BAB I

DEFINISI

Suatu kegiatan dalam mengkoordinasikan pelayanan kesehatan kepada

pasien yang memerlukan tindakan anestesi, sedasi dan bedah yang dilakukan
dengan asesmen secara komprehensif, perencanaan, monitoring dan kriteria
transfer untuk pelayanan lanjutan, rehabilitasi dan akhirnya transfer maupun
pemulangan pasien.

BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup terdiri dari kamar bedah, Pelayanan Emergency,

Pelayanan Intensif, klinik Rawat Jalan dan Pelayanan lain dimanapun.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Organisasi dan Manajemen

1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut
memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang
dan peraturan serta standar profesional.
a. Rumah sakit membuat kebijakan tentang pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang memenuhi standar di
Rumah Sakit, Nasional, Undang-Undang dan peraturan yang
berlaku.
b. Rumah sakit membuat kebijakan tentang pemberian pelayanan
anestesi yang adekuat, regular dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam),dan ketersediaan alat dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
c. Rumah sakit membuat kebijakan tentang pemberian pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam), serta ketersediaan
alat dan obat untuk keadaan darurat di luar jam kerja.
d. Rumah Sakit membuat peraturan untuk menentukan kriteria dalam
penerimaan sumber dari luar Rumah Sakit,serta adanya sistim
penyeleksian berdasarkan persetujuan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dalam memenuhi
undang-undang serta peraturan yang berlaku.
2. Seorang individu yang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung
jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi
a. Rumah Sakit membuat standar pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di
rumah sakit.
 b. Rumah Sakit membuat peraturan tentang pemberian pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang berkualifikasi memadai.
c. Rumah Sakit membuat document tentang tanggung jawab yang
meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan
kebijakan serta prosedur ditetapkan dan dilaksanakan
d. Rumah Sakit membuat dokumen tanggung jawab tentang
memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
e. Rumah Sakit membuat prosedur tanggung jawab tentang
merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan.
f. Rumah Sakit membuat dokumen tentang tanggung jawab termasuk
pemantauan dan penelaahan seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan.

B. Pelayanan Sedasi
1. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi
moderat dan dalam.
a. Rumah sakit membuat Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen
perencanaan,dokumentasi,persyaratan persetujuan
khusus,frekuensi dan monitoring,kualifikasi khusus staf dan
ketersediaandan penggunaan peralatan spesialistik mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam.
b. Rumah sakit membuat kebijakan untuk rekruitmen / menyediakan
petugas yang berkualifikasi memadai yang diidentifikasi dan
berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
c. Rumah sakit membuat dokumenasesmen prasedasi, sesuai
kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan
sedasi bagi pasien.
 d. Rumah Sakit membuat kebijakan untuk menyeleksi petugas
memiliki kualifikasi yang memadai, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
untuk elemen ( tehnik modus sedasi, monitoring, respon terhadap
komplikasi,penggunaan zat zat reversial, menguasai bantuan hidup
dasar ).
e. Rumah Sakit membuat kebijakan kriteria petugas berkualifikasi
memadai memonitor pasien selama sedasi dan periode recovery dari
sedasi dan mencatat semua pemantauan.
f. Rumah sakit membuat kebijakan tentang kriteria untuk pemulihan
dan discharge dari sedasi.
g. Rumah Sakit membuat kebijakan sedasi moderat dan dalam, yang
sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit.

C. Pelayanan Anestesi
1. Petugas berkualifikasi memadai menyelenggarakan asesmen pra
anestesi dan asesmen prainduksi.
a. Petugas anestesi/dokter anestesi Rumah sakit membuat kebijakan
tentang asesmen pra anestesi pada setiap pasien.
b. Petugas anestesi / dokter anestesi membuat kebijakan tentang
asesmen pra induksi untuk re-evaluasi pasien segera sebelum
induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi.
c. Rumah sakit membuat kebijakan tentang pengambilan asesmenyang
dikerjakan oleh petugas yang berkualifikasi memadai untuk
melakukannya.
d. Rumah sakit membuat dokumen tentang asesmen dalam rekam
medis.
2. Rumah Sakit membuat kebijakan dan dokumen tentang pelayanan
anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di
rekam medis pasien.
a. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan:
 Rumah Sakit membuat dokumen tentang catatan anestesi, inform
consent anestesi (SIA), serta asesmen pasien dan identifikasi
anestesi,metode pemberian anestesi dan pre medikasi serta cairan
yang meliputi:
b. Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan
keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien
1) Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan
tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi.
2) Antestesiolog atau petugas lain yang berkualifikasi memadai
memberikan edukasi.
3) Rencana tersebut didokumentasikan.
3. Rumah sakit membuat kebijakan dan dokumen yang meliputi:
Dokumen anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam
medis:
a. Pemberian anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis.
b. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
anestesi pasien.
c. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten
anestesi di identifikasi di rekam medis pasien.
4. Rumah Sakit membuat dokumen tentang monitoring status pasien
yang didokumentasikan, meliputi;
Dokumen monitoring selama pemberian anestesi, status fisiologis
setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam
medis.
a. Rumah Sakit membuat kebijakan dan SPO yang mengatur frekuensi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi
yang sama.
b. Rumah Sakit membuat kebijakan dan SPO tentang status fisiologis
pasien yang dimonitor secara terus menerus selama pemberian
anestesi.
 c. Rumah Sakit membuat dokumen hasil monitoring selama pemberian
anestesi dan dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien.

5. Rumah Sakit membuat kebijakan tentang criteria setiap status pasien

post anestesi pasien dimonitor dan membuat dokumen serta criteria
pemindahan pasien dari ruang pemulihan oleh petugas berkualifikasi
memadai atau dengan menggunakan kriteria baku.
a. Pasien dimonitor secara tepat sesuai kondisi mereka selama periode
pemulihan pasca anestesi.
b. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis,
dicatat atau secara elektronik.
c. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif :
1) pasien dipindahkan oleh seorang anestesiologyang kompeten dan
bertanggung jawab.
2) pasien dipindahkan oleh perawat atau petugas yang setaraf dan
kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi.
3) pasien ditempatkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai
tempat yang mampu memberi pelayanan pasca anestesi.
d. Waktu tiba dan pemindahan di ruang pulih dicatat dalam rekam
medis pasien.

D. Pelayanan bedah
1. Rumah Sakit membuat kebijakan tentang pelayanan bedah setiap
pasien direncanakan dan pembuatan dokumen yang dicatat
berdasarkan hasil asesmen.
a. Rumah Sakit membuat dokumen sebelum pelaksanaan tindakan
(SIO), dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung
tindakan invasif yang direncanakan, meliputi :
 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan
keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi
pasien.
1) Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko,
manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan.
2) Rumah Sakit membuat kebijakan tentang edukasi mencakup
kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif
terhadap darah dan produk darah yang digunakan (surat izin
pemberian transfusi).
3) Rumah sakit membuat kebijakan tentang peraturan yang berhak
memberikan edukasi (dokter bedah atau petugas lain yang
berkualifikasi memadai memberikan edukasi dimaksud dan
tujuan).
b. Rumah sakit membuat kebijakan tentang dokumentasi setiap pasien
untuk tindakan bedah dibuat rencana berdasarkan informasi
asesmen. Rumah Sakit membuat dokumen laporan operasi atau
ringkasannya dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan
berkesinambungan,meliputi :
1) Dokumen laporan operasi atau ringkasan catatan operasi
termasuk diagnosa pasca operasi,nama dokter bedah, asisten,
nama prosedur, spesimen bedah, catatan spesifik komplikasi atau
tidak adanya komplikasi, tanggal, waktu dan tanda tangan dokter
yang bertanggung jawab.
2) Laporan operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam
medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pasca
anestesi.
2. Rumah Sakit membuat dokumen tindakan, diagnosis pra dan post
operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien oleh dokter yang bertanggungjawab membuat dokumen yang
meliputi status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus
 sebelum, selama dan segera setelah pembedahan (post operasi) dan
dituliskan dalam status pasien,dukumentasi meliputi :
a. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama
pembedahan.
b. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien.
3. Rumah Sakit membuat kiebijakan tentang pelayanan pasien setelah
pembedahan direncanakan dan membuat dokumen:
a. Dokumentasi setiap pelayanan pasca bedah pada pasien
direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan
pelayanan lain sesuai kebutuhan pasien.
b. Dokumentasi rencana pasca bedah di dalam rekam medis oleh ahli
bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP
yang bersangkutan dengan tandatangan (co-signature) pada rencana
yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
c. Dokumentasi rencana asuhan keperawatan pasca bedah
didokumentasikan pada rekam medis pasien
d. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah
oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien
e. Dokumentasi rencana pelayanan dalam rekam medis pasien dalam
24 jam tindakan bedah.
f. Dokumen rencana pelayanan yang dilaksanakan.

BAB IV

DOKUMENTASI

A. ORGANISASI DAN MANAJEMEN

1. SK Direktur yang mengatur tentang kebijakan pelayanan anestesi.
2. Kebijakan tentang pemberlakuan panduan, pedoman dan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah.
3. Panduan pelayanan Anestesi dan Bedah.
4. Panduan minimal 10 kasus terbanyak bedah
Disesuaikan dengan rs masing2......
Ex/Panduan MOW.
Panduan pelayanan histerektomi.
Panduan pelayanan sectio saesaria.
5. Pedoman pengorganisasian instalasi anestesi dan bedah.
6. Dokumen struktur organisasi ruangan
7. SPO pemesanan obat-obat anestesi.
8. SPO penyediaan alat-alat dan obat anestesi termasuk BMHP.
9. SPO etika kerja di kamar oprasi.
10. SPO penerimaan jadwal oprasi elektif.
11. SPO penerimaan jadwal oprasi cito.
12. SPO penatalaksanaan penundaan oprasi yang telah dijadwalkan.
13. SPO penyampaian informed consent tindakan anestesi.
14. SPO pemberian informed consent tindakan pembedahan (SIO).
15. SPO penentuan kamar oprasi dan asisten oprasi.
16. SPO serah terima pasien sebelum pembedahan (pra-oprasi).
17. Lembar catatan persediaan obat anestesi.
18. SK Direktur tentang penerimaan / penyeleksian sumber daya yang
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
19. Dokumen catatan evaluasi kinerja.
20. Panduan standar pemberian pelayanananestesi moderat dan dalam.
21. Kebijakan direktur tentang pemberian pelayanan anestesi.
22. Lembar dokumen catatan tindakan yang diberikan oleh anestesi.
23. Program pengendalian mutu pelayanan anestesi.
24. Kebijakan direktur tentang rekomendasi tenaga pelayanan anestesi.
25. Dokumen pelaporan pelayanan anestesi.
B. Pelayanan Sedasi
1. Surat Keputusan direktur tentang kebijakan dan prosedur pelayanan
anestesi.
2. Form perencanaan, dokumentasi, persyaratan persetujuan khusus,
frekuensi dan monitoring serta ketersdiaan penggunaan alat untuk
pelayanan anestesi moderat dan dalam.
3. SPO penggunaan alat-alat anestesi.
4. Surat Keputusan direktur tentang pengangkatan dan penyeleksian
petugas untuk melaksanakan prosedur anestesi.
5. Format asesmen prasedasi.
6. Dokumen hasil asesmen prasedasi.
7. Kebijakan direktur tentang kualifikasi tenaga untuk memonitor selama
sedasi dan periode recovery.
8. Kebijakan direktur tentang pemulihan dan discharge dari sedasi.
9. Kebijakan direktur tentang sedasi moderat dan dalam.

C. Pelayanan Anestesi
1. Kebijakan direktur tentang pengambilan asesmen yang dikerjakan oleh
petugas yang berkualifikasi.
2. Panduan pelayanan anestesi
3. SPO pengisian rekam medis tentang asesmen pelayanan anestesi.
4. SPO edukasi.
5. SPO ekstubasi.
6. SPO pelaporan kecelakaan/kegagalan oprasi di kamar oprasi.
7. Leaflet pelayanan anestesi.
8. Lembar / form inform consen anestesi.
9. Lembar / form persetujuan pemberian anestesi.
10. Lembar / form inform consen anestesi.
11. Lembar / form persetujuan pemberian anestesi.
 12. Lembar rekam medis catatan pemberian anestesi serta hasil monitoring
selama pemberian anestesi.
13. Lembar/form rekam medis .
14. SPO pengelolaan pra-anestesi
15. SPO Pengelolaan masa anestesi
16. SPO Pengelolaan pasca anestesi
17. Lembar catatan pemberian anestesi serta hasil monitoring selama
pemberian anestesi.
18. SPO monitoring status fisiologis pasien selama tindakan anestesi.
19. Lembar / Formt rekam medis anestesi.
20. SPO monitoring pasca anestesi.
21. SPO pemindahan pasien dari meja oprasi ke kereta dorong.

D. Pelayanan Bedah
1. Panduan pelayanan bedah
2. SPO edukasi pra bedah.
3. Leaflet macam 2 tindakan bedah.
4. SPO edukasi transfuse darah.
5. Kebijakan direktur tentang petugas yang berhak melakukan edukasi.
6. SPO hasil tindakan operasi.
7. Format rekam medis bedah.
8. SPO laporan operasi.
9. Format askep paska bedah.
10. Form askep pasca bedah.
11. SPO asisten bedah.
12. SPO perawat instrumen/scrub nurse.
13. SPO marking side.
14. SPO pemindahan PSN.
15. SPO petugas kamar bedah masuk ke ruangan kamar bedah.