TUBERKULOSIS

KATA PENGANTAR
Meskipun upaya global untuk mengendalikannya, TBC (TB) tetap menjadi isu
penting di semua wilayah di dunia, termasuk negara-negara yang paling maju.
Kemunculan epidemi HIV dan dampaknya terhadap epidemiologi TB, strain resisten
multidrug, kekurangan gizi, kemiskinan, dan pertumbuhan populasi di pusat kota,
merupakan faktor yang membuat TB sulit untuk dikendalikan. Di seluruh dunia, TB
merupakan yang kedua setelah HIV sebagai penyebab kematian akibat satu agen
infeksius. Sebelum era kemoterapi yang efektif, pengobatan TB terbatas pada isolasi,
rejimen sanatorium, dan intervensi bedah untuk penutupan rongga dan reseksi lobus
paru yang terkena. Isoniazid (INH) muncul pada tahun 1952 dan rifampisin atau
rifampin (RMP) pada tahun 1970; namun, TB jauh dari kontrol pada saat penulisan
ini.
DEFINISI
TB adalah penyakit granulomatous kronis dengan prevalensi di seluruh dunia
yang disebabkan oleh M. tuberculosis (1) dan lebih jarang oleh M. bovis (keduanya
disebut sebagai basil tuberkulum). Secara historis hadir sejak tahap evolusi awal
spesies kita, mikobakteri telah berevolusi untuk secara efektif menginfeksi dan
membangun latensi pada hampir semua spesies mamalia dan spesies lainnya. M.
tuberculosis adalah bacillus aerobik, non-spora, tumbuh lambat dengan dinding sel
lipid tebal yang cenderung tumbuh dalam kelompok paralel, menunjukkan morfologi
serpentine cording. Kompleks M. tuberculosis (kompleks MTB) mengacu pada
kelompok mikobakteri yang terkait secara genetik dan mencakup M. tuberculosis, M.
bovis, M. microti, M. canetti, dan M. africanum. Mikobakteria tampak agak positif
atau tidak berwarna pada pewarnaan Gram. Istilah acid-fast bacilli (AFB) hampir
identik dengan mikobakteri, walaupun spesies Nocardia dan organisme lainnya juga
dapat mengalami asam dengan cepat. Pewarnaan Ziehl-Neelsen yang klasik,
pewarnaan Kinyoun yang dimodifikasi dan pewarnaan auramin-rhodamine
fluorochrome biasanya digunakan untuk AFB. TBC resisten multidrug (TB-MDR)
didefinisikan sebagai resisten terhadap INH dan rifamisin (RMP atau rifabutin).
EPIDEMIOLOGI
Sekitar sepertiga populasi manusia global terinfeksi M. tuberculosis (atau M.
bovis), dengan 8 juta kasus baru TB dan 2 juta kematian setiap tahunnya. World
Health Organization (WHO) mengumumkan TB sebagai kesehatan masyarakat
darurat global pada tahun 1993, dengan fokus pada penerapan terapi yang diamati
secara langsung (DOT) pada kebanyakan kasus.
Di Amerika Serikat, penurunan insidens TB secara terus-menerus diamati sampai
tahun 1985, ketika tingkat mulai meningkat lagi, karena faktor-faktor termasuk
penggunaan obat terlarang, tunawisma, infeksi HIV, kepatuhan yang tidak teratur
terhadap terapi obat, dan evolusi dan penyebaran strain resisten obat. Sejak tahun
1992, tingkat TB di Amerika Serikat telah menurun dan pada tahun 2004, dengan
program pengendalian TB yang efektif, mencapai angka terendah dalam sejarah (rata-
rata 4,9 kasus per 100.000 penduduk) (2). Sebagian besar kasus TB di Amerika
Serikat terjadi pada imigran asing, etnis minoritas, dan populasi yang kurang
terlayani secara medis. Tingkat MDRTB bervariasi, dengan median global sebesar
1% dari semua kasus TB aktif, namun dapat meningkat hingga mencapai 10% sampai
15% di wilayah tertentu di dunia. Tujuan Program Pengendalian TB Nasional adalah
mencapai kurang dari satu kasus per 100.000 pada tahun 2010.
PATOGENESIS
Manusia adalah satu-satunya reservoir untuk M. tuberculosis. Selain kasus
penyerapan, transmisi seksual, atau inokulasi kutaneous yang jarang terjadi, sebagian
besar penularan TB terjadi dengan menghirup inti droplet pernapasan yang menular.
Kontak yang berkepanjangan di daerah yang relatif terkena diperlukan untuk
transmisi, dan penularan di alam bebas atau via fomites jarang terjadi.
Risiko infeksi dari kontak yang dekat dengan dahak positif BTA bervariasi dari
30% sampai 80% (3,4). Risikonya kurang bila sputumnya negatif dan kultur positif;
Meskipun demikian, satu studi melaporkan tingkat risiko ini sebesar 17% (5). Pasien
koinfeksi HIV dapat dengan mudah menularkan penyakit ini, bahkan jika foto X-ray
dada negatif. Pada pasien yang hasil apusannya positif, infeksi menular segera setelah
inisiasi kemoterapi yang tepat. Pada tahun 2005, Centers for Disease Control and
Prevention mengeluarkan kriteria revisi untuk pengeluaran pasien dari isolasi
pernafasan (2) yang sesuai dengan kriteria yang ketat dari tahun 1990 (6) dan 1994
(7,8). Menurut kriteria tersebut, setelah inisiasi (2) terapi anti-TB, apusan dahak
negatif tiga kali berturut-turut (8 sampai 24 jam terpisah, dengan setidaknya satu
spesimen dini hari) diperlukan untuk menyingkirkan pasien dengan aman dari isolasi.
Dalam waktu 2 sampai 12 minggu setelah inokulasi paru-paru, respons imun
mengendalikan infeksi lokal, kekebalan berkembang, dan tes kulit menjadi positif.
Latensi terbentuk [infeksi TB laten (LTBI)] dan pasien tidak menunjukkan gejala dan
tidak menular. Infeksi lokal dan infeksi pada saluran limfatik dapat dilihat pada foto
X-ray dada; ini dikenal sebagai kompleks Ranke atau kompleks utama (fokus Ghon
dan saluran limfatik dan kelenjar getah bening hilus). Penyebaran hematogen jarang
terjadi pada infeksi primer.
Hanya 3% sampai 4% orang akan mengembangkan penyakit ini selama tahun
pertama setelah infeksi. Bayi dan orang tua berisiko tinggi. Pada orang yang tidak
terinfeksi HIV, risiko reaktivasi adalah 5% sampai 15% secara keseluruhan. Pada
pasien yang terinfeksi HIV, risikonya secara dramatis lebih tinggi sebesar 7% sampai
10% per tahun.
MANIFESTASI KLINIS
Pada sebagian besar kasus TB, paru-paru adalah lokasi yang paling sering
dilibatkan. TB primer atau TB pada masa kanak-kanak mengacu pada infeksi primer
yang biasanya menyerang bidang pertengahan paru. Penyakit dewasa atau
postprimary ditandai dengan kaseasi, pembentukan kavitas, dan fibrosis. TB dapat
mempengaruhi banyak lokasi ekstrapulmoner, termasuk saluran gastrointestinal, hati,
kelenjar getah bening dan sistem retikuloendotelial, sistem saraf pusat, perikardium,
pleura dan peritoneum, struktur tulang dan sendi, serta ginjal dan saluran genital. Ini
juga bisa menyebar secara hematogen seperti TB milier. Pembahasan manifestasi
klinis akan difokuskan pada organ kepala dan leher, yang relevan dengan
otorhinolaryngologist (9-12).
Manifestasi Kepala dan Leher
Tuberkulosis Limfadenitis (Skrofula). Ini merupakan bentuk yang paling umum
dari TB ekstrapulmoner (13), dan pada 80% sampai 90% kasus, ini adalah satu-
satunya tempat infeksi. Pada pasien HIV-negatif, biasanya bilateral dan berlokasi di
cervical posterior, muncul sebagai massa eritematosa dan tanpa rasa sakit di
sepanjang batas anterior sternokleidomastoid, biasanya tanpa gejala sistemik (11).
Tes kulit tuberkulin (TST) positif pada lebih dari 75% pasien. Pada pasien HIV-
positif, beberapa lokasi mungkin terlibat, seringkali dengan limfadenopati
mediastinum dan intra-abdomen, keterlibatan organ paru atau organ lain, dan gejala
sistemik. TST seringkali negatif pada pasien ini. Dari pasien, 10% hadir dengan
massa fluktuasi dan 5% dengan pengeluaran discharge serosanguinous pada saluran
sinus. Radiografi dada menunjukkan infeksi masa lalu atau aktif kurang dari 20%.
Aspirasi jarum halus (FNA) dapat memperlihatkan granuloma, namun kultur dan
apusan jarang positif pada pasien HIV-negatif. Kebalikannya terjadi pada pasien
terinfeksi HIV, di mana temuan sitohistologis tidak sering khas, namun hasil FNA
dari apusan asam cepat dan kultur lebih tinggi. Biopsi eksisi diperlukan untuk
diagnosis definitif jika FNA tidak meyakinkan, pada dasarnya untuk menyingkirkan
limfoma atau agen infeksi lainnya (mikobakteri atipikal atau jamur). Drain tidak
diperlukan untuk menghindari pembentukan fistula.
Komplikasi keterlibatan kelenjar getah bening cervical adalah pembesaran nodus
dengan rasa nyeri, supurasi, pembentukan sinus, dan munculnya nodus baru. Ini
terjadi pada 25% sampai 30% pasien, bahkan selama atau setelah kemoterapi, dan
tidak harus menunjukkan kegagalan pengobatan. Sementara beberapa tidak
merekomendasikan eksisi bedah kelenjar scrofulous, ada banyak yang melakukannya,
membenarkannya dengan tingkat kegagalan obat 25% sampai 30%.
 Pasien hamil dengan limfadenitis TB diterapi dengan perawatan topikal dan
aspirasi koleksi fluktuasi sampai setelah melahirkan, karena kekhawatiran
teratogenisitas. Pengobatan antibakteri bisa dimulai pascapersalinan.
TB Okuler. TB menghasilkan berbagai macam sindrom okuler, termasuk tuberkel
choroidal, uveitis (Bab 6), iritis, dan episkleritis. Dalam kasus yang dicurigai,
diperlukan rujukan segera ke dokter mata.
Otitis Tuberkulosis. Tuberculous otitis media jarang terjadi dan biasanya
merupakan penyebaran secara hematogen. Sekitar satu setengah dari kasus tidak
memiliki bukti lain dari TB sekarang atau sebelumnya. Gambaran klinis klasik adalah
otorrhea yang tidak nyeri dengan perforasi timpani multipel, jaringan granulasi yang
eksuberan, kehilangan pendengaran dini yang berat, dan nekrosis tulang mastoid
(lihat Bab 25 untuk pembahasan lebih lanjut tentang otorrhea). Temuan perforasi
membran timpani multipel kemungkinan besar adalah TB, mungkin secara
patognomonik. Meskipun demikian, diagnosisnya sulit, bahkan saat jaringan tersedia.
Otitis tuberkulosis dapat dipersulit oleh kelumpuhan saraf wajah, yang dibahas secara
rinci pada Bab 29. Respon terhadap terapi obat sangat baik, dan pembedahan
biasanya tidak diperlukan.
TB Nasal. Tuberkuloma dengan karakteristik destruktif di rongga hidung dapat
dilihat dan merupakan bagian dari perbedaan lesi destruksi hidung, berbanding
terhadap granulomatosis dan limfoma Wegener (ini dibahas pada Bab 8 dan 17,
masing-masing). Polip juga bisa dilihat pada turbinate inferior. BTA positif dari
apusan rongga hidung perlu diikuti dengan kultur untuk menyingkirkan infeksi M.
leprae, karena infeksi nasal sering terjadi pada kusta lepromatosa.
TB Faring. Lokasi yang paling umum adalah adenoid, faring posterior dan tonsil.
Sebagian besar infeksi tersebut adalah infeksi primer. Mereka lebih sering terjadi di
masa lalu, terkait dengan konsumsi susu nonpasteurized yang terinfeksi M. bovis.
Tidak ada karakteristik khusus yang terlihat dan dalam banyak kasus, biopsi
dilakukan untuk menyingkirkan kanker; namun, tanggapan terhadap terapi anti-TB
segera dilakukan, dan resolusi adalah peraturannya.
 Sialadenitis Tuberkulosis. Kelenjar parotis dan submandibular paling sering
terinfeksi dan bisa menjadi satu-satunya tempat penyakit. Kelenjar liur minor juga
telah dilibatkan (15). Dalam kebanyakan kasus, pencitraan (CT) tomografi
terkomputerisasi, FNA, dan kultur belum membantu. Eksisi bedah direkomendasikan
jika perawatan medis gagal dan/atau konfirmasi diagnostik diperlukan. Patologi akan
menunjukkan peradangan granulomatosa dan pengujian amplifikasi asam nukleat
(NAAT) dengan polymerase chain reaction (PCR) akan positif. Pasca operasi, terapi
anti-TB sembilan bulan dianjurkan.
Laringitis Tuberkulosis. Patogenesis laringitis TB telah berubah dengan
penerapan kemoterapi aktif. Pada masa preantibiotik, laringitis TB sering ditemukan
pada penyakit lanjut, disertai lesi oral dan epiglotis, ulkus tonsil, otitis media, dan
penyebaran bronkogenik. Setelah didiagnosis dengan TB laring, pasien segera
menanggapi terapi antibakteri; prevalensi TB laring meningkat drastis sejak
diperkenalkannya terapi ini; dan sebagian besar kasus laring sekarang terlihat karena
diseminasi hematogen (9,11).
Laringits TB sangat menular, karena aerosolisasi efektif sekresi bacilliladen saat
berbicara, bersin, atau batuk. Lesi bervariasi dari eritema hingga ulserasi dan massa
eksofitik yang menyerupai karsinoma. Gejala awal yang paling umum adalah suara
serak. Gejala sistemik penurunan berat badan, demam, berkeringat di malam hari, dan
kelelahan sering terjadi; batuk, mengi, hemoptisis, disfagia, odynophagia, dan otalgia
adalah gejala lokal yang dominan. Stridor dapat berkembang secara sekunder akibat
fibrosis dan penyempitan subglotis, massa tumor lokal, atau paralisis pita suara.
Sampel sputa menunjukkan AFB pada 30% kasus. Jika biopsi dilakukan untuk
menyingkirkan karsinoma, jaringan harus dikirim untuk kultur AFB. Histologi akan
menunjukkan radang granulomatosa. Tindakan pencegahan pernapasan yang tepat
harus dilakukan untuk menghindari pembentukan aerosol dan paparan tenaga
kesehatan.
TB Oral dan Esofagus. Ulkus yang tidak sembuh pada lidah atau orofaring dan
soket yang tidak sembuh setelah pencabutan gigi mungkin disebabkan oleh TB.
Esofagus dapat terkikis oleh nodus kaseosa yang berdekatan, yang menyebabkan
penyempitan dengan penyumbatan atau pembentukan fistula trakeoesofagus, dan
jarang, hematemesis fatal dari fistula aortoesofagus.
Manifestasi Sistemik
TB Kulit. Lesi wajah karena kondisi yang terkait dengan TB telah dijelaskan; Ini
termasuk eritema induratum Bazin, tuberkulosis papulonekrotik, dan lainnya. DNA
M. tuberkulosis telah terdeteksi pada lesi kulit eritema induratum oleh PCR, dan
eritema nodosum dikaitkan dengan TB primer. Keterlibatan kulit dapat terjadi akibat
inokulasi eksogen, menyebar dari fokus yang berdekatan ke kulit di atasnya, atau
penyebaran hematogen, yang sering terlihat pada pasien dengan AIDS dan
bakteriemia tuberkulosis. Setiap lesi kulit yang tidak dapat dijelaskan, terutama yang
mengandung komponen nodular atau ulseratif, mungkin karena TB, terutama pada
pasien AIDS; serta biopsi dan kultur dibenarkan.
TB Skeletal. Lebih dari 30% kasus TB skeletal melibatkan tulang belakang
(spondilitis tuberkulosis atau penyakit Pott). Area yang paling sering terkena adalah
tulang belakang toraks yang lebih rendah, diikuti area lumbal, servikal, dan sakral.
Cara penyebaran ke tulang belakang biasanya hematogen, tapi juga bisa diakibatkan
oleh penyakit menular atau penyebaran limfatik dari pleuritis TB. Berbeda dengan
penyebab bakteriologis osteomielitis tulang belakang yang pada awalnya hadir
sebagai diskitis dengan keterlibatan badan vertebral yang berdekatan, spondilitis TB
biasanya dimulai di corpus vertebra anterior. Seiring waktu, menyebar ke adjacent
disc dan vertebra yang berdekatan, dan wedging corpus vertebra berkembang.
Penyakit Pott adalah penyakit usia lanjut di negara maju dan timbul dengan gejala
nyeri dan kekakuan lokal tanpa manifestasi sistemik seperti demam atau penurunan
berat badan. Awalnya roentgenogram bisa negatif. Dengan demikian, diagnosis bisa
sulit dilakukan, dan komplikasi akhir sering muncul. Ini bisa termasuk abses
paraspinal dan pembentukan saluran sinus serta gejala neurologis dari ketidakstabilan
tulang belakang dan kompresi saraf pusat. Abses dingin paraspinal berkembang pada
50% pasien dan dapat berlanjut di sepanjang bidang jaringan dan hadir sebagai massa
di daerah terpencil seperti daerah supraklavikularis, inguinal, poplite, atau iliaka
posterior.
Biopsi tulang jarang menghasilkan basil tetapi dapat mengungkapkan granuloma
sumsum tulang pada sekitar 75% kasus.
Komplikasi yang paling serius adalah kelumpuhan ekstremitas bawah (paraplegia
Pott) dari ketidakstabilan tulang belakang dan kompresi saraf pusat, inflamasi
arachnoiditis, atau vaskulitis.
Pengobatan 12 bulan direkomendasikan untuk spondilitis Pott. Dalam tinjauan
kasus yang tidak rumit, tingkat respons terhadap kemoterapi sistemik dan istirahat
sampai nyeri hilang melebihi 90% (16). Laminektomi tampaknya secara dramatis
tidak membantu untuk komplikasi neurologis kecuali jika ada kerusakan yang
meningkat dan ketidakstabilan tulang belakang yang parah. Dalam serangkaian
pasien yang rumit, aspirasi jarum abses paraspinal bersamaan dengan steroid
tampaknya bermanfaat untuk keberhasilan pengobatan (16).
DIAGNOSIS
LTBI didiagnosis dengan tes kulit turunan protein yang dimurnikan atau TST
setelah mengeluarkan penyakit TB aktif. Titik cutoff tipikal adalah indurasi 10 mm,
namun untuk pasien HIV-positif, indurasi 5 mm dianggap sebagai reaksi positif.
Food and Drug Administration (FDA) yang baru menyetujui immunoassay
berbasis sitokin in vitro untuk mendeteksi infeksi TB sedang diperkenalkan
(QuantiFERON). Tes ini tidak bereaksi silang dengan strain vaksin bacille
CalmetteGurin (BCG) (strain M. bovis yang dilemahkan) atau dengan mikobakteria
nontuberculous lainnya (NTM).
Spesimen klinis yang tepat untuk pengujian diagnostik meliputi sputum,
pencucian bronkial, darah, urin pagi, dan sekresi lambung. Uji baku emas untuk
menilai keberadaan mikobakteri dalam spesimen klinis adalah kultur pada media
padat, walaupun memerlukan waktu tiga sampai delapan minggu untuk
menyelesaikannya. Identifikasi spesies yang benar dan uji kerentanan obat kemudian
dilakukan pada organisme terisolasi. Pewarnaan asam cepat pada spesimen klinis
cepat tapi kurang sensitif daripada kultur dan tidak membedakan antara spesies
mikobakteri yang berbeda.
NAAT berdasarkan PCR memiliki sensitivitas menengah dan mengidentifikasi
bakteri sebagai anggota kompleks MTB namun tidak dapat membedakan organisme
mati dan makhluk hidup; dan uji kepekaan terhadap obat tidak mungkin dilakukan.
Sensitivitas dan spesifisitas amplifikasi asam nukleat lebih dari 95% untuk sampel
BTA-positif, namun untuk kasus BTA-negatif, sensitivitas berkisar antara 40%
sampai 77%. Spesifisitas tetap di atas 95%.
PENGOBATAN
Pengobatan untuk TB telah secara signifikan mengurangi angka kematian
penyakit ini, yang pada masa preantibiotik diperkirakan mencapai 50% dalam waktu
dua tahun diagnosis (3). Kegagalan terjadi karena resistensi obat primer atau rejimen
obat yang tidak tepat, namun paling umum karena tidak berlandaskan rejimen
terapeutik jangka panjang, karena saat pasien merasa lebih baik, motivasi mereka
untuk menyelesaikan pengobatan jangka panjang menurun. Oleh karena itu, tanggung
jawab kepatuhan telah dipindahkan ke sistem kesehatan, dan upaya global sedang
dilakukan untuk menetapkan DOT sebagai alat untuk memantau rejimen yang
berhasil.
Strategi pengobatan untuk TB difokuskan pada penggunaan tiga atau lebih obat
aktif; INH dan RMP adalah yang paling penting; juga termasuk dalam
armamentarium adalah etambutol, pyrazinamide, streptomisin, kuinolon, dan agen
lini kedua. Pemilihan rejimen obat, pemantauan dan lama pengobatan, pengujian
resistensi, dan masalah pengobatan lainnya harus ditangani setelah berkonsultasi
dengan dokter spesialis dan otoritas kesehatan masyarakat setempat.
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS
Komplikasi lokal dijelaskan secara rinci dengan setiap lokasi infeksi. Sebagai
aturan, tingkat kecurigaan dan diagnosis dini dapat menyebabkan pemeriksaan
diagnostik yang tepat waktu dan penghindaran komplikasi yang paling lambat.
 TB memiliki prognosis yang baik jika ditangani secara agresif dan dini. Sebagian
besar kegagalan terjadi karena tindak lanjut yang lemah atau resistensi antibakteri.
Keterlibatan layanan khusus penyakit menular dan otoritas Kesehatan Masyarakat
sangat penting.
RINGKASAN
TB tetap merupakan infeksi yang sangat lazim dengan morbiditas dan mortalitas
yang serius saat ini. Manifestasi di daerah kepala dan leher seringkali sulit untuk
didiagnosis, dan seringkali, inisiasi pengobatan anti-TB didasarkan pada kecurigaan
klinis saja. Spesimen klinis harus dikirim untuk apusan AFB, NAAT, dan kultur saat
tingkat kecurigaan tinggi ada. Hubungan TB dengan HIV membuat pasien tersebut
rentan terhadap penyakit yang luas dan komplikasi serius.

MIKOBAKTERIA ATIPIKAL
KATA PENGANTAR
Mikobakteri atipikal, yang juga dikenal sebagai mikobakteria selain tuberkulosis
(MOTT) atau non-NTM, adalah spesies mikobakteri selain kompleks MTB dan M.
leprae. Kelompok ini mencakup sekitar 100 organisme, di mana 60 diidentifikasi
sebagai penyebab penyakit klinis.
DEFINISI
Organisme mikobakteria atipikal dikategorikan berdasarkan tingkat
pertumbuhannya pada media kultur dan adanya pigmen. Yang paling sering ditemui
adalah kompleks M. avium (MAC), yang mencakup dua organisme, M. avium dan M.
intracellulare. Tabel 1 mencantumkan organisme yang paling banyak ditemui di
daerah kepala dan leher. Mikobakteri atipikal dapat menyebabkan penyakit paru,
infeksi yang disebarluaskan pada imunosupresi lanjut atau infeksi HIV, keterlibatan
tulang, dan limfadenitis. Cara penularan biasanya melalui konsumsi air atau makanan
yang terkontaminasi oleh fomites atau jarang dengan inokulasi langsung.
 TABEL 1 Patogen mikobakterial non-tuberkulosis pada kepala dan leher
Mycobacterium avium
Mycobacterium intracellulare
Mycobacterium bohemicum
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium chelonei
Mycobacterium malmoense
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium marinum
Mycobacterium genovense
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium haemophilum
Mycobacterium simiae
Mycobacterium abscessus
Mycobacterium lentiflavum
Mycobacterium tusciae
Mycobacterium palustre
Mycobacterium interjectum
Mycobacterium elephantis
Mycobacterium heidelbergense
Mycobacterium porcinum
Mycobacterium smegmatis
Mycobacterium genavense
Mycobacterium lacus
Mycobacterium novocastrense
Mycobacterium houstonense
Mycobacterium goodie
Mycobacterium immunogenum
Mycobacterium mageritense

MANIFESTASI KLINIS
Limfadenitis Servikal
Limfadenitis adalah manifestasi umum MAC dan mikobakteria atipikal pada anak
usia satu sampai lima tahun (17). MAC tampaknya telah menggantikan M.
scrofulaceum sebagai agen etiologi paling umum untuk scrofula pada anak kecil (18).
Pada individu berusia 12 tahun ke atas, M. tuberkulosis tetap merupakan agen etiologi
yang paling umum, dan kecurigaan akan penyakit yang disebarluaskan dan
imnosupresan harus muncul pada pasien ini (19). Mikobakteri atipikal lainnya yang
terlihat adalah M. scrofulaceum, M. malmoense (di Eropa utara), M. abscessus, M.
fortuitum, M. lentiflavum, M. tusciae, M. palustre, M. interjectum, M. elephantis, dan
M. heidelbergense. Infeksi biasanya muncul sebagai massa, tanpa rasa nyeri,
eritematosa tanpa fluktuasi atau gejala sistemik, yang bilateral pada 10% kasus.
Saluran sinus dan fistula bisa terbentuk karena kondisinya menjadi kronis.
Diagnosisnya sulit, dan perbedaannya harus mencakup infeksi bakteri, kanker,
limfoma, TB, dan bartonellosis. Radiografi dada biasanya normal dan TST negatif
kecuali pada pasien yang sebelumnya divaksinasi dengan BCG.
FNA dapat digunakan untuk diagnosis, namun hasil apusan AFB positif rendah
(sekitar 30-50%). Biopsi eksisi menyediakan lebih banyak jaringan untuk diagnosis
dan juga bersifat kuratif. Kultur AFB penting untuk mengisolasi agen infeksius dan
untuk pengujian kepekaan antibakteri yang andal.
Otitis Media dan Mastoiditis
Biasanya terkena pada anak-anak dan remaja yang lebih tua, otitis dari
mikobakteri atipikal hadir sebagai otitis kronis yang tidak merespons terapi
antibakteri umum. Ruang telinga tengah dan mastoid dapat diisi sepenuhnya dengan
jaringan granulasi inflamasi yang kemudian meluas ke kanal auditorius eksternal.
Biopsi diperlukan untuk menyingkirkan keganasan dan mendapatkan jaringan untuk
kultur, termasuk AFB dan pemeriksaan jamur.
Penyakit Kulit
Mikobakteria dapat langsung diinokulasi ke kulit daerah kepala dan leher atau
disebarkan secara hematogen pada pasien immunocompromised. Plak, papul, ulkus,
atau nodul adalah gejalan umum. Agen yang paling umum adalah kelompok M.
fortuitum, Mycobacteria chelonae, M. abscessus, Mycobacteria marinum
(granuloma tangki ikan atau granuloma kolam renang), Mycobacteria ulcerans
(ulkus Buruli, ditemukan di Australia dan negara-negara tropis) M Kansasii, M.
haemophilum, M. porcinum, M. smegmatis, M. genavense, M. lacus, M.
novocastrense, M. houstonense, M. goodii, M. immunogenum, dan M. mageritense.
Infeksi NTM Kepala dan Leher Lainnya
Sinusitis kronis telah dikaitkan dengan NTM, dan MAC telah dilaporkan sebagai
penyebab mastoiditis kronis (20) pada bayi dan ulkus mulut aphthous pada pasien
HIV.
DIAGNOSIS
Isolasi organisme dari spesimen jaringan yang terinfeksi diperlukan untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Seperti halnya TB, biopsi eksisi menghasilkan jaringan
yang memadai dan lebih disukai daripada FNA, terutama pada pasien HIV-negatif,
untuk menghindari fistulisasi; Namun, hasil kultur cukup rendah karena kondisinya
menjadi kronis. BTA positif dengan uji amplifikasi asam nukleat negatif untuk
kompleks MTB bersifat sugestif; Seringkali, respons terhadap terapi dugaan
digunakan sebagai kriteria untuk diagnosis.
PENGOBATAN
Pengobatan pilihan untuk limfadenitis mikobakterial atipikal adalah eksisi
lengkap nodus yang terkena, tanpa kebutuhan kemoterapi antimikroba, tergantung
pada lokasi dan jika ruptur belum terjadi. Jika operasi bukan pilihan, dalam kasus
penyakit kulit atau jika kondisinya kronis, pengobatan kombinasi dengan rejimen
makrolida dan/atau kuinolon dapat digunakan, dengan tingkat keberhasilan yang
bervariasi. Resistensi antimikroba sering menjadi masalah pada kelompok
mikobakteria atipikal.
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS
Secara keseluruhan, infeksi NTM pada kepala dan leher membawa prognosis dan
komplikasi yang baik jarang terjadi. Namun, diagnosis memerlukan kecurigaan
tingkat tinggi dan sering tertunda karena rendahnya kejadian penyakit dan hasil buruk
dari apusan dan kultur. Dalam kasus host yang immunocompromised, kemungkinan
penyakit diseminata perlu dipertimbangkan dan prognosis dijaga.
RINGKASAN
Infeksi NTM pada kepala dan leher jarang ditemukan pada host imunokompeten.
Biasanya mewakili penyakit pada anak-anak, mereka dapat diobati secara efektif
dengan bedah eksisi dan/atau kombinasi terapi antibakteri. Di host yang
immunocompromised, infeksi tersebut sering dilihat sebagai bagian dari penyakit
diseminata dan dikelola dengan lebih baik melalui pendekatan multidisiplin.