Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA CAPITIS

A. DEFINISI DAN ETIOLOGI


Cedera pada otak bisa berasal dari trauma langsung atau tidak langsung pada
kepala. Trauma tidak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang
merobek terkena pada kepala akibat menarik leher. Trauma langsung bila kepala langsung
terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi-deselerasi dan pembentukan rongga..
trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kekuatan itu bisa terjadi
seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan atau tekanan.

B. MEKANISME CEDERA
Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat-ringannya konsekuensi patofisiologi dari trauma kepala. Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti
trauma akibat benda tumpul, atau karena terkena lemparan benda tumpul. Cedar
perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relative tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara
bersaman bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang
terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi
dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan
robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan mungkin karena memar pada
permukan otak, laserasi substansia alba, cedara robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,
cedaea sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau
tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hyperemia (peningkatan volume
darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan intracranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

1
C. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
1. Klasifikasi Patologi Cedera Kepala
a. Cedera kepala primer
Cedera kepal primer mencakup : fraktur tulang, cedera fokal, dan cedera otak
difusa, yang masing-masing mempunyai mekanisme etiologis dan patofisiologi
yang unik.
1) Fraktur tulang kepala dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak,
naumun biasanya jejas ini bukan merupakan penyebab utama timbulnya
kecacatan neurologis.
2) Cedera fokal merupakan akibat kerusakan setempat yang biasanya dijumpai
pada kira-kira separuh dari kasus cedera kepala berat. Kelainan ini mencakup
kontusi kortikal, hematom subdural, epidural, dan intraserebral yang secara
makroskopis tampak dengan mata telanjang sebagai suatu kerusakan yang
berbatas tegas.
3) Cedar otak difusa pada dasarnya berbeda dengan cedera fokal, di mana
keadaan ini berkaitan dengan disfungsi otak yang luas, serta biasanya tidak
tampak secara makroskopis. Mengingat bahwa kerusakan yang terjadi
kebanyakan melibatkan akson-akson, maka cedar ini juga dikenal dengan
cedera aksional difusa.
b. Kerusakan otak sekunder
Cedera kepala berat seringkali menampilkan abnormalitas/gangguan
sistemik akibat hipoksia dan hipotensi, di mana keadaan-keadaan ini merupakan
penyebab tersering dari kerusakan otak sekunder . hipoksia dan hipotensi semata
akan menyebabkan perubahan-perubahan minimal, yang kemusian bersamaan
dengan efek cedera mekanis memperberat gangguan-gangguan metabolisme
serebral.
Hipoksia dapat merupaka akibat dari kejadian aspirasi, obstyruksi jalan
nafas, atau cedera toraks yang terjadi bersamaan dengan trauma kepala, namun
sering juga terjadi hipoksia pascacedera kepala dengan ventilasi normal dan tanpa
adanya keadaan-keadaan tersebut di atas.
Hipotensi pada penderita cedera kepala biasanya hanya sementara yaitu
sesaat setelah konkusi atau merupaka tahap akhir dari kegagalan meduler yang
berkaitan dengan herniasi serebral.

2
c. Edema serebral
Tipe yang terpenting pada kejadian cedera kepal madalah edema
vasogenik dan edema iskemik. Edema vasogenik disebabkan oleh adanya
peningkatan oermeabilitas kapiler akibat sawar darah otak sehingga terjadi
penimbunan cairan plasma ekstraseluler terutama di massa putih serebral. Edema
iskemik merupakan penimbunan cairan intraseluler sehingga sel tersebut tidak
dapat mempertahankan keseimbangan cairannya.
Edema serebral yang mencapai maksimal pada hari ke tiga pascacedera,
dapat menimbulkan suatu efek massa yang bermakna. Di samping itu edema ini
sendiri dapat juga terjadi, tanpa adanya tampilan suatu kontusi atau perdarahan
intraserebral. Keadaan ini dapat terjadi akibat gangguan sekunder dari hipotensi
sistemik dan hipoksia, cedera arterial atau hipertensi intracranial. Gangguan
aliran darah serebral traumayika yang mengakibatkan anoksia jaringan juga
tampil sebagai daerah swelling hipodens difus.
d. Pergeseran otak(Brain Shift)-herniasi batang otak
Adanya suatu massa yang berkembang membesar (hematom, abses atau
pembengkakan otak) di semua lokasi dalam kavitas intracranial
(epidural/subdural/intraserebral,supra-/infratentorial)biasanya akan menyebabkan
pergeseran dan distorsi otak, yang bersamaan dengan peningkatan intracranial
akan mengarah terjadi herniasi otak, keluar dari kompartemen intracranial di
mana massa tersebut berada.
2. Klasifikasi Klinis Cedera Kepala
Cedera kepala pada praktek klinis sehari-hari dikelompokkan atas empat gradasi
sehubungan dengan kepentingan seleksi perawatan penderita, pemantauan diagnostic-
klinik penanganan dan prognosisnya, yaitu :
Tingkat I : bila dijumpai adanya riwayat kehilangan kesadaran/pingsan yang
sesaat setelah mengakami trauma, dan kemudian sadar kembali. Pada waktu
diperiksa dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik, dan tidak ada deficit
neurologist.
Tingkat II : kesadaran menurun namun masih dapat mengikuti perintah-perintah
yang sederhana, dan dijumpai adanya deficit neurologist fokal.
Tingkat III : kesadaran yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah
(walaupun sederhana)sana sekali. Penderita masih bisa bersuara , namun susunan
kata-kata dan orientasinya kacau, gaduh gelisah. Respon motorik bervariasi dari
3
keadaan yang masih mampu melokalisir rasa sakit sampai tidak ada respon sama
sekali. Postur tubuh dapat menampilkan posisi dekortikasi-deserebrasi.
Tingkat IV : tidak ada fungsi neurologist sama sekali.
Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan Nilai
Glasgow Coma Scale(GCS).
Penentuan
Deskripsi Frekuensi
keparahan
Minor GCS 13 15 55 %
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi
kurang dari 30 menit.
Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio
serebral, hematoma

Sedang GCS 9 12 24 %
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30
menit tetapi kurang dari 24 jam.
Dapat mengalami fraktur tengkorak

Berat GCS 3 8 21 %
Kehilanmgan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih
dari 24 jam
Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau
hematoma intracranial.

D. MANIFESTASI KLINIS
Trauma otak mempengaruhi setiap system tubuh. Manifestasi klinis cedera otak
meliputi gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit
neurologik, dan perubahan tanda vital. Mungkin ada gangguan penglihatan dan
pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan,
kejang, dan banyak efek lainnya. Karena cedera SSP sendiri tidak meyebabkan syok,
adanya syok hipovolemik menunjukkan kemungkinan cedera multisistem.

E. EVALUASI DIAGNOSTIK
-
4
F. PENANGANAN CEDERA KEPALA
Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat/emergensi didasarkan
atas patokan pemantauan dan penanganan terhadap 6 B, yakni :
1. Breathing
Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. Adanya
obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan : suction,
intubasi, trakheostomi. Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu,
merupakan tindakan yang berperan penting sehubungan dengan edem serebri.
2. Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (Hb,
leukosit). Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang menurun mencirikan
adanya suatu peninggian tekanan intracranial; sebaliknya tekanan darah yang menurun
dan makin cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok mhipovolemik akibat
perdarahan (yang kebanyakan bukan dari kepala/otak)dan memerlukan tindakan
transfusi.
3. Brain
Langkah awal penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata,
motorik, dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi
perbaikan/perburukan cedera kepal tersebut, dan bila pada pemantauan menunjukkan
adanya perburukan kiranya perlu pemeriksaan lebnih mendalam mengenai keadaan
pupil(ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata.
4. Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan(pemasangan kateter) mengingat bahwa
kandung kemih yang epnuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan sehingga
tekanan intracranial cenderung lebih meningkat.
5. Bowel
Seperti halnya di atas, bahwa usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan
TIK.
6. Bone
Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KAPITIS


DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN
5
Data tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh
cedera tambahan pada organ-organ vital.
Gejala : Merasa lemah, lelah, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran,letargi,hemiparese quadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap.
Masalah dalam keseimbangan cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastik.
Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi).
Tanda : Perubahan frekwensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
Eliminasi
Gejala : Inkontinentia kandungan kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.
Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah (mungkin proyektil). Gangguan menelan (batuk, air liur keluar disfagia)
Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope,
tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas. Perubahan dalam
penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,
fotofobia. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma. Perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman
dan pendengaran. Wajah tidak simetri. Genggaman lemah, tidak seimbang. Refleks tendon
dalam tidak ada atau lemah. Apraksia, hemiparise, quedreplegia. Postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan. Kehilangan sensasi
sebagian tubuh.

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.

6
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa beristirahat, merintih.
Pernapasan
Tanda : Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi,
stridor, tersedak. Ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi. Gangguan penglihatan. Kulit laserasi, abrasi, perubahan warna,
seperti raccoon eye tanda Batle di sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma)..
Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS). Gangguan kognitif. Gangguan
rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria,
anomia.
Pemenuhan Pembelajaran
Gejala : penggunaan alkohol/obnat lain. Pertimbangan Rencana Pemulangan :
Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan,
belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang dan
penempatan fasilitas lainnya di rumah.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Skan CT (tanpa/dengan kontras: mengidentifikasi adanya SOL, hemoragic,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Catatan pemeriksaan berulang
mungkin diperlukan karena iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24 72 jam
pascatrauma.
MRI : sama dengan skan CT dengan/tanpa menggunakan kontras.
Angiografi serebral : menunjukan kelaianan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan
otak akibat edema, perdarahan, trauma.
EEG : Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis,
Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari
garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.
BAER (Brain Auditori Evoked Respons). : menentuk fungsi korteks dan batang otak.

7
PET (Positron Emission Tomografi) : menunjukan perubahan aktivitas metabolisme dalam
otak.
Pungsi Lumbal, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachniod .
GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahuai adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang
dapat meningkatkan TIK..
Kimia/Eolektrolit Darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK/perubahan mental.
Pemeriksaan Toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab dalam
penurunan kesadaran.
Kadar Antikonvulsan Darah : Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang
cukup efektif untuk mengatasi kejang.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral.
2. Mencegah atau meminimalkan komplikasi.
3. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum terjadi trauma.
4. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga.
5. Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit, rencana tindakan dan
sumber daya yang ada .

TUJUAN PEMULANGAN
1. Fungsi serebral meningkat ; defisit neurology dapat diperbaiki atau distabilkan (tidak
berkembang lagi)
2. Komplikasi tidak terjadi.
3. AKS (Aktivitas Kegiatan sehari-hari) dapat terpenuhi sendiri atau dengan bantuan
orang lain.
4. Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlibat dalam proses
pemulihan.
5. Proses/prognosis penyakit dan penanganan (tindakannya) dapat dipahami dan mampu
mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang tersedia.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI


8
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
oleh SOL (hemoragi dan hematom), edema serebral, penurunan TD/hipoksia
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak NOC :


efektif b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Hb, Hipervolemia, Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan dan
Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan reaksi
transport O2, gangguan aliran selamaketidakefektifan Monitor adanya diplopia,
arteri dan vena perfusi jaringan cerebral teratasi pandangan kabur, nyeri kepala
dengan kriteria hasil: Monitor level kebingungan
DO Tekanan systole dan diastole dan orientasi
- Gangguan status mental dalam rentang yang Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan perilaku diharapkan Monitor tekanan intrkranial
- Perubahan respon motorik Tidak ada ortostatikhipertensi dan respon nerologis
- Perubahan reaksi pupil Komunikasi jelas Catat perubahan pasien dalam
- Kesulitan menelan Menunjukkan konsentrasi dan merespon stimulus
- Kelemahan atau paralisis orientasi Monitor status cairan
ekstrermitas Pupil seimbang dan reaktif Pertahankan parameter
- Abnormalitas bicara Bebas dari aktivitas kejang hemodinamik
Tidak mengalami nyeri kepala Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis

2. Risiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler,


obstruksi trakeobronchial.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:


berhubungan dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway memaksimalkan ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan patency Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika
muskulo-skeletal perlu
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan Keluarkan sekret dengan batuk
- Hipoventilasi sindrom keperawatan selama ..pasien atau suction
- Nyeri menunjukkan keefektifan pola nafas, Auskultasi suara nafas, catat
- Kecemasan dibuktikan dengan kriteria hasil: adanya suara tambahan
- Disfungsi Neuromuskuler Mendemonstrasikan batuk efektif Berikan bronkodilator :
- Obesitas dan suara nafas yang bersih, tidak -..
- Injuri tulang belakang ada sianosis dan dyspneu .
(mampu mengeluarkan sputum,
Berikan pelembab udara Kassa
DS: mampu bernafas dg mudah,
basah NaCl Lembab
- Dyspnea tidakada pursed lips)
Atur intake untuk cairan
- Nafas pendek Menunjukkan jalan nafas yang
mengoptimalkan keseimbangan.
DO: paten (klien tidak merasa
- Penurunan tekanan tercekik, irama nafas, frekuensi Monitor respirasi dan status O2
inspirasi/ekspirasi pernafasan dalam rentang normal, Bersihkan mulut, hidung dan
- Penurunan pertukaran udara tidak ada suara nafas abnormal) secret trakea
per menit Tanda Tanda vital dalam rentang Pertahankan jalan nafas yang
- Menggunakan otot pernafasan normal (tekanan darah, nadi, paten
tambahan pernafasan) Observasi adanya tanda tanda
- Orthopnea hipoventilasi
- Pernafasan pursed-lip Monitor adanya kecemasan
- Tahap ekspirasi berlangsung pasien terhadap oksigenasi
sangat lama Monitor vital sign
- Penurunan kapasitas vital Informasikan pada pasien dan
- Respirasi: < 11 24 x /mnt keluarga tentang tehnik relaksasi

9
untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas

3. Perubahan Persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi


dan/atau integrasi (trauma atau defisit neureologis
Diagnosa keperawatan / Rencana Keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Perubahan Persepsi sensori NOC : NIC :
berhubungan dengan perubahan Melakukan kembali/mempertahankan Evaluasi/pantau secara teratur
resepsi sensori, transmisi tingkat kesadaran biasanya dan perubahan orientasi,
dan/atau integrasi (trauma atau fungsi persepsi. kemampuan berbicara, alam
defisit neureologis, ditandai Kriteria Hasil : mengakui perubahan perasaan/afektif, sensorik dan
dengaan : dalam kemampuan dan adanya proses piker
Disorientasi waktu, tempat dan keterlambatan residu. Kaji kesadaran sensorik seperti
orang; perubahan dalam Mendemonstrasikan perubahan respon sentuhan, panas/dingin,
respons terhadap rangsang; perilaku/gaya hidup untuk benda tajam/tumpul dan
inkoordinasi motorik; mengkompensasi/defisit kesadaran terhadap gerakan dan
perubahan dalam postur; letak tubuh. Perhatikan adanya
ketidakmampuan untuk masalah penglihatan atau
memberitahu posisi bagian sensasi yang lain.
tubuh (propiosepsi); perubahan Hilangkan suara bising/stimuli
pola komunikasi, distorsi yang berlebihan sesuai
audiotorius dan visual; kebutuhan
konsentrasi buruk, perubahan Buat jadual istirahat yang
proses berpikir/berpikir ngacau. adekuat/periode tidur tanpa
adanya gangguan.
Gunakan penerangan siang atau
malam hari.
Kolaborasi :
Rujuk pada ahli fisioterapi,
terapi okupasi, terpi wicara, dan
terapi kognitif.

10
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif
ditandai dengan : ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik,
termasuk mobilitas ditempat tidur, pemindahan, ambulasi. Kerusakan koordinasi,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan kontrol otot.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC :


Joint Movement
Exercise therapy
: Active : ambulation
Berhubungan dengan : Mobility Level Monitoring vital sign
- Gangguan metabolisme sel Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
- Keterlembatan perkembangan Transfer performance lihat respon pasien saat
- Pengobatan Setelah dilakukan tindakan latihan
- Kurang support lingkungan keperawatan selama.gangguan Konsultasikan dengan terapi
- Keterbatasan ketahan mobilitas fisik teratasi dengan fisik tentang rencana
kardiovaskuler kriteria hasil: ambulasi sesuai dengan
- Kehilangan integritas struktur Klien meningkat dalam kebutuhan
tulang aktivitas fisik Bantu klien untuk
- Terapi pembatasan gerak Mengerti tujuan dari menggunakan tongkat saat
- Kurang pengetahuan tentang peningkatan mobilitas berjalan dan cegah terhadap
kegunaan pergerakan fisik Memverbalisasikan perasaan cedera
- Indeks massa tubuh diatas 75 dalam meningkatkan kekuatan Ajarkan pasien atau tenaga
tahun percentil sesuai dengan dan kemampuan berpindah kesehatan lain tentang
usia Memperagakan penggunaan teknik ambulasi
- Kerusakan persepsi sensori alat Bantu untuk mobilisasi Kaji kemampuan pasien
- Tidak nyaman, nyeri (walker) dalam mobilisasi
- Kerusakan muskuloskeletal dan Latih pasien dalam
neuromuskuler pemenuhan kebutuhan
- Intoleransi aktivitas/penurunan ADLs secara mandiri sesuai
kekuatan dan stamina kemampuan
- Depresi mood atau cemas Dampingi dan Bantu pasien
- Kerusakan kognitif saat mobilisasi dan bantu
- Penurunan kekuatan otot, penuhi kebutuhan ADLs ps.
kontrol dan atau masa Berikan alat Bantu jika
- Keengganan untuk memulai klien memerlukan.
gerak Ajarkan pasien bagaimana
- Gaya hidup yang menetap, tidak merubah posisi dan berikan
digunakan, deconditioning bantuan jika diperlukan
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

11
5. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,
prosedur invasif, penurunan kerja sillia, statis cairan tubuh, kekurangan nutrisi, respon
inflamasi (penggunaan steroid), perubahan sistem integritas tertutup (kebocoran CSS).
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :


Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection
- Prosedur Infasif control
Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesudah tindakan keperawatan
- Malnutrisi keperawatan selama pasien Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan lingkungan tidak mengalami infeksi dengan sebagai alat pelindung
patogen kriteria hasil:
Ganti letak IV perifer dan
- Imonusupresi Klien bebas dari tanda dan
dressing sesuai dengan petunjuk
- Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi
umum
sekunder (penurunan Hb, Menunjukkan kemampuan
Leukopenia, penekanan respon untuk mencegah timbulnya Gunakan kateter intermiten
inflamasi) infeksi untuk menurunkan infeksi
- Penyakit kronik Jumlah leukosit dalam batas kandung kencing
- Imunosupresi normal Tingkatkan intake nutrisi
- Malnutrisi Menunjukkan perilaku Berikan terapi
- Pertahan primer tidak adekuat hidup sehat antibiotik:.................................
(kerusakan kulit, trauma jaringan, Status imun,
Monitor tanda dan gejala infeksi
gangguan peristaltik) gastrointestinal,
sistemik dan lokal
genitourinaria dalam batas
Pertahankan teknik isolasi k/p
normal
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

12
6. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot
yang diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status hipermetabolik.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC :


kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan : of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and menentukan jumlah kalori dan
memasukkan atau mencerna nutrisi Fluid Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien
oleh karena faktor biologis, c. Weight Control Yakinkan diet yang dimakan
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan mengandung tinggi serat untuk
DS: keperawatan selama.nutrisi mencegah konstipasi
- Nyeri abdomen kurang teratasi dengan indikator: Ajarkan pasien bagaimana
- Muntah Albumin serum membuat catatan makanan harian.
- Kejang perut Pre albumin serum Monitor adanya penurunan BB dan
- Rasa penuh tiba-tiba setelah Hematokrit gula darah
makan Hemoglobin Monitor lingkungan selama makan
DO: Total iron binding capacity Jadwalkan pengobatan dan
- Diare Jumlah limfosit tindakan tidak selama jam makan
- Rontok rambut yang berlebih Monitor turgor kulit
- Kurang nafsu makan Monitor kekeringan, rambut
- Bising usus berlebih kusam, total protein, Hb dan kadar
- Konjungtiva pucat Ht
- Denyut nadi lemah Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval

13
7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang pemajanan, tidak mengenal sumber-sumber informasi, kurang
mengingat/keterbatasan kognitif ditandai dengan meminta informasi, pernyataan salah
konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC:


Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien
kognitif, interpretasi terhadap Kowledge : health Behavior dan keluarga
informasi yang salah, kurangnya Setelah dilakukan tindakan Jelaskan patofisiologi dari
keinginan untuk mencari informasi, keperawatan selama . pasien penyakit dan bagaimana hal ini
tidak mengetahui sumber-sumber menunjukkan pengetahuan berhubungan dengan anatomi
informasi. tentang proses penyakit dengan dan fisiologi, dengan cara yang
kriteria hasil: tepat.
Pasien dan keluarga Gambarkan tanda dan gejala
DS: Menyatakan secara verbal menyatakan pemahaman yang biasa muncul pada
adanya masalah tentang penyakit, kondisi, penyakit, dengan cara yang
DO: ketidakakuratan mengikuti prognosis dan program tepat
instruksi, perilaku tidak sesuai pengobatan Gambarkan proses penyakit,
Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur Identifikasi kemungkinan
yang dijelaskan secara benar penyebab, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa Sediakan informasi pada pasien
yang dijelaskan perawat/tim tentang kondisi, dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat

14
DAFTAR PUSTAKA

Satyanegara; Editor, L. Djoko Lestiono, ILMU BEDAH SARAF, Edisi III, Gramedia
Pustaka Utama, Jakarta.
Nanda Nic Noc. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Madis.
Edisi revisi. Jilid 1. MediAction Publishing
Brunner & Suddarth (2001), Buku Ajar KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH, Edisi
8 Volume 3, Penerbit Buku Kedokteran (EGC), Jakarta.
Price A. Sylvia & Wilson M. Lorraine (1995), PATOFISIOLOGI Konsep Klinis
Proses Penyakit Edisi 4 Buku II Penerbit Buku Kedokteran (EGC), Jakarta.
GALLO & HUDAK, KEPERAWATAN KRITIS Pendekatan Holistik, Volume II
Penerbit Buku Kedokteran (EGC), Jakarta.
LONG C. BARBARA (1996), PERAWATAN MEDIKAL BEDAH (Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan) Yayasan IAPK Pajajaran Bandung,
Bandung.

15