Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

(ANC I)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Pipin Oktaviani

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cibebek Cisolong Pandeglang..

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan kehamilan (ANC I), dan saya bersedia/menyetujui tindakan yang

akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 29 Januari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

 Lampiran II

Sendy Yuliani Ny. Pipin Oktaviani

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

(ANC II)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Pipin Oktaviani

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cibebek Cisolong Pandeglang..

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan kehamilan (ANC II), dan saya bersedia/menyetujui tindakan yang
akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 5 Februari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Sendy Yuliani Ny. Pipin Oktaviani

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

(ANC III)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Pipin Oktaviani

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cibebek Cisolong Pandeglang..

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan kehamilan (ANC III), dan saya bersedia/menyetujui tindakan yang
akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 17 Februari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Sendy Yuliani Ny. Pipin Oktaviani

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

(INC)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Pipin Oktaviani

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cibebek Cisolong Pandeglang..

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pertolongan persalinan, dan saya bersedia/menyetujui tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 20 Februari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Sendy Yuliani Ny. Pipin Oktaviani

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

KUNJUNGAN NIFAS DAN BBL 6 JAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Pipin Oktaviani

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cibebek Cisolong Pandeglang..

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan nifas dan bayi baru lahir 6 jam, dan saya bersedia/menyetujui
tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 20 Februari 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Sendy Yuliani Ny. Pipin Oktaviani

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

KUNJUNGAN NIFAS DAN BBL 6 HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Pipin Oktaviani

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cibebek Cisolong Pandeglang..

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan nifas dan bayi baru lahir 6 hari, dan saya bersedia/menyetujui
tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 26 Maret 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Sendy Yuliani Ny. Pipin Oktaviani

 Lampiran II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

KUNJUNGAN NIFAS DAN BBL 6 MINGGU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Pipin Oktaviani

Umur : 23 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cibebek Cisolong Pandeglang..

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan nifas dan bayi baru lahir 6 minggu, dan saya bersedia/menyetujui
tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 03 April 2015

Mahasiswa Yang memberikan pernyataan

Sendy Yuliani Ny. Pipin Oktaviani