1. dr. H. Syafruddin
2. Zulkarnain, S.sos, MPH
3. M. Amin, SE (Bek)
4. Abdul Malik. S.Sos
5. Gunawan, Amd.Pik
6. Aditia Kurniawan Amd, Farm (Pembagi bola)
7. Heri mudiono, Amd. Kep (Bek)
8. Alwin Arif, Amd Tem
9. Rusmawardin, ST (Pembagi bola)
10. Imam Muslimin (Penyerang)
11. Muh. Fitra Udin, SST (Bek)
12. Fafan Aprianto (Penyerang)
13. Amirudin (Kiper)
Mengetahui
Direktur RSUD Dompu
Dr. H. Syafruddin
Nip. 196912012002121005