Causas y Diagnóstico de La Anemia Por Deficiencia de Hierro en El Adulto

3/9/2014 Causas y diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro en el adulto
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Causas y diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro en el adulto
Autor Editor de la Seccin Editor Adjunto

Stanley L Schrier, MD William C Mentzer, MD Stephen A Landaw, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 08 2014 | El tema de la ltima actualizacin: 20 de agosto 2014.
INTRODUCCIN - Ms de una cuarta parte de la poblacin mundial sufre de anemia. Aproximadamente la mitad de esta carga es el resultado de la anemia por deficiencia de
hierro, siendo el ms frecuente entre las mujeres y los nios en edad preescolar. El diagnstico, prevencin y tratamiento de la deficiencia de hierro es, obviamente, un
importante objetivo de salud pblica, especialmente en los pases de ingresos bajos y medianos.
El desarrollo de la deficiencia de hierro, y la rapidez con la que avanza, depende de las tiendas de la persona iniciales de hierro, que son, a su vez, dependen de la edad, el sexo,
la tasa de crecimiento, y el equilibrio entre la absorcin de hierro y la prdida. El valor generalmente ms bajos para las reservas de hierro en las mujeres adultas, por ejemplo,
refleja el efecto combinado de las prdidas menstruales (aproximadamente 1 mg de prdida de hierro por da), la ingesta calrica inferior, el uso de suplementos de hierro y las
prdidas de hierro asociados con el embarazo y la lactancia ( aproximadamente 1000 mg cada una para el embarazo, el parto y la lactancia).
Los datos de la Tercera Nacional de Salud y Nutricin (NHANES III, 1988-1994) indican que la anemia por deficiencia de hierro se present en 1 a 2 por ciento de los adultos (
tabla 1 ) [ 1 ]. La deficiencia de hierro sin anemia fue ms frecuente y se presenta en hasta el 11 por ciento de las mujeres (con mayor frecuencia antes de la menopausia) y 4
por ciento de los hombres. En este estudio, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro fue significativamente mayor en los adultos mayores, siendo entre el 12 y el 17 por
ciento en personas de 65 aos o ms [ 2,3 ]. (Ver "La anemia en el adulto mayor", la seccin sobre "la anemia por deficiencia de hierro ' .)
Las principales causas, etapas, y el diagnstico de deficiencia de hierro en los adultos sern revisados
aqu. Estas cuestiones se entienden mejor si el lector revisa en primer
lugar la regulacin del balance de hierro normal. (Ver "Regulacin del balance de hierro" .)
El tratamiento de la deficiencia de hierro y las cuestiones relativas a la balanza de hierro en nios y adolescentes se tratan por separado. (Ver "El tratamiento de los adultos con
anemia por deficiencia de hierro" y "La deficiencia de hierro en bebs y nios pequeos: cribado, prevencin, manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Los requerimientos de
hierro y deficiencia de hierro en los adolescentes" .)
DEFINICIONES - En la mayora de los entornos clnicos, la reduccin de disponibilidad de hierro es la causa ms importante de anemia debido a la alteracin de la eritropoyesis
(es decir, la eritropoyesis hierro restringida). Hay dos causas principales de la eritropoyesis de restriccin de hierro:
La deficiencia de hierro absoluta - En los sujetos con deficiencia de hierro absoluta, las reservas de hierro en la mdula sea y otras partes del sistema monocitos-
macrfagos en el hgado y el bazo (anteriormente llamado el sistema retculo endotelial) estn ausentes (es decir, hueso ausente reservas de hierro sea y / o bajos niveles de
ferritina en suero), por lo que el hierro disponible para las tasas normales o elevados de la eritropoyesis. Esto puede producirse como resultado de una pobre ingesta diettica de
hierro, disminucin de la absorcin de hierro, y / o aumento de la prdida de sangre. En el mundo occidental es ms seguro asumir que la causa es la prdida de sangre y la
bsqueda de la causa. (Ver "Las causas de la deficiencia de hierro" a continuacin.)
Deficiencia funcional de hierro - la deficiencia funcional de hierro es un estado en el que no hay suficiente disponibilidad de hierro (por ejemplo, niveles bajos de hierro en
plasma y / o bajo porcentaje de saturacin de transferrina) para su incorporacin en los precursores eritroides en la cara de normales o elevados de las reservas de hierro del
cuerpo (es decir, , normal, a un aumento de las reservas de hierro de la mdula sea y / o normal a un aumento de los niveles de ferritina srica) [ 4,5 ]. Esto se produce ms
comnmente en uno de los dos entornos clnicos siguientes:
Anemia de la inflamacin - En la anemia de la inflamacin (anemia de enfermedad crnica) hay un bloque inducida por la hepcidina-en la liberacin de hierro a partir de
los macrfagos de nuevo en la circulacin, haciendo hierro menos disponible para la produccin de glbulos rojos. Esto se ve con ms frecuencia en los pacientes con
infeccin, inflamacin o malignidad. Como ejemplo, en una serie de 469 pacientes con una neoplasia hematolgica, un tercio de los cuales eran anmicos, una saturacin
de transferrina <20 por ciento se observ en el 35 por ciento, mientras que un ferritina srica> 100 ng / ml se observ en el 56 por ciento [ 6 ]. (Ver "La anemia por
enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)", en la seccin 'Patognesis' .)
El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis - En sujetos normales, as como aquellos con enfermedad renal crnica o malignidad, suministros de
hierro corporal disponibles puede ser incapaz de liberar el hierro suficiente rapidez para satisfacer el incremento de la eritropoyesis producido por el uso de estimulantes de
la eritropoyesis agentes. (Ver "El papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con cncer", seccin "monitoreo
Suplementos de hierro y" y "El uso de preparados de hierro en pacientes en hemodilisis", seccin en 'Absolute y la deficiencia funcional de hierro " y " equilibrio del hierro
en la no-dilisis, dilisis peritoneal y los pacientes de hemodilisis en casa ", seccin" Indicaciones de la terapia de hierro ' .)
A continuacin se describen las pruebas de laboratorio para distinguir absoluta de la deficiencia funcional de hierro. (Ver "El diagnstico de la deficiencia de hierro absoluta ' a
continuacin y "diagnstico diferencial" a continuacin.)
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
La prdida de sangre - La principal causa de la deficiencia de hierro en los pases ricos es la prdida de sangre, ya sea abierta o oculta [ 7 ].
Prdida de sangre abierta es, por definicin, obvia y no es difcil para el clnico para reconocer, a menudo por la historia solo. Los ejemplos incluyen hemorragia severa
traumtica, hematemesis, melena, hemoptisis, menorragia severa, y hematuria macroscpica.
Otros quiz menos obvio, las causas se repiten las donaciones voluntarias de sangre, [ 8,9 ], el ajuste post-operatorio en el que la prdida de sangre es muy superior a la
cantidad de sangre transfundida, o anemia iatrognica debido a la extraccin de sangre repetidas y masivas en el curso de El tratamiento de una condicin mdica
complicado. (Ver "la seleccin de donantes de sangre: procedimientos y procesos para mejorar la seguridad para el receptor de la sangre y el donante de sangre", seccin
"Proteccin del donante" .)
Los factores adicionales son a menudo responsables de las mujeres, incluyendo subestimar el grado de menometrorragia, la prdida de sangre durante el parto, y la prdida
de hierro directo al feto durante el embarazo y al neonato durante la lactancia.
Hemorragia oculta, por otro lado, puede ser difcil de localizar. Esto ocurre generalmente a travs del tracto gastrointestinal en los hombres. (Ver "Evaluacin de la hemorragia
digestiva oculta" .)
Aunque reducida absorcin gastrointestinal de hierro (vase ms adelante) y una dieta deficiente en hierro tambin puede causar deficiencia de hierro, es ms razonable creer,
como primera premisa, que la deficiencia de hierro refleja la prdida de sangre, con el fin de evitar la falta de una neoplasia oculta o otra lesin intestinal sangrado [ 10 ]. (Ver
"Bsqueda de la fuente de la sangre y la prdida de hierro" a continuacin.) Dos estudios dan credibilidad a esta hiptesis:
En un estudio de 9.024 participantes en el estudio NHANES I, los hombres y las mujeres posmenopusicas con anemia por deficiencia de hierro tenan un mayor riesgo de
ser diagnosticado con un cncer gastrointestinal dentro de los dos aos siguientes (riesgo relativo frente a la no-hierro controles deficientes 31, 95% IC 9-107) [ 11 ].
http://www.uptodate.com/contents/causes-and-diagnosis-of-iron-deficiency-anemia-in-the-adult?topicKey=HEME%2F7150&elapsedTimeMs=8&source=searc 1/25
En un informe sobre 148 pacientes consecutivos con anemia por deficiencia de hierro, 18 pacientes (12 por ciento) se encontr que tena un tumor maligno [ 12 ]. Utilizando
el anlisis multivariado, la odds ratio para la presencia de enfermedad maligna en un paciente con una ferritina srica 10 mcg / L y una LDH> 250 unidades / L, en
comparacin con los pacientes que tienen una ferritina> 10 y una LDH <250, fue 74 (95% IC 7-776).
La disminucin de la absorcin de hierro - mala absorcin gastrointestinal de hierro es una causa relativamente comn de la deficiencia de hierro, aunque se puede observar
en ciertas enfermedades asociadas con la mala absorcin generalizada o aclorhidria [ 10 ]. Sin embargo, el uso de inhibidores de la bomba de protones, que reducen la secrecin
de cido gstrico, no ha sido asociado con la deficiencia de hierro clnica.
Causas gastrointestinales para la deficiencia de hierro (por ejemplo, gastritis atrfica, gastritis por Helicobacter pylori, enfermedad celaca) debe ser considerado en pacientes con
deficiencia de hierro no tiene otra explicacin, sobre todo cuando hay refractariedad al tratamiento con hierro por va oral [ 13-15 ]. (Ver 'prueba de absorcin del hierro oral' a
continuacin.)
Los alimentos y medicamentos - Hay una serie de alimentos y medicamentos que alteran la absorcin de hierro. Estos son discutidos por separado ( tabla 2 ). (Ver "El
tratamiento de los adultos con anemia por deficiencia de hierro", seccin sobre Principios generales .)
La enfermedad celaca - En un estudio de pacientes con anemia por deficiencia de hierro, la refractariedad al tratamiento con hierro oral se observ en todos los pacientes
con enfermedad celaca y el 70 por ciento de las personas con gastritis atrfica autoinmune o una infeccin por Helicobacter pylori [ 13 ]. (Ver "metaplsico (crnica) gastritis
atrfica", seccin sobre 'Helicobacter pylori' y "aguda y gastritis crnica por Helicobacter pylori", la seccin sobre "la anemia por deficiencia de hierro ' .)
La enfermedad celaca es la causa de la deficiencia de hierro hasta en un 10 por ciento de los pacientes remitidos a un gastroenterlogo en un informe [ 16 ], y en hasta el 8,5
por ciento de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no responde a la terapia con hierro oral en otro estudio [ 17 ]. No est claro si hay un componente de prdida
de sangre que contribuyen a la deficiencia de hierro en esta condicin, aunque un componente de la anemia de enfermedad crnica (inflamacin) se observa en algunos individuos
[ 18 ]. (Ver "Patognesis, epidemiologa y manifestaciones clnicas de la enfermedad celaca en adultos", seccin "La deficiencia de hierro" y "El diagnstico de la enfermedad
celaca" .)
Otras causas - Hay varias otras causas poco comunes de la deficiencia de hierro:
Hemlisis intravascular - hemlisis intravascular, con sus hemoglobinuria y hemosiderinuria acompaantes puede conducir a prdidas de hierro urinario significativas en
pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna y en pacientes cardacos con la destruccin intravascular de clulas rojas secundarias a prtesis valvulares que funcionan
mal, parches o mixomas intracardiacos. (Ver "Las complicaciones de las prtesis valvulares cardacas", seccin "anemia hemoltica" y "Las manifestaciones clnicas de la
hemoglobinuria paroxstica nocturna", en la seccin 'anemia hemoltica' .)
Hemosiderosis pulmonar - hemosiderosis pulmonar (por ejemplo, hemorragia pulmonar crnica en la enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular) puede
aparecer como deficiencia funcional de hierro. Aunque los esputo y pulmn biopsia mostrar un gran nmero de macrfagos cargadas con hierro, la considerable cantidad de hierro
presente en estos macrfagos es poco disponible para la nueva sntesis de la hemoglobina, lo que resulta en la deficiencia de hierro sistmica. (Ver "hemosiderosis pulmonar
idioptica", seccin "Metabolismo del hierro ' .)
Respuesta a la eritropoyetina - Una respuesta al tratamiento con eritropoyetina (EPO) para la anemia de la insuficiencia renal crnica a menudo conduce a la deficiencia
de hierro, ya que las necesidades de hierro que genera esta respuesta puede no suele ser satisfechas por la movilizacin de las reservas de hierro del paciente por s sola [ 19 ] .
Este es un problema particular en los pacientes en hemodilisis que pierden un promedio de 2 g de hierro por ao principalmente de pruebas de sangre y de sangre repetidas
prdidas dentro del aparato de hemodilisis [ 20 ]. Por lo tanto, la deficiencia de hierro se desarrollar en todas las pacientes que recibieron EPO menos que se d tratamiento
con hierro suplementario. (Ver "equilibrio del hierro en la no-dilisis, dilisis peritoneal y los pacientes de hemodilisis en casa" y "El uso de preparados de hierro en pacientes en
hemodilisis" .)
Unos clculos ilustran la magnitud de este problema:
La masa de glbulos rojos en la 70 kg anmicos hombre estndar es de aproximadamente 2.000 ml (25 a 30 ml / kg), que contiene 2 g de hierro.
Llevar la masa de glbulos rojos a partir de la mitad de lo normal a la normalidad requiere 1 g de hierro. Cuando se aade a las prdidas anuales de 2 g en hemodilisis, el
requisito de hierro total es de 3 gramos durante el primer ao, una cantidad igual a tres veces las reservas normales de un hombre adulto medio (ver 'Normal contenido de
hierro en el cuerpo " ms abajo). El resultado, sin suplementos de hierro, ser el balance negativo de hierro y el desarrollo de la deficiencia de hierro.
La derivacin gstrica para la obesidad mrbida - Esta forma de ciruga no pasa por el duodeno, el sitio principal de absorcin intestinal de hierro. Como resultado, la
deficiencia de hierro puede ocurrir despus de una ciruga de bypass gstrico, no slo a travs de la derivacin del sitio de la mayor absorcin de hierro, sino tambin como
resultado de la disminucin de la disponibilidad de cido gstrico. (Ver "Regulacin del balance de hierro", seccin sobre 'la absorcin intestinal de hierro " y "La ciruga
baritrica: manejo nutricional postoperatorio", seccin en "Iron" y "operaciones quirrgicas baritricas para el manejo de la obesidad severa: Descripciones", seccin
"Contemporary procedimientos " .)
La deficiencia de hierro congnita - familias raras con anemia por deficiencia de hierro que no responde a la terapia con hierro por va oral, pero parcialmente sensible al
hierro parenteral, han sido reportados.
Una mutacin recesiva de la lnea germinal se ha encontrado en la TMPRSS6 gen, que codifica una serina proteasa transmembrana de tipo II producida en el hgado que
regula la expresin de hepcidina. Esta condicin ha sido llamada anemia por deficiencia de hierro-hierro refractario (IRIDA). Los individuos afectados tienen anemia por
deficiencia de hierro con los niveles de hepcidina urinario que son anormalmente elevado. (Ver "Los cambios en el metabolismo del hierro ' a continuacin y "Regulacin del
balance de hierro", seccin en 'Iron-refractario anemia por deficiencia de hierro' .)
Los defectos genticos de la DMT1 transportador de hierro tambin se han asociado con la absorcin de hierro defectuoso y la utilizacin. (Ver "Regulacin del balance de
hierro", en la seccin 'transportador de hierro duodenal' .)
ETAPAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
Normal contenido de hierro en el cuerpo - El contenido normal de hierro del cuerpo es de 3 a 4 gramos. Existe en las siguientes formas:
La hemoglobina de los glbulos rojos circulantes - Aproximadamente 2 g

protenas que contienen hierro (por ejemplo, mioglobina, citocromos, catalasa) - 400 mg
hierro plasma unido a la transferrina - 3 a 7 mg
El resto es hierro almacenado en forma de ferritina o hemosiderina.
Hierro de almacenamiento en los hombres adultos se ha estimado como aproximadamente 10 mg / kg, y se encuentra principalmente en el hgado, el bazo y la mdula sea [ 21
]. Las mujeres adultas tienen menos hierro de almacenamiento, dependiendo de la extensin de la menstruacin, embarazos, partos, lactancia, y la ingesta de hierro. En el
estudio se seal anteriormente, el 93 por ciento de las mujeres de 20 a 45 aos de edad en los Estados Unidos tena reservas de hierro de 5,5 3,4 mg / kg, mientras que el
otro 7 por ciento tena un dficit de hierro de 3,9 3,2 mg / kg [ 21 ] . Otras estimaciones sugieren que hasta un 20 por ciento de las mujeres que menstran en los Estados
Unidos tienen reservas de hierro ausentes [ 22 ].
Para los niveles de ferritina en el rango de 20 a 300 ng / ml, no parece haber una relacin cuantitativa directa entre las concentraciones y los depsitos de hierro ferritina (ver
'suero o plasma ferritina' ms adelante) [ 23 ]:
Las reservas de hierro (mg) (8 a 10) x ferritina (ng / mL)
Agotamiento de hierro Progressive - Las manifestaciones de la deficiencia de hierro se producen en varias etapas ( tabla 3 ) [ 7 ]. Estas etapas se definen por el grado de
agotamiento, primero de los depsitos de hierro y luego de hierro disponible para la sntesis de hemoglobina. Finalmente, si el balance negativo de hierro contina, la deficiencia
de hierro y la hemoglobina son tan graves que el hierro deficiente produccin de glbulos rojos se produce.
En la primera etapa, los depsitos de hierro pueden ser totalmente empobrecido sin causar anemia. La piscina de almacenamiento de hierro, que consiste principalmente de
ferritina y hemosiderina hierro unido dentro del sistema monocitos-macrfagos principalmente en la mdula sea, el hgado y el bazo, contiene aproximadamente 0,8 a 1,0 g de
hierro en los hombres y aproximadamente la mitad de este valor en las mujeres ( tabla 4 ). (Ver 'Normal contenido de hierro del cuerpo' arriba.)
La agrupacin de almacenamiento puede ser considerada como una reserva de hierro que se puede utilizar cuando hay un aumento de la necesidad de la sntesis de
hemoglobina, como la prdida aguda de sangre, el crecimiento en los nios y adolescentes, el embarazo, la lactancia, y la respuesta al tratamiento con eritropoyetina. Una vez
que estas tiendas se agotan, todava hay suficiente hierro presente en el cuerpo en el depsito de hierro "lbil" de la facturacin diaria de las clulas rojas para la sntesis de
hemoglobina normal, pero el paciente es ahora vulnerable a la aparicin de anemia debe haber ms prdidas de hierro ( figura 1 ). Algunos sujetos con niveles extremadamente
bajos de ferritina srica, pero sin anemia, pueden tener sntomas de fatiga o muestran una menor tolerancia al ejercicio. (Ver "El tratamiento de los adultos con anemia por
deficiencia de hierro", la seccin sobre "El tratamiento de la fatiga en pacientes anmicos" y "Aproximacin al paciente adulto con la fatiga" .)
Adems la prdida de los resultados de hierro en la anemia, que es inicialmente normocrmica con un recuento absoluto de reticulocitos normal ( tabla 3 ). Esta etapa de la
deficiencia de hierro es comn en los Estados Unidos. Como ejemplo, se ha estimado que ms del 20 por ciento de las mujeres menstruante en los Estados Unidos no tienen
reservas de hierro y se encuentran en esta etapa [ 24 ]. Hallazgos de laboratorio comunes en esta etapa son:
Los niveles bajos de ferritina srica y hierro (Fe)

Aumento de los niveles de transferrina (Tf, la capacidad total de fijacin del hierro, TIBC)
La baja saturacin por ciento de la transferrina (es decir, Fe / TIBC o Fe / Tf, declar como porcentaje)
Aumento de capacidad de unin del hierro no saturado (UIBC = TIBC - Fe)
Ms profundas deficiencia da lugar a la hipocromia clsica (bajo hemoglobina corpuscular media) y microcitosis (volumen corpuscular medio) de la eritropoyesis deficiente en
hierro.
La mdula sea y las respuestas de EPO - Hasta hace poco no se entenda cmo se logra el equilibrio entre la disponibilidad de hierro y la sntesis de hemo, por una parte y
la sntesis de globina en el otro lado. Las observaciones clnicas muestran claramente que la deficiencia de hierro, y por lo tanto la deficiencia de heme, se traduce en
disminucin de la sntesis de globina, hipocroma y microcitosis de circular los glbulos rojos, y una anemia leve hipoproliferativa.
Una protena quinasa llamado inhibidor de la traduccin hemo-regulado (HRI) parece ser el eslabn clave en la determinacin del equilibrio entre la sntesis del grupo hemo y
globina. En la presencia de hierro / hemo deficiencia, HRI fosforila la subunidad alfa del factor de iniciacin de la traduccin eIF2. La protena quinasa eIF2alfa entonces regula la
sntesis de globina. Como un ejemplo de este control, la deficiencia de hierro inducida no dio como resultado la produccin de la anemia microctica hipocrmica en los ratones
knockout HRI [ 25 ].
La concentracin de eritropoyetina se eleva apropiadamente en la anemia por deficiencia de hierro, pero el recuento de reticulocitos absoluto por lo general no se incrementa
debido a la deficiencia de hierro (en concreto una reduccin de hierro en plasma unido a la transferrina) se convierte en limitante de la velocidad para la eritropoyesis, perjudicando
de este modo la respuesta eritropoytica.
Los cambios en el metabolismo del hierro - En sencillo anemia por deficiencia de hierro, tanto la anemia per se y las reservas de hierro ausentes proporcionan un mensaje
para detener la produccin de hepcidina, una protena producida en el hgado que se piensa que es un importante regulador de equilibrio de hierro. La ausencia de hepcidina
mejora la absorcin gastrointestinal de hierro, as como la liberacin de hierro de las tiendas en los macrfagos. Este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Regulacin
del balance de hierro", seccin "hepcidina" y "Anemia por enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)", en la seccin 'La hepcidina' .)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Informacin general - La presentacin habitual sntomas en adultos con deficiencia de hierro, como se ve en la prctica actual, se deben principalmente a la anemia e incluyen
debilidad, dolor de cabeza, irritabilidad, y diversos grados de fatiga e intolerancia al ejercicio. Sin embargo, muchos pacientes son asintomticos y pueden reconocer que tenan
fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio, y / o pica slo despus de un tratamiento exitoso con el hierro. Los mismos sntomas tambin pueden estar presentes en aquellos con
niveles extremadamente bajos de ferritina srica que no estn anmicos. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con fatiga" y "El tratamiento de los adultos con anemia por
deficiencia de hierro", seccin sobre 'Tratamiento de la fatiga en pacientes anmicos' .)
El Plummer-Vinson o el sndrome de Patterson-Kelly (disfagia, esfago web y glositis atrfica con anemia por deficiencia de hierro), coiloniquia (clavos cuchara), clorosis, y
esclerticas azules, caractersticos de la deficiencia de hierro en la primera parte del siglo 20, tiene prcticamente desaparecido [ 26,27 ]. Sin embargo, algunos pacientes con
deficiencia de hierro (con o sin anemia) pueden quejarse de dolor glossal, reduccin del flujo salival que lleva a la boca seca, atrofia de las papilas linguales, y en ocasiones la
alopecia [ 28,29 ]. (Ver "Descripcin de la disfagia en los adultos", seccin sobre 'Las membranas esofgicas y los anillos' .)
Presentacin Classic - La siguiente es una presentacin "clsica" de la anemia por deficiencia de hierro. La paciente, una mujer de unos cuarenta aos multigrvidas,
presentado por el cansancio, la fatiga y la prdida de sangre crnica desde menometrorragia. Los siguientes resultados de laboratorio se observ ( tabla 3 ):
La hemoglobina era baja en 8 g / dl; significa el volumen celular (MCV) fue baja a 75 fL.
La hemoglobina corpuscular media (HCM) fue baja; un frotis de sangre mostr microctica, hipocrmica clulas rojas ( foto 1 ).
El hierro srico fue baja (10 mcg / dL) y la unin de hierro capacidad total (TIBC, transferrina) fue elevada (400 mcg / dL), resultando en una baja saturacin de transferrina
de 2,5 por ciento. La concentracin de ferritina en plasma se redujo notablemente (10 ng / ml).
Las reservas de hierro estaban ausentes en la mdula sea del paciente, a juzgar por el examen microscpico de la reaccin de azul de Prusia en un aspirado de mdula
sea, el "estndar de oro" de prueba para la estimacin de las reservas de hierro.
Por ltimo, el paciente respondi rpidamente a un ensayo teraputico de hierro por va oral, con una reticulocitosis, seguida por elevaciones en la concentracin de
hemoglobina y hematocrito.
La realidad actual en los pases desarrollados es que esta presentacin clsica es poco comn , y que el diagnstico y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro
suele ser ms complicado. Como ejemplo, muchos, si no la mayora, los pacientes con anemia por deficiencia de hierro en los Estados Unidos tienen ndices de glbulos rojos
normales y un frotis de sangre perifrica relativamente normal. En los adultos mayores, la anemia por deficiencia de hierro puede tener un comienzo insidioso y presentar
sntomas relacionados con la exacerbacin de una co-morbilidad subyacente (por ejemplo, el aumento de la angina de enfermedad de la arteria coronaria, aumento de la
confusin en los sujetos con demencia, el aumento de la disnea en los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva) .
Pica y pagofagia - Pica se refiere a un apetito pervertido para sustancias no caben como alimento, tales como arcilla o tierra (geofagia), productos de papel, almidn o fcula
(amylophagia). Puede ser modificado por factores culturales o tnicas que afectan a las prcticas alimentarias [ 30,31 ].
Pagofagia, o pica de hielo, se considera bastante especfico para el estado de deficiencia de hierro [ 32,33 ]. Puede estar presente en pacientes que no son anmicas y responde
rpidamente al tratamiento con hierro, a menudo antes de que se observ un aumento de la concentracin de hemoglobina. En un estudio de 55 pacientes no seleccionados con
anemia por deficiencia de hierro secundaria a la prdida de sangre gastrointestinal, pica estaba presente en el 32 y pagofagia en 28 [ 33 ].
Beeturia - Una manifestacin comn de la deficiencia de hierro es beeturia, en el que la ingestin de remolacha conduce a la excrecin de orina de color rojo. Mientras beeturia
se ha observado en aproximadamente 10 a 14 por ciento de los sujetos normales despus de la ingestin de la remolacha, este fenmeno se ha observado en el 49 a 80 por
ciento de las personas con deficiencia de hierro [ 34-36 ].
Este hallazgo se debe al aumento de la absorcin intestinal y la posterior excrecin del betalaina pigmento rojizo (betanina) presente en la remolacha. Betalaina, un indicador
redox, se decolora por iones frricos, que presumiblemente explica la predisposicin a beeturia cuando cantidades adecuadas de hierro no estn disponibles para la decoloracin
de este pigmento. (Ver "Anlisis de orina en el diagnstico de la enfermedad renal", seccin "Red de orina de color marrn ' .)
Piernas inquietas Sndrome - La deficiencia de hierro es una de las causas ms comunes del sndrome de piernas inquietas (SPI), que ha sido descrito como un malestar
notable en las piernas que se produce slo en reposo y se alivia de inmediato por el movimiento. A modo de ejemplo, en un estudio detallado de 251 pacientes con anemia por
deficiencia de hierro para la anemia que se refiere a una prctica hematologa basado en la comunidad, la prevalencia del SPI clnicamente significativas fue del 24 por ciento,
aproximadamente nueve veces mayor que la observada en la poblacin general [ 37 ] .
Si bien las conclusiones generales que vinculan RLS a la deficiencia de hierro no son concluyentes, que justifican la medida de los niveles de ferritina srica en pacientes con
SPI y un ensayo de la terapia con hierro oral cuando los niveles de ferritina son bajos. Tratamiento con hierro oral tambin puede ser considerada cuando los niveles de ferritina
estn dentro del rango normal, ya que algunos pacientes con SPI, pero sin deficiencia de hierro pueden todava responder. Este tema se discute en profundidad por separado.
(Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de sndrome de piernas inquietas en los adultos", seccin "RLS Secundaria ' .)
ESTIMACIN DE TIENDAS DE HIERRO - La historia del paciente, hemograma completo, ndices de glbulos rojos, y el examen del frotis de sangre perifrica por lo general
permite al clnico hacer un diagnstico presuntivo de la anemia por deficiencia de hierro. Esto puede ser seguido por un ensayo teraputico de la administracin de hierro para
proporcionar tanto la confirmacin del diagnstico y la terapia. (Ver "El tratamiento de los adultos con anemia por deficiencia de hierro" .)
Ensayo teraputico de hierro - Un diagnstico presuntivo de la anemia por deficiencia de hierro se hace si hay una respuesta positiva a una prueba de terapia de hierro oral,
caracterizada por una reticulocitosis modesto comienzo en aproximadamente cinco a siete das, seguido por un aumento de la hemoglobina a un ritmo de aproximadamente 2 a
4 g / dL cada tres semanas hasta que la concentracin de hemoglobina vuelve a la normalidad.
La limitacin de este enfoque se produce si no hay respuesta, o la respuesta es modesto o incompleta. En esta configuracin, el clnico no puede diferenciar entre un mal
cumplimiento del paciente, incapacidad para absorber la preparacin de hierro, un diagnstico incorrecto, continu sangrando, o una enfermedad coexistente, como la anemia de
enfermedad crnica o insuficiencia renal que bloquea la respuesta de reticulocitos completo ( tabla 5 ). (Ver "El tratamiento de los adultos con anemia por deficiencia de hierro",
seccin "La falta de respuesta al tratamiento con hierro por va oral ' y 'Prueba de absorcin de hierro por va oral " a continuacin.)
Por estas razones, las pruebas de laboratorio (por ejemplo, estudios de hierro, el panel de hierro) se suelen solicitarse para confirmar el diagnstico antes de iniciar el tratamiento
( tabla 3 ). Nos resulta rentable de solicitar simultneamente hierro srico (SI), la capacidad de unin del hierro total (transferrina, TIBC) y ferritina. El diagnstico generalmente se
puede hacer de estas pruebas por s sola y sin programar otra visita [ 38-42 ].
Prueba oral la absorcin de hierro - En ciertas condiciones (por ejemplo, bebedero, gastritis atrfica, la infeccin por H. pylori, gastrectoma y procedimientos de bypass
gstrico) en la dieta y / o hierro medicinal no pueden ser absorbidos adecuadamente. Una prueba de tolerancia oral de hierro ha sido propuesto para la deteccin de tales
pacientes, en el que un nivel de hierro en suero en ayunas se compara con un segundo nivel de hierro en suero obtenido una a cuatro horas despus de la ingestin oral de una
tableta de 325 mg de sulfato de hierro (contenido de hierro 65 mg) junto con el agua.
Un incremento en el hierro srico de al menos 100 mcg / dL indica que la absorcin de hierro por va oral es generalmente adecuada [ 43,44 ]. Los resultados de esta prueba han
sido validados por el que muestra una alta correlacin entre los niveles de hierro srico pico despus de una dosis oral de hierro no radiactivo para conservar la radiactividad de
todo el cuerpo despus de una dosis oral administrada simultneamente-de hierro radiactivo [ 45,46 ].
Suero o plasma ferritina - La concentracin de ferritina en suero o plasma es un excelente indicador de los depsitos de hierro en los adultos sanos y ha reemplazado a la
evaluacin de las reservas de hierro de la mdula sea como el estndar de oro para el diagnstico de la deficiencia de hierro en la mayora de los pacientes ( figura 2 ) (ver 'hierro
de mdula sea' ms adelante) [ 40-42,47 ].
La concentracin de ferritina oscila de 40 a 200 ng / ml (mcg / L) en sujetos normales, y est marcadamente elevada en los estados de sobrecarga de hierro, debido a la
estimulacin de la sntesis de ferritina heptica y suelte por el hierro [ 48 ]. No hay ninguna situacin clnica que no sea la deficiencia de hierro en la que se ven los valores
extremadamente bajos de ferritina srica [ 41,47 ]. De este modo, prcticamente todos los pacientes con concentraciones de ferritina srica menor de 10 a 15 ng / ml son
deficiencia de hierro, con una sensibilidad del 59 por ciento y una especificidad del 99 por ciento [ 49 ].
Sin embargo, dada la baja sensibilidad de un nivel de ferritina <15 ng / ml, junto con el hecho de que, en un estudio, el 25 por ciento de las mujeres con el hierro de la mdula
sea stainable ausentes tenan niveles de ferritina srica> 15 ng / ml [ 50 ], un ms alto nivel de corte de la ferritina para sospechar la deficiencia de hierro es ms apropiado.
Siempre que un paciente anmico no tiene una enfermedad infecciosa o inflamatoria que acompaa, un lmite de corte de 30 o 41 ng / ml de ferritina srica proporciona una mejor
eficacia en el diagnstico, con una sensibilidad y especificidad del 92 y el 98 por ciento, o 98 y 98 por ciento, respectivamente [ 51,52 ].
Embarazo - ferritina srica es til en el diagnstico de la deficiencia de hierro en las mujeres embarazadas, que a menudo tienen una transferrina srica elevada en ausencia
de deficiencia de hierro [ 39 ]. En un estudio de mujeres embarazadas, una concentracin de ferritina srica <30 ng / ml fue el mejor indicador de la reduccin de los depsitos de
hierro [ 53 ]. Cuando se utiliza como prueba de deteccin para la deficiencia de hierro, tena una sensibilidad del 90 por ciento y una especificidad del 85 por ciento. Medicin de
hierro srico y porcentaje de saturacin de TIBC tena precisin diagnstica significativamente menor. (Ver "El hierro srico y transferrina (TIBC)" a continuacin.)
Estados inflamatorios - ferritina es un reactante de fase aguda, con niveles plasmticos creciente de enfermedad de hgado, infeccin, inflamacin, y la malignidad. Como
ejemplo, la sntesis y liberacin de ferritina por las clulas hepticas se mejora directamente por citoquinas inflamatorias tales como la interleuquina-1 y factor de necrosis
tumoral [ 48 ]. Por lo tanto, un paciente con deficiencia de hierro junto con un componente de la inflamacin puede tener un "falso" concentracin normal de ferritina. Los
ejemplos incluyen sujetos con artritis reumatoide, la anemia de (crnica) la inflamacin, y la anemia asociada con la insuficiencia cardaca. (Ver "reactantes de fase aguda" y
"Anemia por enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)", seccin en "Coexistencia deficiencia de hierro" y "Enfoque a la anemia en pacientes adultos con insuficiencia
cardiaca", la seccin sobre "La deficiencia de hierro ' .)
El efecto de la inflamacin es elevar la ferritina srica aproximadamente tres veces [ 23 ]. Una regla emprica tiles en tales pacientes es dividir la concentracin de ferritina en
suero del paciente por tres; un valor resultante de 20 o menos (es decir, una ferritina srica inicial <60 ng / ml) sugiere deficiencia de hierro concomitante. Como ejemplo, en un
estudio de pacientes anmicos con la artritis reumatoide, una concentracin de ferritina srica <60 ng / ml tena 83 por ciento de precisin para predecir una respuesta a la
terapia de hierro oral [ 54 ].
Aunque alta transferrina plasmtica y el volumen corpuscular medio bajo mostraron valores predictivos similares, ms pacientes con anemia por deficiencia de hierro podran ser
diagnosticadas por mediciones de ferritina srica que por otros anlisis de sangre convencionales. (Ver "manifestaciones hematolgicas de la artritis reumatoide", seccin
"anemia por deficiencia de hierro ' .)
El hierro srico y transferrina (TIBC) - En la anemia por deficiencia de hierro, la concentracin de hierro en suero (SI) se reduce, y el nivel de transferrina (tambin miden como
capacidad total de unin de hierro [TIBC]) es elevado; este ltimo resultado refleja la relacin recproca entre el hierro srico y la expresin gnica de la transferrina en la mayora
de las clulas no eritroides [ 55 ]. El bajo SI y alta transferrina / TIBC resultado en una saturacin de transferrina baja o ndice (saturacin = SI / TIBC x 100), a menudo a niveles
de menos de 10 por ciento, en comparacin con los valores normales de 25 a 45 por ciento [ 23,56 ]. (Ver "Regulacin del balance de hierro", en la seccin 'transferrina' .)
La exactitud de la medicin de la transferrina / TIBC para predecir la presencia de la deficiencia de hierro es la segunda a la concentracin de ferritina srica o plasmtica. Un
problema es que el embarazo y anticonceptivos orales aumentan la concentracin de transferrina en plasma [ 39 ]; Como resultado, el porcentaje de saturacin puede ser baja en
tales pacientes en la ausencia de deficiencia de hierro. En una serie, una saturacin de transferrina menos de 15 por ciento fue de 80 por ciento como un indicador sensible de la
deficiencia de hierro, pero slo el 50 a 65 por ciento especfica [ 57 ], produciendo un ndice de discriminatoria que era inferior a la concentracin de transferrina s solo o de
ferritina srica.
Un bajo SI es menos especfico, tambin ocurre en la anemia de enfermedad crnica (anemia de la inflamacin crnica, ACD / ACI); en este contexto, sin embargo, por lo general
hay una reduccin paralela en el TIBC, lo que resulta en un porcentaje de saturacin casi normal. Sin embargo, aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con
ACD / ACI tienen saturaciones de transferrina en el rango de la deficiencia de hierro debido a la imposibilidad de acceder a sus tiendas normales o incluso un aumento de hierro
sea. (Ver "La anemia por enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)" .)
Hierro de la mdula sea - El hierro en los macrfagos de la mdula sea y precursores eritroides (sideroblastos) se puede detectar con el prusiano mancha azul en espculas
de mdula. La falta de hierro puede manchar de precursores eritroides, as como los macrfagos de mdula es considerado por la mayora de los mdicos a ser el "estndar de
oro" para el diagnstico de la deficiencia de hierro. En contraste, en la anemia de enfermedad crnica no complicada, el hierro est presente en macrfagos de mdula pero
ausente o reducida en los precursores eritroides ( cuadro 2 ).
Sin embargo, el muestreo de la mdula sea y las pruebas para el hierro stainable es caro, invasivo y generalmente innecesarios [ 40 ]. Ha sido reemplazado en la prctica
mediante la medicin de la ferritina srica.
Receptor de transferrina en suero - Circulacin receptor de transferrina (sTfR) se deriva a partir de precursores eritroides de la mdula sea. Se proporciona una medida
cuantitativa de la actividad total eritropoytica, ya que su concentracin en el suero es directamente proporcional a la tasa eritropoytica e inversamente proporcional a la
disponibilidad de hierro tejido [ 55 ]. Por lo tanto, los pacientes con deficiencia de hierro que en general han aumentado los niveles de sTfR.
Mientras que esto es cierto en general, la ferritina srica es superior a sTfR para la deteccin de deficiencia de hierro [ 53,58-60 ]. En una serie, por ejemplo, 65 adultos anmicos
aparentemente sanos fueron evaluados para la presencia de deficiencia de hierro oculta [ 58 ]. Catorce sujetos tenan una ferritina srica <12 ng / ml, un nivel que es 100 por
ciento especfico para la deficiencia de hierro; sTfR se increment en nueve y normal de cada cinco de estos pacientes, con una tasa de falsos negativos del 36 por ciento en
este pequeo grupo. La utilidad de sTfR es incluso inferior al evaluar el estado del hierro en los pacientes con anemia de enfermedad crnica [ 61 ], donde es tan precisa como la
determinacin de la unin de hierro capacidad total [ 62 ].
Los niveles de sTfR tambin son elevados en pacientes con aumento de la frecuencia eritropoytica [ 55 ]. En un estudio de 30 pacientes con anemia congnita, eritropoyesis
ineficaz, y la sobrecarga de hierro, eritropoyetina srica, ferritina, y los niveles de RsTf se incrementaron a 26, 13 y 7 veces el control valores, respectivamente [ 63 ]. Por lo tanto,
una concentracin srica elevada RTfs no es tan especfico para la deficiencia de hierro como es, por ejemplo, una baja concentracin de ferritina en suero [ 59 ].
ndice TfR-ferritina - Clculo de la relacin de sTfR (expresado como mg / L) a ferritina (expresado como mcg / L), o la relacin de sTfR al logaritmo (en base 10) de la
concentracin de ferritina, puede superar algunos , pero no todos [ 64 ], de las limitaciones de la medicin de sTfR indicados anteriormente, y puede ser especialmente til para
estimar el almacenamiento corporal total de hierro en estudios epidemiolgicos [ 21,60 ] y para distinguir entre la anemia por deficiencia de hierro (IDA) y la anemia por
enfermedad crnica (ACD, anemia de la inflamacin crnica) ( figura 3 ) [ 52,65 ].
Esta relacin presumiblemente es eficaz en hacer esta distincin desde el numerador (sTfR) se incrementa en AIF y normal en ACD, mientras que el denominador (ferritina o
iniciar sesin ferritina) est disminuida en AIF y normal a aumentado en ACD. En concreto, un sTfR / log ratio de ferritina (ndice TfR-ferritina) <1 sugiere el diagnstico de la
anemia de la enfermedad crnica (ACD), mientras que una proporcin> 2 sugiere la presencia de anemia por deficiencia de hierro (IDA) [ 52,65 ]. Los pacientes con la
combinacin de la AIF y el ACD tambin tendrn un ndice de TfR ferritina> 2.
Morfologa celular Roja y ndices - A pesar de la descripcin clsica de deficiencia de hierro como conducente a una anemia microctica hipocrmica ( foto 1 ), muchos
pacientes con deficiencia de hierro en los pases occidentales tendrn morfologa normal de los glbulos rojos. Adems, el hallazgo de una anemia microctica hipocrmica no es
patognomnico de la deficiencia de hierro ( tabla 6 ), con la talasemia y, con menor frecuencia, la anemia de la inflamacin crnica siendo las otras condiciones comunes que se
encuentran en la prctica cotidiana. (Ver la seccin sobre "Las causas de microcitosis '" volumen corpuscular medio " .)
Es importante descartar estos trastornos antes comenzar un ensayo de la terapia con hierro, ya que muchos pacientes con talasemia o la inflamacin crnica ya estn
sobrecargados de hierro.
ndices de reticulocitos - Con el advenimiento de recuento automatizado de reticulocitos, varios parmetros de reticulocitos estn disponibles para los clnicos y patlogos [
66 ]. Estos incluyen el volumen de reticulocitos, contenido de hemoglobina de reticulocitos, y la concentracin de hemoglobina de reticulocitos. (Ver "instrumentacin
automatizada de hematologa", seccin sobre 'el recuento automatizado de reticulocitos' .)
La utilidad y las limitaciones de estos parmetros slo ahora estn siendo estudiadas [ 67 ]. (Ver "El diagnstico de la deficiencia de hierro en la enfermedad renal crnica", la
seccin sobre "Medidas alternativas de status de hierro ' .)
En la proyeccin de 210 nios, un contenido de hemoglobina de reticulocitos <26 pg / clula era un predictor ms fuerte de la deficiencia de hierro y la anemia por
deficiencia de hierro que el hierro srico, transferrina, saturacin de transferrina, ferritina, o receptor de transferrina circulante [ 68 ].
En 32 pacientes en hemodilisis tratados con eritropoyetina, un contenido de hemoglobina de reticulocitos <26 pg / clula predijo la presencia de deficiencia de hierro, con
una sensibilidad y especificidad del 100 y el 80 por ciento, respectivamente, y fue ms preciso que la ferritina srica, saturacin de transferrina, y el porcentaje clulas rojas
de hipocrmicos [ 69 ].
Nivel de protoporfirina zinc de glbulos rojos - El ltimo paso en la biosntesis del grupo hemo es la adicin de hierro a la protoporfirina IX. Si el hierro no est disponible,
zinc (Zn) sustitutos, formando la protoporfirina de cinc (ZPP), que se puede medir ( tabla 3 ). Esta prueba mide la falta de hierro, no por lo que no est disponible. Por lo tanto, la
clula nivel de ZPP roja se aument tanto en la deficiencia de hierro y la anemia de la inflamacin crnica en la que el hierro est presente pero atrapado en los macrfagos y no
"disponible" para la sntesis del heme [ 41 ]. (Ver "La anemia por enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)" .)
La sensibilidad y especificidad de un aumento de la ZPP de deficiencia de hierro en los adultos son significativamente menor que la de ferritina en suero ( figura 2 ) [ 57 ].
Red protoporfirina zinc celular (ZPP) tambin es elevada en la intoxicacin por plomo [ 70 ]. Sin embargo, los niveles de ZPP no suelen ser elevados en el envenenamiento con
plomo hasta que los niveles de plomo son mayores de 30 mcg / dl. As, ZPP no es una buena prueba de cribado de toxicidad leve ventaja. Sin embargo, se trata de una prueba
de confirmacin de intoxicacin por plomo si los niveles de plomo en la sangre no estn disponibles de inmediato, y puede ser til en el seguimiento de la respuesta a las
intervenciones teraputicas. (Ver "Las pruebas de deteccin en nios y adolescentes", seccin "El envenenamiento por plomo" y "envenenamiento por plomo en la infancia:
Manifestaciones clnicas y diagnstico", en la seccin "La evaluacin de laboratorio ' .)
Una discusin general de protoporfirinas de glbulos rojos, que distingue entre protoporfirinas libres y de metal unida, se presenta por separado. (Ver "Protoporfiria eritropoytica",
la seccin sobre 'protoporfirina eritrocitaria' .)
BUSCAR PARA FUENTE DE SANGRE Y HIERRO PRDIDA - Una vez establecido el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro, se deben hacer esfuerzos para
identificar la causa. Muchas de las causas comunes, como el cncer de colon y de tero, tienen un pronstico ominoso a no ser descubierta y tratada con prontitud. La
enfermedad celaca se debe considerar en todos los pacientes, especialmente aquellos con antecedentes de deficiencia de hierro anemia que no responde a la terapia con hierro
por va oral [ 16,17,71 ]. (Ver "La enfermedad celaca" arriba.)
La bsqueda de fuentes de prdida de sangre comienza con la historia del paciente, lo que a la mujer se dirige a la menstruacin ( tabla 7 ), el embarazo, el parto, la lactancia y,
tanto en hombres como mujeres, a las fuentes de la prdida de sangre abierta u oculta. Los ejemplos incluyen [ 72 ]:
Historia de la enfermedad gstrica o lcera duodenal, la infeccin por H. pylori, bebedero, varices esofgicas
Los antecedentes familiares de un trastorno de la coagulacin (por ejemplo, la enfermedad de von Willebrand, telangiectasia hemorrgica hereditaria)
Los antecedentes familiares de neoplasia de colon (por ejemplo, el cncer de colon hereditario no asociado a poliposis)
donaciones de sangre mltiples
hemlisis intravascular crnica con hemoglobinuria (por ejemplo, la hemoglobinuria paroxstica nocturna, prtesis de vlvula cardiaca defectuosa)
Maratn corriendo [ 42 ]
La prueba estndar para la deteccin de la hemorragia gastrointestinal oculta ha sido la tarjeta Hemoccult II, que tiene una baja sensibilidad para la deteccin de cncer de colon.
Otras pruebas de sangre oculta incluyen la HemeSelect, FECA y HemoQuant [ 73 ]. (Ver "Evaluacin de la hemorragia digestiva oculta", en la seccin "Prueba de deteccin de
sangre oculta ' .)
La evaluacin posterior se determina por los resultados iniciales. La prueba inicial que se realiza (examen colonoscopia o endoscpica del tracto gastrointestinal superior) se
puede elegir en base a los hallazgos sobre la historia. (Ver "Evaluacin de la hemorragia digestiva oculta", en la seccin "Prueba de deteccin de sangre oculta ' .)
Uno de los informes, por ejemplo, evalu prospectivamente a 100 pacientes con presunta prdida de sangre oculta en heces con la colonoscopia, esofagogastroduodenoscopia,
y, si estas pruebas eran examen negativo, radiogrficas del intestino delgado [ 72 ]. Una fuente de la hemorragia se identific en 62 pacientes (62 por ciento). Una lesin fue visto
en la colonoscopia en el 25, el examen endoscpico de la parte superior del tracto gastrointestinal en el 36, y ambos en uno.
la enfermedad de lcera pptica (duodenal, gstrica, o anastomtica) fue la anormalidad primaria que se encuentra en el tracto gastrointestinal superior.
Cncer, detectada en 11 pacientes, fue el hallazgo ms frecuente en la colonoscopia.
No se han observado anomalas en los estudios radiolgicos del intestino delgado en 38 pacientes.
Se observaron resultados similares en otra serie de 89 pacientes consecutivos con anemia por deficiencia de hierro y Hemoccult-positivo heces [ 74 ]. Treinta y cuatro tenan
esofagitis, gastritis o una erosin gstrica, 13 tenan cncer de colon, y sin diagnstico fue establecido en 14 (16 por ciento). Un hallazgo adicional importante fue que ocho
pacientes tenan enfermedad gastrointestinal superior concurrente y el cncer de colon; la mayora de estos pacientes no tenan sntomas de la enfermedad del colon. As, en un
paciente que podra estar en riesgo (por la edad u otros factores de riesgo) para el cncer de colon, la presencia de una lesin proximal no debe impedir una evaluacin adicional
del colon mediante colonoscopia o doble contraste de bario enema. (Ver "El cncer colorrectal: Epidemiologa, factores de riesgo y factores de proteccin" .)
DIAGNSTICO DE ABSOLUTA DEFICIENCIA DE HIERRO - El suero o plasma ferritina ha reemplazado a la evaluacin de las reservas de hierro de la mdula sea como el
estndar de oro para el diagnstico de la absoluta carencia de hierro (AID) en la mayora de los pacientes ( figura 2 ) (ver 'hierro de mdula sea' arriba) [ 40-42,47 ].
Los rangos normales de concentracin de ferritina de 40 a 200 ng / ml (mcg / L). Prcticamente todos los pacientes, independientemente de su enfermedad de base, con
concentraciones de ferritina srica menor de 10 a 15 ng / ml son deficiencia de hierro, con una sensibilidad del 59 por ciento y una especificidad del 99 por ciento [ 49 ].
Dada la baja sensibilidad de un nivel de ferritina <15 ng / mL para el diagnstico de la deficiencia de hierro, un nivel de corte de ferritina superior para sospechar la
deficiencia de hierro es ms apropiado. Siempre que un paciente anmico no tiene una enfermedad infecciosa, inflamatoria o maligna de acompaamiento, un lmite de
corte de 41 ng / ml de ferritina srica proporciona una mejor eficacia en el diagnstico, con una sensibilidad y especificidad del 98 por ciento [ 51,52 ].
El uso de las reservas de hierro de la mdula sea como un estndar de oro, un estudio de 259 pacientes anmicos mayores de 65 lleg a la conclusin de que, en las
poblaciones con una prevalencia de la deficiencia de hierro de menos de 40 por ciento, los valores de ferritina srica> 100 ng / ml (> 100 mcg / L) a reducir la probabilidad de
ayuda (es decir, grandes ausentes de hierro) a menos del 10 por ciento [ 57 ]. (Ver 'Definiciones' arriba.)
Una vez establecido el diagnstico de la AID, se deben hacer esfuerzos para identificar la causa. (Ver "Las causas de la deficiencia de hierro ' por encima y 'Bsqueda de la
fuente de la sangre y la prdida de hierro' arriba.)
Presencia de malignidad o enfermedad renal crnica - Cuando la malignidad o enfermedad renal crnica (ERC) est presente, el diagnstico de la AID es menos clara. Sin
embargo, se han empleado las siguientes pautas generales:
Malignidad - AID se considera presente cuando la saturacin de transferrina es <20 por ciento y la ferritina srica es <30 ng / ml [ 75 ].
renal crnica Enfermedad - AID se considera presente cuando la saturacin de transferrina es 20 por ciento y la ferritina srica es <100 ng / mL (pacientes no
sometidos a hemodilisis) o <200 ng / mL (pacientes en hemodilisis). Sin embargo, la KDIGO (Kidney Disease Mejorando Resultados Globales) Directrices definen AID
para los pacientes con ERC como ferritina <30 ng / mL sin necesidad de saturacin de la transferrina. Este tema importante se discute en detalle por separado. (Ver
"equilibrio del hierro en la no-dilisis, dilisis peritoneal y los pacientes de hemodilisis en casa", seccin "El diagnstico de la deficiencia de hierro" y "El uso de
preparados de hierro en pacientes en hemodilisis", seccin "El diagnstico de la deficiencia de hierro ' .)
DIAGNSTICO DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO FUNCIONAL - Cuando se aumenta la tasa de eritropoytica, como ocurre despus de una prdida significativa de sangre,
flebotomas teraputicas repetidas, o el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), suministros de hierro del cuerpo (es decir, la absorcin de los alimentos o el
hierro medicinal de el tracto gastrointestinal, la recirculacin de hierro de las clulas rojas decadentes, y la liberacin de hierro a partir de las reservas corporales), aunque normal
o incluso aumentado, puede ser incapaz de suministrar hierro suficiente rapidez para satisfacer la mayor necesidad de hierro. Este embota la respuesta eritropoytica y los
resultados en la produccin de glbulos rojos con deficiencia de hierro a menos que se suministra una fuente adicional de hierro, tales como el uso de los preparados de hierro
por va intravenosa.
Este escenario se llama funcional deficiencia de hierro (FID), y es ms frecuente en pacientes anmicos con enfermedad renal crnica (ERC) o malignidad de ser considerados
para el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). En la mayora de los casos, las respuestas a las AES requieren una saturacin de transferrina 20 por
ciento y un 100 ferritina srica ng / mL. FID, por tanto, equivale a la necesidad de suplementos de hierro cuando se dan los AEE, y se considera que est presente en estos dos
ambientes clnicos siguiente [ 4,5 ]:
La enfermedad renal crnica - En pacientes anmicos con ERC siendo tratado con AES, el tratamiento con hierro intravenoso se recomienda generalmente cuando la
ferritina en suero est en el rango de 100 a 500 ng / ml y la saturacin de transferrina es en el rango de 20 a 30 por ciento . Las respuestas a suplementos de hierro
generalmente no se espera que los niveles de ferritina srica son> 500 ng / ml y la saturacin de la transferrina es> 30 por ciento. (Ver "equilibrio del hierro en la no-dilisis,
dilisis peritoneal y los pacientes de hemodilisis en casa" y "El uso de preparados de hierro en pacientes en hemodilisis" .)
Malignidad - En pacientes anmicos con enfermedad maligna que est siendo tratado con AEE, la suplementacin con hierro intravenoso se recomienda generalmente
cuando la ferritina en suero est en el rango de 30 a 800 ng / ml y la saturacin de transferrina es de 20 a 50 por ciento [ 75 ]. Las respuestas a hierro intravenoso
generalmente no se espera que los niveles de ferritina srica son> 800 ng / ml y la saturacin de transferrina> 50 por ciento. (Ver "El papel de los agentes estimulantes de
la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con cncer", seccin sobre "monitoreo de hierro y la suplementacin ' .)
Microcitosis (es decir, reduce el volumen corpuscular medio, reduce MCV) y hipocromia (es decir, la reduccin de la hemoglobina corpuscular media, reducida MCH) se han
empleado clsicamente para sospechar la deficiencia de hierro absoluta. Sin embargo, ellos parecen tener ningn papel en la evaluacin de la deficiencia de hierro funcional [ 5 ].
Mientras que el porcentaje de clulas hipocrmicos y el contenido de hemoglobina de los reticulocitos ambos se han sugerido como las variables mejor establecidos para la
identificacin de la deficiencia funcional de hierro [ 5 ], estas pruebas pueden no ser generalmente disponible, y su valor se ha puesto en duda en los pacientes con insuficiencia
renal crnica tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis. (Ver "El diagnstico de la deficiencia de hierro en la enfermedad renal crnica", la seccin sobre "Medidas
alternativas de status de hierro ' .)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico diferencial de la deficiencia de hierro depende de la presentacin clnica, y en el hemograma, frotis de sangre y otras pruebas de
laboratorio. A modo de ejemplo, el diferencial es amplio cuando la anemia es leve y los ndices de glbulos rojos son normales. La anemia de la inflamacin crnica es el
diagnstico alternativo ms comn, pero otras consideraciones en este contexto incluyen la anemia de la insuficiencia y endocrino trastornos renales tales como el
hipertiroidismo y el hipotiroidismo. (Ver "Las anemias debido a una menor produccin de glbulos rojos" .)
El diferencial de los pacientes con hipocroma y microcitosis incluye talasemia, anemia de la inflamacin crnica, y las anemias sideroblstica ( tabla 6 ).
Talasemia - La distincin entre la deficiencia de hierro y la talasemias se basa en lo siguiente. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de las talasemias" .)
La historia familiar puede ser positivo para la talasemia
Las reservas de hierro son los niveles de ferritina en suero ausentes y son bajas en la deficiencia de hierro. Ambos son normales al aumento en el talasemias.
El nivel A2 de hemoglobina se incrementa en las talasemias beta, y con frecuencia disminuye en pacientes con deficiencia de hierro.
la produccin de glbulos rojos est disminuida en la deficiencia de hierro profunda pero relativamente bien conservado (o aumenta) en la talasemia. Por lo tanto, el recuento
de glbulos rojos es proporcionalmente baja en la deficiencia de hierro, pero desproporcionadamente alta en las talasemias.
Como ejemplo, un paciente con anemia por deficiencia de hierro, una concentracin de hemoglobina de 9 g / dl, y un hematocrito de 28 por ciento tendr generalmente un conteo
de glbulos rojos de aproximadamente 3 millones, debido a la disminucin de la produccin de glbulos rojos microctica hipocrmica. Por el contrario, un paciente con talasemia
beta intermedia y una concentracin de hemoglobina y el hematocrito similares pueden tener un conteo de glbulos rojos de 4,5 millones, debido a la produccin de un nmero
normal o incluso aumentado de clulas microcticas y hipocrmicos. (Ver la seccin sobre "Las causas de microcitosis '" volumen corpuscular medio " .)
Anemia sideroblstica - sideroblstica anemias tambin pueden presentar hipocroma y microcitosis [ 76,77 ]. El diagnstico se establece por la demostracin de
sideroblastos anillados en Prusia mancha azul de la mdula sea ( imagen 3 ) [ 76 ]. Las formas adquiridas ms comunes son o inducida por frmacos, en cuyo caso el agente
debe ser detenido si es posible, o debido a un sndrome mielodisplsico ( tabla 8 ) [ 76 ]. (Ver "Aspectos clnicos, diagnstico y tratamiento de las anemias sideroblstica" .)
La anemia de la inflamacin crnica - Distincin entre la anemia por deficiencia de hierro y la anemia de la inflamacin crnica (anemia de enfermedad crnica, ACD / ACI)
puede ser difcil, ya que, como se seal anteriormente, el hierro, TIBC, saturacin de transferrina, ferritina y zinc protoporfirina eritrocitaria pueden no distinguir entre estos dos
trastornos ( tabla 3 ).
Sin embargo, en un caso tpico de ACD / ACI, tanto la SI y TIBC sern bajos, con un nivel normal o aumentada de la ferritina srica. En contraste, la TIBC es generalmente alto y
el bajo de ferritina en la anemia por deficiencia de hierro. Medicin del ndice TfR-ferritina puede ayudar an ms para separar los dos trastornos (ver "ndice TfR-ferritina ' arriba).
Evaluacin de la prctica clnica es crtica, particularmente en busca de una enfermedad crnica que puede provocar anemia, especialmente la infeccin, inflamacin o
malignidad. La medicin de otros reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentacin globular, fibringeno plasmtico, y la protena C-reactiva, puede ser til en lo que
sugiere la presencia de una enfermedad infecciosa o inflamatoria subyacente. Examen de la mdula sea puede establecer la presencia o ausencia de hierro en los macrfagos
de mdula y los precursores de glbulos rojos ( cuadro 2 ), y un ensayo teraputico cuidadosamente diseado tambin puede resolver el problema, con las salvedades como se
seal anteriormente. (Ver "La anemia por enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)" .)
Aunque no es clnicamente disponibles en la actualidad, la medicin de la protena reguladora de hierro hepcidina puede proporcionar til, si no es definitivo, informacin con
respecto a la presencia de inflamacin. (Ver "La anemia por enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)", en la seccin 'La hepcidina' .)
PREVENCIN - Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) ha desarrollado nuevas directrices para la prevencin y control de la deficiencia de hierro en
base a la edad y el sexo [ 78 ]:
Para las nias de 12 a 18 y las mujeres no embarazadas en edad frtil, los CDC recomiendan el cribado de la anemia cada 5 a 10 aos, durante un examen de rutina, con
pantallas anuales para las mujeres con factores de riesgo para la deficiencia de hierro. Un resultado positivo se debe repetir; la confirmacin de la presencia de anemia
garantiza un juicio de hierro por va oral. Esta recomendacin se aparta ligeramente de nuestra sugerencia de que otros estudios deben ser ordenados para confirmar la
causa de la deficiencia de hierro antes de comenzar la terapia con hierro. (Ver "Los requerimientos de hierro y la deficiencia de hierro en los adolescentes" .)
Las mujeres embarazadas deben comenzar a tomar dosis bajas (30 mg / da) de hierro oral en la primera visita prenatal como prevencin primaria de la deficiencia de hierro.
Las mujeres tambin deben ser examinados para la deficiencia de hierro en la primera visita prenatal; la presencia de anemia rdenes de tratamiento con 60 a 120 mg de
hierro por da. El hierro se absorbe mejor desde el estmago vaco en la forma reducida o ferroso. (Ver "El tratamiento de los adultos con anemia por deficiencia de hierro" .)
Los pacientes con una hemoglobina y el hematocrito de menos de 9,0 g / dl y 27 por ciento, respectivamente, deben ser remitidos a un especialista. (Ver "La nutricin en el
embarazo", seccin en 'Iron' .)
Los hombres y las mujeres posmenopusicas no necesitan exmenes de rutina para la deficiencia de hierro. La deteccin de la anemia por deficiencia de hierro en estos
grupos garantiza una evaluacin completa de la fuente (s) de la prdida de sangre.
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". all de lo bsico" Los Fundamentos Los
pedazos de educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms
all de la paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 al 12 grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus pacientes.
(Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin al paciente: La anemia causada por deficiencia de hierro (The Basics)" )
Ms all de los temas Basics (ver "Informacin al paciente: La anemia causada por deficiencia de hierro (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Ante la sospecha del diagnstico - La deficiencia de hierro se debe sospechar en pacientes con anemia hipocrmica y microctica. Adems del conteo sanguneo completo,
ndices de glbulos rojos, y el examen del frotis de sangre perifrica, se sugiere pruebas incluyen (ver 'La estimacin de las reservas de hierro' arriba):
El hierro srico y la capacidad de unin del hierro total (transferrina)

La ferritina srica
Especmenes de heces fecales para detectar la presencia de sangre oculta
Hacer el diagnstico
La deficiencia de hierro Absoluto - Los pacientes con deficiencia de hierro absoluta (es decir, los depsitos de hierro ausentes) tiene un hierro srico bajo, una mayor
capacidad de fijacin de hierro total (transferrina), y la reduccin de la saturacin de la transferrina. La prueba con la ms alta sensibilidad y especificidad es la ferritina srica.
(Ver "El diagnstico de la deficiencia de hierro absoluta" arriba.)
A la concentracin de ferritina srica menor de 10 a 15 ng / ml tiene una sensibilidad de 59 por ciento y una especificidad del 99 por ciento para el diagnstico de la
deficiencia de hierro absoluta.
Dada la baja sensibilidad de un nivel de ferritina <15 ng / ml, un nivel de corte superior para sospechar la deficiencia de hierro absoluta es ms apropiado. Siempre que un
paciente anmico no tiene una enfermedad infecciosa o inflamatoria que acompaa, un nivel de ferritina de corte de 41 ng / ml proporciona el mejor rendimiento para el
diagnstico de la deficiencia de hierro absoluta, con una sensibilidad y especificidad del 98 por ciento (vase 'El suero o plasma ferritina ' arriba).
Deficiencia funcional de hierro - la deficiencia funcional de hierro se produce cuando el cuerpo no puede suministrar hierro suficiente rapidez para satisfacer un aumento
de la tasa eritropoytica, ms comnmente visto despus del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). Definicin de hierro suficiencia con el fin de
predecir una respuesta en pacientes anmicos con insuficiencia renal crnica o malignidad al tratamiento con un ESA requiere una cantidad relativamente alta de hierro
disponible, generalmente indicado como ferritina srica 100 ng / ml y una saturacin de transferrina 20 por ciento. (Ver "El diagnstico de la deficiencia de hierro funcional"
arriba.)
El diagnstico diferencial - Los dos trastornos ms importantes a ser diferenciadas de la deficiencia de hierro es la anemia de la inflamacin crnica (anemia de enfermedad
crnica, ACD) y la talasemia. (Ver "diagnstico diferencial" arriba.)
En un caso tpico de ACD, tanto el hierro srico y la capacidad de unin del hierro total ser baja, con un nivel normal o aumento de la ferritina srica. (Ver "La anemia de la
inflamacin crnica" arriba y "Anemia por enfermedad crnica (anemia de [crnica] inflamacin)", seccin "Diagnstico" .)
Los pacientes con talasemia pueden tener una historia familiar positiva de la anemia, esplenomegalia, la presencia de clulas diana y de lgrima glbulos rojos en forma en
el frotis de sangre perifrica, lo normal a un aumento de los niveles de hierro srico y ferritina, y una normal a aumento de glbulos rojos contar. (Ver 'La talasemia' arriba y
"Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de las talasemias" .)
Bsqueda de la prdida de sangre - La deficiencia de hierro, con o sin anemia, es una condicin comn, ms a menudo asociados con la prdida de sangre, ya sea evidente
u oculto. En consecuencia, debe hacerse todo lo posible para determinar si la prdida de sangre est presente, as como su causa. La consulta con un gastroenterlogo puede
ser necesaria para causas menos evidentes de la prdida de sangre. (Ver 'La prdida de sangre' arriba.)
Las causas menos comunes de la deficiencia de hierro - Menos causas comunes de la deficiencia de hierro incluyen las siguientes (ver "Otras causas" ms arriba), y
puede requerir el asesoramiento del especialista adecuado:
hemlisis intravascular con prdidas de hierro a travs de la orina

mala absorcin de hierro Gastrointestinal (a menudo con sangrado gastrointestinal concomitante)
La respuesta al tratamiento con eritropoyetina, en la que hay una alta demanda de hierro para permitir una mayor produccin de glbulos rojos
Pulmonary hemosiderosis
congnita causas de la deficiencia de hierro
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GRFICOS
La prevalencia de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en la Salud y Nutricin Encuesta
Nacional (NHANES III), 1988-1994
El sexo y la edad, aos La deficiencia de hierro, por ciento La anemia ferropnica, ciento
Ambos sexos
1-2 9 3*
3-5 3 <1
6-11 2 <1
Las hembras
12-15 9 2*
16-19 11 * 3*
20-49 11 5*
50-69 5 2
70 7* 2*
Los varones
12-15 1 <1
16-19 <1 <1
20-49 <1 <1
50-69 2 1
70 4 2
* La prevalencia en los no negros es del 1 por ciento ms bajo que en todas las razas.
Adaptado de Looker, AC, Dallman, PR, Carroll, MD, et al, JAMA 1997; 277: 973.
Grfico 66 255 Versin 1.0
Factores que influyen en la absorcin y biodisponibilidad del hierro en la dieta
La absorcin de hierro hemo

Cantidad de hierro hemo, sobre todo en la carne
Contenido de calcio en la comida (calcio daa la absorcin de hierro)
La absorcin del hierro no hemo

El nivel de hierro
Cantidad de hierro no hemo potencialmente disponible
Equilibrio entre los factores positivos y negativos

Factores positivos
Ascorbic acid
C arne o pescado (hierro heme mejora la absorcin del hierro no hemo)
Los factores negativos
El fitato (en el salvado, la avena, fibra de centeno)
Los polifenoles (en el t, algunas verduras y cereales)
C alcio de la dieta
La protena de soja
Adaptado de: Hallberg L, Rossander-Hulten L, anemias Burne M. nutricionales. En: Nestle Serie de talleres, vol 30, Fomon SJ, Zlotkin S (Eds), Vevey / Raven Press,
New York 1992, p.170.
Grfico 64874 Versin 6.0
Las pruebas de laboratorio en la deficiencia de hierro de aumento de la gravedad
La deficiencia severa
La deficiencia de La deficiencia de
Normal de hierro con anemia
hierro sin anemia hierro con anemia leve
severa
sea hierro 2 + a 3+ Ninguno Ninguno Ninguno

reticuloendotelial
El hierro srico (Fe), mcg / dl 60 a 150 60 a 150 <60 <40
El hierro srico (Fe), microM 10,7-26,7 10,7-26,7 <10.7 <7.1

/L
Hierro total capacidad de 300-360 300-390 350 a 400 > 410

unin (transferrina, TIBC), g
/ dl
La capacidad de unin del 53,7-64,4 53,7-69,8 62,6-71,6 > 73,4

hierro total, microM / L
La saturacin de 20 a 50 30 <15 <10

transferrina (Fe / TIBC),
porcentaje
La hemoglobina, g / dl Normal Normal 9 a 12 6a7
La hemoglobina, g / L Normal Normal 90 a 120 60 a 70
Morfologa celular Roja Normal Normal Hipocromia normal o leve Hipocroma y microcitosis
Plasma o suero ferritina, ng 40 a 200 <40 <20 <10

/ ml o microg / L
Plasma o ferritina srica, 89,9-449 <89.9 <45 <22.5

PICOM / L
Protoporfirina eritrocitaria, 30 a 70 30 a 70 > 100 De 100 a 200

ng / ml RBC
Otros cambios en el tejido Ninguno Ninguno Ninguno Cambios en las uas y

epiteliales
NOTA: Los resultados del ensayo se describen en negrita son los ms propensos a definir las diferentes etapas de deficiencia de hierro. As, la
presencia o ausencia de los depsitos de hierro (hierro reticuloendotelial sea) en un paciente anmico no sirve para distinguir sujetos normales de
aquellos con deficiencia de hierro sin anemia, respectivamente.
Distribucin de hierro corporal en los hombres y las mujeres
70 kg hombre 60 kg mujer
Las reservas de hierro - transferrina, ferritina, hemosiderina 0,7 g 0,3 g *
Hemoglobina 2,5 g 1,9 g
La mioglobina 0,14 g 0,13 g
Enzimas hemo 0,01 g 0,01 g
TOTALES 3,35 g 2,34 g
* Este valor es un promedio. Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres menstruantes no tienen reservas de hierro.
Los datos de: Schrier SL, Medicina Scientific American, la revista Scientific American, New York, 1995.
La homeostasis del hierro
Representacin esquemtica de las vas involucradas en la homeostasis del hierro. La

cantidad de hierro que pasa a partir de clulas de la mucosa en el cuerpo se
determina por la velocidad de la eritropoyesis y el estado de las reservas de hierro
del cuerpo.
Adaptado de Medicina Scientific American, la revista Scientific American, New York, 1995.
Glbulos rojos microctica hipocrmica en la anemia

por deficiencia de hierro
Frotis de sangre perifrica de un paciente con deficiencia de hierro

muestra pequeos glbulos rojos plidos con slo una escasa borde de
la hemoglobina de color rosa; clulas "lpiz" en forma de ocasionales
tambin estn presentes. Glbulos rojos normales son de tamao
similar al ncleo de un linfocito pequeo (flecha); Por lo tanto, muchas
clulas microcticas estn presentes en esta frotis.
Cortesa de Carola von Kapff, SH (ASCP).
Normal frotis de sangre perifrica
Vista Alto poder de un frotis de sangre perifrica normal. Varios

plaquetas (flechas negras) y un linfocito normal (flecha azul)
tambin se pueden ver. Los glbulos rojos son de tamao y forma
relativamente uniforme. El dimetro de los glbulos rojos normal
debe aproximarse a la del ncleo del linfocito pequeo; palidez
central (flecha roja) debe ser igual a un tercio de su dimetro.
Cortesa de Carola von Kapff, SH (ASCP).
Las causas de la falta de respuesta a la terapia con hierro por va oral
Coexistencia enfermedad que interfiere con la respuesta sea

Infeccin
Trastorno inflamatorio (por ejemplo, artritis reumatoide)
Neoplasia concomitante
Folato Coexistencia y / o deficiencia de vitamina B12
Supresin de la mdula sea de otra causa
El paciente no es deficiente en hierro, posibles diagnsticos correctos incluyen

Talasemia
El envenenamiento por plomo
Anemia (crnica) inflamacin
La deficiencia de cobre (toxicidad de zinc)
Sndrome mielodisplsico / anemia sideroblstica refractaria
El paciente no est tomando la medicacin

La prescripcin no se ha llenado
Prescripcin se ha llenado pero paciente ya no est tomando la medicacin
Se est tomando medicacin, pero no est siendo absorbido

Transporte intestinal rpido evita zona de mxima absorcin
Producto con revestimiento entrico: revestimiento no se disuelve
El paciente ha adquirido la mala absorcin de hierro (por ejemplo, bebedero, gastritis atrfica o autoinmune, la infeccin por H. pylori)
Medicacin tomada en asociacin con un agente que interfiere con la absorcin (por ejemplo, anticidos, tetraciclina, t)
Causa congnita de la mala absorcin de hierro (por ejemplo, la anemia por deficiencia de hierro hierro resistente, IRIDA)
Contina la prdida de sangre o necesidad en exceso de dosis de hierro ingeridos

La causa de la prdida de sangre tratable (por ejemplo, hemorragia digestiva por lcera pptica)
Iniciar el tratamiento apropiado
La causa de la prdida de sangre no se puede tratar (por ejemplo, la telangiectasia hemorrgica hereditaria [sndrome de Osler-Weber-Rendu]) o
necesidad no puede satisfacerse mediante la preparacin de hierro por va oral (por ejemplo, insuficiencia renal o cncer que son tratados con
eritropoyetina)
Interruptor paciente a producto de hierro intravenosa
Asume que el diagnstico inicial fue la anemia por deficiencia de hierro con clulas microctica hipocrmica, rojos, ferritina baja y baja saturacin de
transferrina.
Pruebas para la deficiencia de hierro
De funcionamiento del receptor (ROC) curvas caractersticas que muestran

la sensibilidad y especificidad de diferentes pruebas para el diagnstico de
la deficiencia de hierro [ferritina, protoporfirina eritrocitaria, saturacin de
transferrina, el volumen medio de glbulos rojos (VCM), y el ancho de
distribucin de volumen de glbulos rojos (RDW)]. Tenga en cuenta que,
en cualquier nivel dado de sensibilidad o especificidad, la ferritina srica
supera a todas las dems pruebas que se muestran.
Los datos de Guyatt GH de, et al, J Gen Intern Med. 1992; 7: 145.
Anemia por enfermedad crnica - la mdula sea

mancha de hierro
Seccin de un aspirado de mdula sea tomadas de un paciente con la

anemia de las enfermedades crnicas. La diapositiva se ha manchado de
hierro (reaccin azul de Prusia) y counterstained con safranina para
mostrar detalles nuclear. Tenga en cuenta el aumento de la tincin de
hierro en el citoplasma de los macrfagos voluminosa (flechas negras
gruesas), mientras que no hay tincin para hierro en el citoplasma de los
precursores de clulas de sangre rojas (flechas negras finas). Este patrn
(abundante hierro en los macrfagos y reducido a hierro ausente en
precursores de clulas rojas) es bastante tpico para la anemia de
enfermedad crnica, y contrasta con la deficiencia de hierro, en el que el
hierro est ausente de macrfagos y ambos precursores de clulas rojas,
mientras que los sujetos normales demuestran de hierro en los
macrfagos y los precursores de clulas rojas.
Deslice proporcionada por Stanley L. Schrier, MD.
ndice de receptor de transferrina-ferritina en

pacientes anmicos
Esta figura muestra el ndice de receptor de transferrina-ferritina

(ndice TfR-F), la relacin del suero TfR al logaritmo (base 10) de la
ferritina srica en la anemia por deficiencia de hierro (IDA, crculos
rojos), anemia de enfermedad crnica (ACD , cuadrados verdes) y los
que tienen ambas condiciones (AIF / ACD, tringulos azules). Los
valores medianos se indican mediante las barras horizontales. Un valor
de 1.0 sugiere ACD, mientras que los valores 2 sugieren IDA o IDA /
ACD.
Reproducido con permiso de: Punnonen, K, Irjala, K, Rajamaki, receptor de

transferrina en suero A. y su relacin con la ferritina srica en el diagnstico
de la deficiencia de hierro. Blood 1997; 89: 1052. Copyright 1997 Sociedad
Americana de Hematologa.
El diagnstico diferencial de la anemia en el adulto
Volumen corpuscular medio bajo (anemia microctica: VCM <80 fL)

La anemia ferropnica
Trastornos talasmicos
La anemia de la inflamacin / anemia de enfermedad crnica (tarde, poco frecuentes)
Anemia sideroblstica (por ejemplo, congnitas, el plomo, el alcohol, las drogas, poco frecuentes)
La deficiencia de cobre, envenenamiento por zinc (poco frecuente)
Normal mean corpuscular volume (normocytic anemia: MCV 80 to 100 fL)

Prdida de sangre aguda
La anemia ferropnica (temprana)
La anemia de la inflamacin / anemia de las enfermedades crnicas (por ejemplo, infeccin, inflamacin, tumor maligno)
Supresin de la mdula sea (tambin puede ser macroctica)

Invasin de la mdula sea (por ejemplo, hemograma leucoeritroblstico)
Adquirido aplasia pura de clulas rojas de la sangre
La anemia aplsica
Insuficiencia renal crnica
Disfuncin endocrina
Hipotiroidismo
El hipopituitarismo
El aumento del volumen corpuscular medio (anemia macroctica: MCV> 100 fl)
Abuso de etanol
La deficiencia de folato
La deficiencia de vitamina B12
Los sndromes mielodisplsicos
Las leucemias mieloides agudas (por ejemplo, la eritroleucemia)
Reticulocytosis
La anemia hemoltica
Respuesta a la prdida de sangre
Respuesta a antianmico apropiado (por ejemplo, hierro, vitamina B12, cido flico)
Anemia inducida por medicamentos (por ejemplo, hidroxiurea, AZT, agentes quimioteraputicos)
Enfermedad heptica
Esta lista no pretende ser exhaustiva; slo se mencionan las causas ms comunes. Adems, dos o ms de estas condiciones pueden estar presentes
(por ejemplo, hierro combinado, y las deficiencias de folato), resultando en un volumen corpuscular medio engaosamente normal.
Preguntas que debe hacer para ayudar a cuantificar la prdida de sangre durante la menstruacin
Con qu frecuencia cambia de sanitario pad / tampn durante das de flujo mximo?
Cuntas toallas / tampones utiliza usted durante un solo perodo menstrual?
Es necesario cambiar la almohadilla / tampn durante la noche?
De qu tamao son cualquier cogulo que se pasan?
Le ha dicho un mdico que usted tiene anemia?
Las mujeres con un volumen normal de la prdida de sangre menstrual tienden a:

cambiar los cojines / tampones a intervalos 3 horas,
usar menos de 21 pastillas de / tampones por ciclo,
rara vez tenga que cambiar la almohadilla / tampn durante la noche,
tener cogulos de menos de 1 pulgada de dimetro,
no tener anemia
Adaptado de: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. La menorragia I: mide la prdida de sangre, las caractersticas clnicas y los resultados en las mujeres con
menstruaciones abundantes: un estudio con datos de seguimiento. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1216.
Sideroblastos en anillo en la anemia refractaria con

sideroblastos en anillo (ARSA)
Tincin de azul de Prusia de la mdula sea en un paciente con

anemia refractaria y sideroblastos en anillo (ARSA). Depsitos de
hierro ferritina-azules manchados en las mitocondrias de los
precursores eritroides forman una aparente anillo alrededor del ncleo
(vea las flechas).
Cortesa de Stanley L Schrier, MD.
Clasificacin y causas de las anemias sideroblstica
Congnita
No sindrmica
Ligada al cromosoma X (XLSA)
Defectos SLC25A38 transportador mitocondrial
Glutaredoxin 5 deficiency
Protoporfiria eritropoytica
Sindrmico
Ligada al cromosoma X con ataxia (XLSA / A)
La miopata, acidosis lctica y anemia sideroblstica (MLASA)
Anemia sideroblstica, inmunodeficiencia de clulas B, fiebres peridicas, y retraso en el desarrollo (SIFD)
Sndrome de mdula pncreas Pearson
Anemia megaloblstica sensible tiamina (TRMA)
Sindrmica o no sindrmica
Autosmica de causa desconocida
Congnita espordica de causa desconocida
Adquirido
Clonal / neoplsica
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA)
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo y trombocitosis (ARSA-T)
Citopenia refractaria con displasia multilineal y sideroblastos en anillo (CRDM-SA)
Metablico / reversible
Alcoholismo
Medicamentos (por ejemplo, isoniazida, cloranfenicol, linezolid)
La deficiencia de cobre (toxicidad de zinc)
Hipotermia
Revelaciones
Revelaciones: Stanley L Schrier, MD nada que revelar. William C Mentzer, MD Equity Propiedad / Opciones de Acciones: Johnson
& Johnson [Anemia (Eritropoyetina)]. Stephen A Landaw , MD, PhD Empleado del Dia, Inc. Empleado (Cnyuge): Sociedad Mdica Misa
(New England Journal of Medicine).
Revelaciones del contribuyente se revisan para conflictos de inters por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son
abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las
referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los
autores y deben ajustarse a las normas Dia de pruebas.
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Causas y Diagnóstico de La Anemia Por Deficiencia de Hierro en El Adulto

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Causas y Diagnóstico de La Anemia Por Deficiencia de Hierro en El Adulto

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3/9/2014 Causas y diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro en el adulto

Reimpresin Oficial de UpToDate

Causas y diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro en el adulto

Autor Editor de la Seccin Editor Adjunto

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Unos clculos ilustran la magnitud de este problema:

ETAPAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

La hemoglobina de los glbulos rojos circulantes - Aproximadamente 2 g

Los niveles bajos de ferritina srica y hierro (Fe)

La historia familiar puede ser positivo para la talasemia

El hierro srico y la capacidad de unin del hierro total (transferrina)

hemlisis intravascular con prdidas de hierro a travs de la orina

El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia .

Tema 7150 Versin 27.0

16-19 <1 <1

20-49 <1 <1

Grfico 66 255 Versin 1.0

Factores que influyen en la absorcin y biodisponibilidad del hierro en la dieta

La absorcin de hierro hemo

Contenido de calcio en la comida (calcio daa la absorcin de hierro)

La absorcin del hierro no hemo

Cantidad de hierro no hemo potencialmente disponible

Equilibrio entre los factores positivos y negativos

C arne o pescado (hierro heme mejora la absorcin del hierro no hemo)

Los factores negativos

El fitato (en el salvado, la avena, fibra de centeno)

Los polifenoles (en el t, algunas verduras y cereales)

Grfico 64874 Versin 6.0

Las pruebas de laboratorio en la deficiencia de hierro de aumento de la gravedad

sea hierro 2 + a 3+ Ninguno Ninguno Ninguno

El hierro srico (Fe), mcg / dl 60 a 150 60 a 150 <60 <40

El hierro srico (Fe), microM 10,7-26,7 10,7-26,7 <10.7 <7.1

Hierro total capacidad de 300-360 300-390 350 a 400 > 410

La capacidad de unin del 53,7-64,4 53,7-69,8 62,6-71,6 > 73,4

La saturacin de 20 a 50 30 <15 <10

La hemoglobina, g / dl Normal Normal 9 a 12 6a7

La hemoglobina, g / L Normal Normal 90 a 120 60 a 70

Plasma o suero ferritina, ng 40 a 200 <40 <20 <10

Plasma o ferritina srica, 89,9-449 <89.9 <45 <22.5

Protoporfirina eritrocitaria, 30 a 70 30 a 70 > 100 De 100 a 200

Otros cambios en el tejido Ninguno Ninguno Ninguno Cambios en las uas y

Grfico 76 236 Versin 6.0

Distribucin de hierro corporal en los hombres y las mujeres

Las reservas de hierro - transferrina, ferritina, hemosiderina 0,7 g 0,3 g *

Hemoglobina 2,5 g 1,9 g

La mioglobina 0,14 g 0,13 g

Enzimas hemo 0,01 g 0,01 g

TOTALES 3,35 g 2,34 g

Grfico 76998 Versin 4.0

La homeostasis del hierro

Representacin esquemtica de las vas involucradas en la homeostasis del hierro. La

Grfico 71 736 Versin 1.0

Glbulos rojos microctica hipocrmica en la anemia

Frotis de sangre perifrica de un paciente con deficiencia de hierro

Cortesa de Carola von Kapff, SH (ASCP).

Grfico 64 267 Versin 2.0

Normal frotis de sangre perifrica

Vista Alto poder de un frotis de sangre perifrica normal. Varios

Cortesa de Carola von Kapff, SH (ASCP).

Grfico 59 683 Versin 2.0

Las causas de la falta de respuesta a la terapia con hierro por va oral

Coexistencia enfermedad que interfiere con la respuesta sea

Trastorno inflamatorio (por ejemplo, artritis reumatoide)