Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA UJIAN AKHIR TP. 2017/2018


(diisi dengan huruf Kapital dan tinta hitam)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:


Nama lengkap : ..
Nomor Induk Siswa : ..
Kelas / Kompetensi Keahlian : ..
Tempat & tgl lahir : ..
Nama orang tua
a. Nama Ayah kandung : ..
b. Nama Ibu kandung : ..
Jumlah saudara kandung (calon peserta ujian tidak dihitung) : .
Alamat domisili (jika tidak tinggal bersama orang tua)
: ..
..
Alamat orang tua : ..
..
No. Telp/Hp yang bisa dihub : ..
Menyatakan dengan ini sebagai Calon Peserta Ujian Akhir Tahun Pelajaran 2017/2018 dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1. Telah menyelesaikan beban belajar semua mata pelajaran / kompetensi dari semester 1 sampai
dengan semester 4 dan dinyatakan Tuntas / memenuhi Kriteria ketuntasan Minimal (KKM)
dengan melampirkan fotocopy (FC) Rapot semester 1 sampai dengan semester 4.
2. Melampirkan FC Ijasah SMP, FC SKHUN, FC Akte kelahiran atau Surat Kenal Lahir, FC Kartu
Keluarga Terbaru, FC KTP orang tua. Semua berkas tersebut dimasukkan stopmap dengan warna
merah muda untuk program TKR, warna biru untuk program TKPI, warna hijau untuk ATPH,
warna kuning untuk program Akuntansi, warna coklat untuk program TITL dan warna merah tua
untuk program TSM. Paling lambat dikumpulkan ke Sekretaris Ujian Akhir (Ibu Windyastuti
Utami, A. Md dan Bpk Ganang Setiaji, S. Pd) pada hari Sabtu, 14 Oktober 2017.
3. Prosentase kehadiran minimal 90% selama semester 5 dan 6.
4. Bersedia mengikuti Program Tambahan Pelajaran (Les Klasikal) yang dilaksanakan oleh sekolah
dengan prosentase kehadiran minimal 90% sebagai persiapan mengikuti Ujian Akhir
TP.2017/2018.
5. Apabila ada hal-hal yang menyangkut pelanggaran berat sebagai Calon peserta Ujian Akhir
TP.2017/2018 maka saya sanggup menerima sanksi dari sekolah berkaitan dengan pembatalan
sebagai calon peserta Ujian Akhir.
Demikian pengajian saya sebagai calon peserta ujian akhir dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Sidareja, .. 2017
Mengetahui, Hormat saya,
Orang Tua siswa

Materai
Rp. 6.000,-

Mengetahui / Menyetujui

Kepala Sekolah SMK Yos Soedarso Ketua Panitia


Sidareja Ujian Akhir TP. 2017/2018

Ir. Parsiyan, S. Pd, MM P. Didik Gunawan, S. Pd


NIPY. 19620223 19870101 058 NIPY. 19720501 19970701 169