Anda di halaman 1dari 12

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Alokasi Waktu : 1 x 50 menit


Tujuan Instruksional Umum (TIU) :
Mampu melakukan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan sesuai standar
kompetensi

Tujuan Instruksional Khusus (TIK) :


Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan compressive neuropathy
Mampu melakukan pemeriksaan penunjang pada pasien dengan compressive neuropathy

Isi Materi :

DEFINISI

Compressive neuropathy ekstremitas atas merupakan masalah yang sering. Dokter


umum merujuk ke ahli bedah plastik, orthopaedi, atau bedah saraf untuk mendapatkan
terapi. Operasi pertama compressive neuropathy dilakukan tahun 1930 an oleh Learmont,
tetapi masalah ini dideskripsikan oleh Paget 1850 an dan Sir Astley Cooper 1820 an.
Compressive neuropathy adalah sekelompok injuri pada nervus perifer yang sering
merupakan faktor patofisiologi dan pada tempat normal anatomi yang mendesak saraf.
Carpal tunnel syndrome (CTS) merupakan compressive neuropathy yang paling tersering,
diikuti oleh ulnar nerve compression di elbow. Compression deep branch ulnar
merupakan compressive neuropathy yang jarang. Suprascapular sindrom bentuk lain dari
compressive neuropathy, sekitar 0,4% dari gejala nyeri pada upper girdle.
Saat ini, symtomatology, pemeriksaan yang objektif, pengetahuan anatomi
kompresi nervus telah berkembang dengan baik. Walaupun terapi konservatif dan
fungsional manajemen telah dilakukan tetapi dekompresi bedah telah menjadi pilihan
terapi definitif
Carpal Tunnel Syndrome Merupakan entrapment neuropathy yang paling
terkenal. Pada carpal tunnel normal terdapat ruangan untuk seluruh tendon dan median
nerve. Ruangan tersebut sangat sensitif terhadap perubahan tekanan. Jika terdapat
peningkatan tekanan akan menyebabkan terjadinya ischemia. Biasanya penyebab sulit
terdeteksi, beberapa keadaan berikut diduga berhubungan dengan carpal tunnel syndrome
seperti tumor, ganglion, gouty tophus, fraktur fragmen, dislocated carpal bone, foreign
body, anatomi anomali seperti aberrant muscle atau persistent median artery, dan juga
sering ditemukan pada keadaan yang berhubungan dengan kondisi medis seperti
menopause, rheumatoid arthritis, kehamilan, dan myxoedema.

ANATOMI NERVUS PERIFER

Nervus perifer terdiri dari gabungan myelinated dan unmyelinated axons. Motor,
sensory, sympathetic fiber sering berjalan bersama-sama dalam suatu nervus. Serabut
motor seluruhnya myelinated. Serabut sensorik terdiri dari myelinated dan nonmyelinated
tetapi kebanyakan nonmyelinated. Sympathetic serabut seluruhnya nonmyelinated.
Axons dikelompokkan dalam suatu bundle yang disebut fascicle yang dikelilingi oleh
perineurium. Jaringan penyambung halus antara axons didalam suatu fascicle disebut
endoneurium. Fascicle diikat bersama-sama sebagai suatu nervus oleh epineurium.

Gambar 1.Anatomi Nervus Perifer


(dikutip dari : Martin AP.Compression Neuropathies.Dalam:Jeffrey M Spivak, Paul
E.Dicesare, David S Feldeman.Orthopaedics A Study Guide.Philadelphia:Mc Graw-Hill
Companies.2003;669-676)
Cedera nervus diklasifikasikan dengan menggunakan dua sistem. Sistem pertama
diperkenalkan oleh Herbert Seddon (1975) dan terdiri dari tiga kategori : neuropraxia,
axonotmesis, dan neurotmesis. Klasifikasi kedua diperkenalkan oleh Sydney Sunderland
(1951), membagi menjadi lima kategori :

First degree : physiologic block in axon conduction


Second degree : loss of axon continuity, but the endoneurium remains intact
Third degree : loss of nerve fiber continuity (axon and endonuerium), but the perineurium
around the fascicles remains intact
Fourth degree : loss of perineurium (fascicular disorganization), but the epineurium
around the entire nerve trunk remains intact
Fifth degree : loss of continuity of the entire nerve trunk (axons, endoneurium,
perineurium and epineurium)
Kompresi neuropati ditandai oleh fase penyakit. Terapi yang tepat tergantung pada
masing-masing fase penyakit.

ETIOLOGI

Cedera nervus berasal dari berbagai faktor termasuk : mekanik, termal, iskemik, dan
kimia. Faktor mekanik seperti kompresi, severance dan stretch. Kerusakan yang
disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural sirkulasi dan mengganggu metabolisme
conduction block.
Beberapa faktor yang berperan pada kompresi nervus :
Vascular diabetes, microcirculatory disease
Inflammatory synovitis, rheumatoid arthritis
Trauma supracondylar humerus fracture, lunate dislocation
Anatomical anomalous muscles, vascular plexus, fascial bands
Metabolic pregnancy, hypothyroidism
Iatrogenic injectons, hematomas
PATOFISIOLOGI
Dimanapun nervus perifer berjalan melewati fibro-osseus tunnels akan berisiko
untuk terjadinya entrapment dan compression khususnya jika soft tissue menjadi bulk
(seperti pada kehamilan, myxoedema atau rheumatoid arthritis) atau jika terdapat lokal
obstruksi seperti ganglion atau osteophytic spur.
Nerve compression mengganggu aliran darah epineural dan konduksi axonal,
menimbulkan gejala seperti numbness, paraethesia, dan muscle weakness ; adanya
ischemia terlihat adanya perbaikan setelah decompresi. Kompresi yang lama atau berat
menyebabkan segmental demyelinasi, muscle atrophy, dan nervus fibrosis ; gejala ringan
kemungkinan akan membaik setelah dekompresi.
Peripheral neurophaty berhubungan dengan gangguan secara umum seperti
diabetes atau alcoholism yang dapat membuat nervus menjadi sensitif terhadap kompresi.
Proximal kompresi seperti discogenic root compression mengganggu sintesis dan
transpor substansi neural, sehingga predisposisi untuk terjadi entrapment pada bagian
distal, disebut juga double-crush syndrome (Osterman, 1991)

ANAMNESIS

Carpal tunnel syndrome (CTS) sering idiopatik. Differential diagnosis termasuk


compression median nerve atau cervical root pada lokasi anatomi yang lain. Diabetic
neuropathy dapat menyebabkan gejala yang sama dengan CTS, dan pasien dengan
diabetic neuropathy dapat berkembang bersamaan dengan CTS.
Anamnesa sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Nyeri dan paraesthesia
terjadi dalam distribusi nervus medianus. Setiap malam pasien terbangun dengan nyeri
terbakar, tingling, dan numbness. Tangan di atas tempat tidur, atau menggoyangkan
tangan dapat mengurangi nyeri. Pada kasus lanjut terdapat clumsiness dan weakness,
biasanya jika melakukan pekerjaan yang memerlukan ketepatan.
Discomfort atau numbness atau keduanya dapat terjadi oleh aktivitas pergelangan
tangan pada posisi fleksi untuk periode tertentu seperti memegang steering wheel,
menerima telepon, buku, atau koran. Discomfort dan nyeri menjalar dari tangan ke
lengan atas atau leher
PEMERIKSAAN FISIK

Provocative Test
1.Tinel Sign
Tinel sign dilakukan dengan perkusi di atas kulit proximal nervus medianus carpal
tunnel; jika positif pasien mengeluhkan kesentrum atau sensasi tingling yang menjalar
ke ibu jari, telunjuk, jari tengah, atau kelingking.
2.Phalen Test
Phalen wrist flexion sign atau phalen maneuver biasanya positif pada pasien CTS dan
dianggap lebih diagnostik dari tinel sign. Manuver ini dilakukan dengan siku dalam
posisi ekstensi sementara pergelangan tangan pasif fleksi. Waktu yang diperlukan untuk
menimbulkan simtom onset (60 detik) dianggap mendukung diagnostik
3.Wrist Compression Test
Kompresi di atas nervus medianus proximal wrist memprovokasi symptom dalam waktu
60 detik.Tes ini konfirmasi untuk pemeriksaan yang lain
4.Tourniquet Test
Torniket dipasang disekitar lengan atas diatas tekanan sistolik. Pada pasien normal tes
menyebabkan parestesia pada distribusi nervus ulnaris pada CTS parestesia pada
distribusi nervus medianus
5. Two Point Discrimination Test
Test ini sering hilang pada ujung jari pasien. Sensasi pada aspek radial telapak tangan
normal karena palmar cutaneus branch nervus medianus tidak melalui carpal tunnel.
Gambar 4.Phalen tes
(dikutip dari : Harry B Skinner.Dalam:Current Diagnosis and Treatment in
Orthopaedics.Edisi ke-3.Philadelphia:Mc Graw-Hill Companies.2003;559-567.)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Imaging studies
Radiografi wrist, termasuk carpal tunnel view

Electrodiagnostik studies
Nerve conduction velocity (NCV) dan electromyelography(EMG) membantu
melokalisir nerve compression pada pergelangan tangan dan menilai residual neural dan
integritas motor. NCV dan EMG diindikasikan pada pasien gagal konservatif dan
kandidat untuk terapi bedah.

Laboratorium
Laju endap darah, gula darah, nilai tiroid, dan rheumatoid factor

PENATALAKSANAAN

1.Konservatif
Kompresi pergelangan tangan pada posisi fleksi ketika tidur yang menimbulkan
nyeri, initial terapi dengan memakai splint yang mempertahankan pergelangan tangan
dalam posisi netral ketika tidur. Modifikasi aktivitas yang menyebabkan nyeri juga
membantu dalam mengurangi nyeri. Pemberian NSAID dan injeksi steroid. Injeksi
steroid mengalami transient relief 80% setelah injeksi, 22% gejala hilang setelah 12
bulan dan 40% bebas gejala < 1 tahun.
Injeksi steroid pada carpal tunnel sering mengurangi keluhan. Dua puluh lima
gauge 1,5 inch jarum disuntikakan pada palmar crease ulnar pada palmaris longus. Jika
palmaris longus tidak ada, garis sepanjang radial border dari ring finger ditarik ke wrist
crease. Sebelum menyuntikkan jarum, pasien diminta untuk merasakan sensasi
tersentrum listrik pada jari-jari. Jika sensasi terjadi, jarum mungkin berada pada nervus
medianus dan injeksi sebaiknya tidak dilanjutkan. Jarum dipindahkan kearah ulnar.
Ketika menyuntikkan jarum akan terasa bunyi pop ketika masuk ke carpal tunnel

2.Surgical
Pasien yang tidak respon terhadap terapi konservatif, indikasi untuk terapi bedah.
Teknik bedah baik open maupun endoscopic.
Open insicion dibuat pada atas palm transper carpal ligament, menempatkan ulna
sebagai axis palmaris longus, sepanjang longitudinal axis radial border ring finger. Insisi
ini menghindari injuri pada cabang palmar cutaneus nervus medianus. Setelah insisi
palmar longitudinal, transver carpal ligament diidentifikasi dan dipisah longitudinal.
Endoscopic, pemisahan tranver carpal ligament menghindari nyeri pada insisi,
endoscopic dapat dilakukan dengan single wrist portal proximal menuju palm atau
dengan kombinasi proximal portal dan short midpalmar portal sepanjang axis open
insisi. Walaupun terapi ini menjanjikan hasil yang baik tetapi risiko untuk terjadi trauma
iatrogenic cukup tinggi. Tingginya komplikasi berhubungan dengan keahlian operator
dibandingkan teknik operasi. Komplikasi terbanyak adalah incomplete division transver
carpal ligament

Gambar 5.Endoskopi CTS


(dikutip dari : Robert MS.Entrapment and Compression
Neuropathies.Dalam:Green,Hotchkiss,Pederson.Greens Operative Hand Surgery.Edisi
ke-4.Philadelphia:Churchill Livingstone.1999;1404-1441.)

KOMPLIKASI

Perdarahan, infeksi, nyeri pada scar, injuri nervus, palmar arch vessel, atau
tendon, gagal untuk melepaskan ligaFment dan rekuren. Pasien disarankan
menggerakkan jari-jari setelah operasi. Wrist motion dimulai dalam minggu pertama.
Nyeri pada insisi sering mencegah pasien untuk melakukan gerakan wrist secara penuh
dalam 4-8 minggu pertama. Jika pasien sulit mengembalikan fungsi pergerakan
pergelangan tangannya, disarankan untuk terapi program terdiri dari desensitisasi, ROM,
dan strengthening.

Latihan-latihan :

1. Definisi carpal tunnel syndrome

2. Sebutkan klasifikasi cedera nervus menurut Herbert Seddon

3. Isi carpal tunnel

4. Test provocative apa yang bisa dilakukan

5. Terapi carpal tunnel syndrome


TARSAL TUNNEL SYNDROME

Alokasi Waktu : 1 x 50 menit


Tujuan Instruksional Umum (TIU) :
Mampu melakukan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan sesuai standar
kompetensi

Tujuan Instruksional Khusus (TIK) :


Mampu melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan compressive neuropathy
Mampu melakukan pemeriksaan penunjang pada pasien dengan compressive neuropathy

Isi materi :

DEFINISI

Definisi
Suatu penekanan pada saraf ,yaitu nervus tiabialis .

ANATOMI

Posterior tarsal tunnel:


1. Flexor retinaculum berjalan dari medial malleolus ke posteromedial aspek
daricalcaneus,memilikilebar2.5 to 3cm dengan batas yang tidak jelas. Di bagian
proksimal ,flexor retinaculum menyatu dengan fascia , sedangkan di bagian distal
menyatu dengan fascia dari bagian medial pedis.
2. Calcaneus (medial)
3. Talus (medial)
4. Abductor hallucis (inferior)
ETIOLOGI

Faktor yang dapat menyebabkan penekanan :


1. Faktor intrinsik yaitu : kista ganglion, tendonopathy, tenosynovitis ,tumor/ lipoma, peri-
neural fibrosis , osteophytes.
2. Faktor ekstrinsik : sepatu, trauma,jaringan parut pasca operasi, valgus hindfoot , tarsal
coalition,, sistemik inflamasi disease.

ANAMNESIS

Memiliki riwayat trauma atau operasi disekitar pergelangan kaki


Nyeri , berupa nyeri yang muncul ketika berdiri dan berjalan. Nyeri tajam seperti
terbakar menjalar sepanjang bagian medial dan plantar dari pedis.
Parestesia pada plantar pedis

PEMERIKSAAN FISIK

PositiveTinels sign
Positive tunnel compression test.
Pes planus
Nyeri jika dilakukan dorsifleksi dan eversi dari pergelangan kaki

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi:
Posisi berdiri untuk mendapatkan struktur tulang pedis
MRI
Sangat membantu untuk menemukan adanya otot asesorius atau tumor
EMG
KLASIFIKASI

Posterior tarsal tunnel berisi: nervus tibialis, arteri tibialis posterior,Flexor hallucis
longus tendon, Flexor digitorum longus tendon, tibialis posterior tendon

Anterior tarsal tunnel :


1. Inferior extensor retinaculum
2. Fascia di sekitar talus dan navicular

Anterior tarsal tunnel berisi : deep peroneal nerve, Extensor hallucis Longus tendon,
Extentensor digitorum longus tendon , arteri dorsalis pedis

PENATALAKSANAAN

Nonoperatif
1. Modifikasi gaya hidup
2. Medikasi : obat anti inflamasi
3. Ortosis, menggunakan sepatu untuk mengembalikan alignment selama 6-12 minggu
Operatif
Release tarsal tunnel
Indikasi :
Setelah 3-6 bulan atau tidak ada perubahan setelah dilakukan terapi konservatif
Hasil emg positif

PROGNOSIS

Hasil terbaik pada pasien dengan kasus penekanan akibat struktur anatomi dan tumor
KOMPLIKASI

Rekurensi dapat diakibatkan oleh inadekuat release

Latihan-latihan :

6. Isi posterior tarsal tunnel

7. Isi anterior tarsal tunnel

8. Faktor-faktor apa yang bisa menyebabkan penekanan

9. Pemeriksaan fisik yang bisa dilakukan

10. Penatalaksanaan tarsal tunnel syndrome