kontrol tensi klien dalam batas normal. Tapi selama hamil klien tidak
pernah memperhatikan kondisinya. Klien sibuk bekerja sampai pulang larut
malam dan istirahat klien kurang. Anak pertama laki-laki lahir secara SC dibantu
oleh dokter tahun 2016 dengan BB= 3250gr ,PB= 52cm
5. Genogram :

Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

6. Keadaan kesehatan lingkungan :


Klien tinggal di perkampungan
C. PENGKAJIAN FISIOLOGIS
- Pengembangan paru Simetris Asimetris
- Pemakaian otot Ada (lemah) Tidak ada
pernafasan Bilateral Rales Ronchi Wheezing
- Suara pernafasan Lokasi :
Produktif Non produktif
Respirasi

- Batuk Kuning Coklat Kental Berdarah


- Sputum Kehijauan
Dyspnoe Tachypnoe Orthopnoe
- Pernafasan Irregular Bradipnoe
Jenis : ETT mode PG1MV
- Alat bantu nafas
TV : 450-550. Freq/ rate 10. P. Support: 8 freq ttibbt
Lain-lain
2, Mv 8-9, PEEP 5ponk pressure 13 f10230 1:E 1:3
- Suara jantung S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
- Irama jantung Regular Irreguler
Kardiovaskuler

- Capularry Refill Time < 2 detik > 2 detik


- Edema Ada Tidak ada
Lokasi :
- JVP Normal Meningkat
- CVP Nilai : 16
Lain-lain
Reaksi pupil Ada Tidak ada
- Kiri Diameter : tidak terkaji
- Kanan Ada Tidak ada
Reflek cahaya Diameter : tidak terkaji
- Kiri Ada Tidak ada
- Kanan Ada Tidak ada
- Gaslow Coma Scale
Neurologi

E: 4 M: X V: 6
- Reflek fisiologis Ada Tidak ada
- Reflek patologis Babinski Chaddok Kaku kuduk
- Meningeal sign
Ophenhaim Brudzinski Hoffman tromner
Tanda peningkatan TIK
- Nyeri kepala
Ada Tidak ada
- Pusing
Ada Tidak ada
- Keinginan muntah
- Lain-lain Ada Tidak ada
Ada Tidak ada
- Abdomen Supel Flat Distensi
- Peristaltik usus Normal Tidak ada Hipoaktif Hiperaktif
- Mual Ada Tidak ada
- Muntah Ada Tidak ada
Jumlah : - Karakteristik : -
- Haematemesis Ada Tidak ada
Jumlah : - Karakteristik : -
- Terpasang NGT Ada Tidak ada
Abdomen

Jumlah : - Karakteristik : -
- Melena Ada Tidak ada
Jumlah : - Karakteristik : -
- Perdarahan per rectal
Ada Tidak ada
Jumlah : - Karakteristik : -
- Diare
Ada Tidak ada
Jumlah : 200cc Karakteristik : kuning kehijauan
- Konstipasi
Ada Tidak ada
Jumlah : - Karakteristik : -
Hari ke : -
- Ascites
- Lain-lain -
- Kulit Panas Berkeringat Jaundeed
Dingin Lembab Pucat
Daerah insisi bekas 5cm
Integumen

Terpasang drain : - Ada


Produksi :
Karakteristik :
- Turgor kulit Baik Menurun Jelek
- Perdarahan Petchie Purpura Echimosis Haematom
- Ikterus Ada Tidak ada
- Lain-lain
- Urine Jumlah : 500 cc/24jam Warna : kuning
Perkemihan

- Catheter Ya Tidak
Jenis : foley chateter
- Kesulitan BAK Ya Tidak
- Vaginal drainage Jenis : -
Lain-lain
- Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktor Ya Tidak
Muskuloskeletal

- Lain-lain Ekstermitas kiri 5 1


Ekstremitas :
- Atas 3 1
Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
- Tulang belakang
Lokasi :
Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lain-lain
Lokasi : -
Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada
perkembangan fisik waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Endokrin

Exopthalmus Goiter Hipoglikemia


Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
Postural hipotensi Kelemahan
Lain-lain
Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh : klien menyukai tubuhnya
Citra diri / Body image Bagian tubuh yang tidak disukai : Klien menyukai
seluruh anggota tubuhnya
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh lainnya
Sebutkan : Tidak ada
Status klien dalam keluarga :
Identitas Suami Istri Anak
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam
keluarga :
Puas Tidak puas
Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya
Puas Tidak puas
Lain-lain :
Tanggapan klien terhadap perannya :
Peran Senang Tidak senang
Lain-lain :
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan
perannya :
Sanggup Tidak sanggup
Lain-lain :
Psikososial

Kepuasan klien melaksanakan perannya :


Ideal diri / Harapan Puas Tidak puas
Lain-lain :
Tubuh :
Posisi (dalam pekerjaan) :
Status (dalam keluarga) : istri
Tugas pekerjaan : Klien bekerja di dinas sosial
Harapan klien ingin sembuh kembali bisa berkumpul
dengan anaknya
Lain-lain :
Tanggapan klien terhadap dirinya :
Tinggi Sedang Rendah
Lain-lain :
Klien sering dikunjungi oleh keluarganya :
Harga diri Ya Kadang-kadang Tidak
Hubungan klien dengan keluarga :
Baik Cukup Kurang
Sosial / interaksi Pola komunikasi dengan keluarga :
Baik Cukup baik Kurang
Dukungan keluarga terhadap klien :
Baik Cukup Kurang
Lain-lain :
Spiritual Konsep tentang penguasaan kehidupan :
Tuhan Allah Dewa lain-lain
Sumber kekuatan/harapan di saat sakit :
Tuhan Allah Dewa lain-lain
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat
ini :
Sholat Membaca kitab suci lain-lain
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk
Psikososial

melakukan ritual agama yang diharapkan saat ini :


Lewat ibadah Rohaniawan lain-lain
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan
keyakinan agama :
Makanan Tindakan Obat-obatan lain-lain
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat
disembuhkan
Ya Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
Hukuman Cobaan lain-lain

NUTRISI
Pola makan
- Diet : Sonde
- Mandapat makanan tambahan Ya Tidak
- Klien makan Sendiri Bantuan
- Makanan yang disajikan Habis porsi porsi porsi
- Klien mengalami kesulitan menelan Ya Tidak
x
Penyebab : tidak ada
- Makanan yang diberikan : 2700 kalori
- Lain-lain :

TERAPI OBAT
INJEKSI :
- Sanmol : 3x1
- NB 5000 : 3x1
- Metoclopramid : 1x10mg
- Piracetam : 4x3gr
- Metycobalamin : 3x1
ORAL :
- Acetylsisteim : 3x1
- Aspark : 1-0-1
- Amlodipin : 1-0-0
- Biodiar : 3x2 k/p
- Metronidazol : 1-1-1
INFUS :
- Kabium 1440/24 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI (12-9-17)
Kesan :
- Ginjal tphyperintensity enhan cement di parietal dan occipital kanan kiri disertai
slight posterior brain odema sugst post ictal process disertai kecurigaan subacote
infarction parietal kanan
- Tidak tampak intracranial hemorraghic
- Slight focal deviasi septumnasi kekanan
MH: patenchy intracranial mayor arterior
Tak tampak aneusysmatic/AVM
MRI POTONGAN SAGITAL TISE
Kesan :
- Tak tampak etenosis signifikan dicentral dan foraminal cinal level cervical
- Pamcervical muscle spasme

FOTO THORAX (28-8-17)


Kesan : peradangan paru
ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. A Ruangan : ICU


Umur : 38 Tahun

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1. DS : Klien mengatakan sedot ETT Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
DO :
- Klien terpasang ETT ada Refleks batuk menurun
pemakaian otot pernafasan
- Ronchi +/+
- Foto thorax tanggal : 20- Penumpukan sekret
8-2017
- Peradangan paru
Ketidak efektifan bersihan
jalan nafas

2. DS : Klien mengatakan sedot Sekresi tertahan Gangguan pertukaran gas

DO :
- Klien menggunakan Ventilasi menurun
ventilator
- GCS : 4/X/5
- Hasil leb tanggal 26-8- Oksigenasi menurun
2017
- Ph 7.421
- Pco2 39.9 mmHg Peningkatan PCO2
- Po2 232.2 mmHg PO2 menurun
- ETCO2 4.3 %
- SpO2 100%
- Ronchi +/+

3. DS : klien mengatakan kiri Tirah baring lama Intoleransi aktivitas


DO : klien tirah baring mulai
tanggal 26-8-2017 . hasil MRI
tanggal 12-9-2017 MRI cervical
potongan sagital. Para cervical
muscle spasme Kelemahan otot
Kekuatan otot : 5 1
Intoleransi aktivitas
3 1

4 DS : klien mulai terpasang ETT Pemasangan ETT Resiko terjadinya infeksi


mulai tanggal 26-8-2017
TTV : TD= 148/89mmHg Hipoksia epitel mukosa
S/N= 36,7 C/ 102x/mnt trakea
RR= 25x/mnt
Benda asing

Hipersekresi

Masuknya kuman

Resiko infeksi

5 DS : klien mengatakan seka Hipoksia Defisit perawatan diri


DO : segala kebutuhan klien
dibantu. Klien tirah baring mulai Anerob
tanggal 26-8-2017
Kekuatan otot : : 5 1 2ATP

3 1 Kelelahan

St. Fungsi menurun

Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi

sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot


4. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pemasangan ETT

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan pemasangan ETT

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1 :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien diharapkan respiratory
status Ventilation dengan Kriteria hasil :
a. Tidak terjadi hipoksia atau hipoksemia
b. Tidak sesak
c. Mendemonstrasikan batuk efektif
d. Suara nafas bersih
e. Tidak ada dispneu
f. Tidak ada suara nafas tambahan
Intervensi :
a. Berikan Health Education pada klien tentang penyakitnya
Rasional : informasi yang adekuat dapat membuat klien lebih kooperatif dalam
pemberian terapi.
b. Atur posisi klien semifowler
Rasional : jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan maka pernafasan
dapat berjalan dengan lancar.
c. Observasi tanda dan gejala sianosis
Rasional : sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi klinis
ketidakadekuatan suplai oksigen pada jaringan perifer.
d. Berikan terapi oksigenasi
Rasional : pemberian oksigen secara adekuat dapat mensuplai dan memberikan
cadangan oksigen sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
e. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : dispneu dan sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas
disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilarry
refill time yang memanjang/lama.
f. Ajarkan teknik batuk efektik untuk mengeluarkan secret
Rasional : Dengan cara batuk efektif pasien dapat mudah mengeluarkan sekret
tanpa harus dilakukan suction.
g. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan
Rasional : pengobatan yang diberikan berdasarkan indikasi sangat membantu
dalam proses terapi keperawatan.
Diagnosa 2 :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan

Tujuan :
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
pertukaran gas kembali normal dengan kriteria hasil :
a. Hasil analisa gas darah normal : PH (7,35- 7,45), PO2 (80- 100mmHg), PCO2
(35-45 mmHg), BC (-2- +2)
b. Tidak sianosis
c. Tanda tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
a. Cek analisa gas darah 10-30 menit setelah perubahan setting ventilator
Rasional : evaluasi ketidakefektifan setting ventilator yang diberikan
b. Monitor hasil analisa gas darah
Rasional : evaluasi kemampuan bernafas
c. Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
Sekresi menghambat kelancaran udara nafas
d. Monitor tanda dan gejala hipoksia
Rasional : deteksi dini adanya kela

IMPLEMENTASI EVALUASI
12 September 2017 12 Agustus 2017,
1. Auskultasi bunyi nafas S = Klien mengatakan sedot
2. Melakukan suction O = - K/U : lemah
3. Melakukan fisioterapi dada - Terpasang ETT
4. Melakukan pemeriksaan - CVP 16
ventilator A = Masalah belum teratasi
5. Monitor TTV P = Intervensi dipertahankan
Respon klien:
k/u lemah, klien terpasang ETT O2
30%, klien tersengal-sengal , TTV :
TD= 140/89mmHg, S/N= 37
C/100x/mnt, RR= 36x/mnt CVP= 16
13 September 2017 13 September 2017
1. Auskultasi bunyi nafas S = Klien mengatakan sedot
2. Melakukan suction O = - K/U : lemah
3. Melakukan fisioterapi dada - Terpasang ETT
4. Melakukan pemeriksaan - CVP 13
ventilator A = Masalah belum teratasi
5. Monitor alat dan selang P = Intervensi dipertahankan
ventilator
6. Monitor TTV
Respon klien:
k/u lemah, klien terpasang ETT O2
30%, ronchi +/+, klien tersengal-
sengal , TTV :
TD= 143/87mmHg, S/N= 37,5
C/100x/mnt, RR= 36x/mnt CVP= 13

14 September 2017 14 September 2017


1. Auskultasi bunyi nafas S = Klien mengatakan sedot
2. Melakukan suction O = - K/U : lemah
3. Melakukan fisioterapi dada - Ronchi
4. Melakukan pemeriksaan - Terpasang ETT
ventilator - CVP 13
5. Monitor alat dan selang A = Masalah belum teratasi
ventilator P = Intervensi dipertahankan
6. Monitor fiksasi selang
ventilator
Respon klien:
k/u lemah, klien terpasang ETT O2
30%, ronchi +/+, klien tersengal-
sengal , klien batuk-batuk
CVP= 13
LAPORAN JURNAL

I. Pertanyaan

VENTILATOR- ASSOCIATED PNEUMONIA DAN PENCEGAHANNYA.

P : PASIEN PNEUMONIA

I : PENGGUNAAN VENTILATOR

O : PENCEGAHAN

1. CRITICAL APPRAISAL JURNAL


a. Judul jurnal
Ventilator- associated pneumonia dan pencegahannya.

b. Why was this study done?


Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui intervensi yang dapat
mencegah infeksi pernafasan yang beresiko terjadi pada pasien yang
dirawat di ICU dengan terpasang selang trakeal dan atau ventilator.

c. What is sample size?


Populasi dalam penelitian ini adalah pasien rawat inap di ruang ICU.

d. Are the measurements of major variables valid and reliable?


Instrumen yang digunakan dalam penelitian dengan review literatur
bahasa asing dan bahasa Indonesia. Tujuannya untuk mengetahui
intervensi yang dapat terjadinya infeksi pernafasan pada pasien rawat inap
diruang ICU.
Penelitian ini hanya menggunakan pengukuran review literatur bahasa
asing dan bahasa Indonesia.

e. How were the data analyzed?


Hasil analisa dari VAP dicegah dengan VAP bundle care terkini
terdiri dari:

-Elevasi kepala 45 derajat jika memungkinkan, jika tidak pertimbangkan


untuk mempertahankan posisi kepala lebih dari 30 derajat

- Evaluasi harian terhadap kesiapan intubasi


- Penggunaan endotracheal dengan chlorhexidine

- Nutrisi enternal yang aman secara dini dalam 24-48 jam terbaru
mengenai intervensi yang tepat dalam mencegah VAP

f. Were there any untoward events during the conduct of the study?
Penelitian ini dilakukan di rawat inap ruang ICU (Amerika-
Indonesia).

Penelitian ini belum bisa akurat dalam menentukan pencegahannya


dengan review literatur bahasa asing dan Indonesia.

g. What does this research mean for clinical practice?


Dari hasil penelitian dan pembahasan yang telah diuraikan dalam bab
sebelumnya, maka dapat disimpulkan bahwa : VAP bundle care terus
mengalami perbaikan melalui fakta-fakta terbaru mengenai intervensi yang
tepat dalam mencegah VAP. Pada penelitian ini untuk meningkatkan
pengetahuan perlu adanya pemahaman lebih mendalam terhadap faktor
resiko VAP.
DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M.,etall. 2000. NursingOutcomesClassification (NOC) SecondEdition. New


Jersey: UpperSaddleRiver

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. NursingInterventionsClassification


(NIC) SecondEdition. New Jersey: UpperSaddleRiver

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:


Prima Medika
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS DAN JURNAL

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL NAFAS DENGAN

VENTILATOR DI RUANG ICU RS. HAJI

SURABAYA

Oleh :
Kelompok 6
PROGRAM STUDY PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

Telah disahkan
Pada tanggal : 5 Oktober 2017

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Kepala Ruangan ICU

Anda mungkin juga menyukai