IVA (Inspeksi Visual dengan Asam asetat)

metode low cost mendeteksi lesi prakanker leher rahim

Ova Emilia

Kanker leher rahim (kanker serviks) merupakan masalah kesehatan reproduksi

yang penting terutama di negara berkembang, karena lebih dari 80% kematian terjadi di
negara berkembang.1 Patofisiologi kanker serviks sebenarnya sudah jelas, adanya human
papillomavirus (HPV) yang dapat menimbulkan lesi prekanker serviks. Meskipun banyak
upaya yang telah dilakukan, namun kenyataannya seperti di Indonesia, belum sepenuhnya
berhasil karena upaya deteksi dan pengelolaan kanker serviks masih terbatas. Selain itu
ditunjang adanya beberapa faktor lain seperti masalah kurangnya kesadaran, akses yang
terbatas, terbatasnya pelayanan yang menyediakan layanan periksa Pap smear, dan
kurang efektifnya penggunaan sumber daya. Beranjak dari problem tersebut, maka akhir
tahun 1990an dikembangkan metode sederhana yang lebih cost-effective.

Penderita baru Kanker Serviks setiap tahunnya.1

Epidemiologi Kanker Serviks

Kanker serviks merupakan kanker yang banyak menyerang perempuan dan saat
ini kanker serviks menduduki urutan kedua dari penyakit kanker yang menyerang
perempuan di dunia dan urutan pertama untuk wanita di negara sedang berkembang. Dari
data Badan Kesehatan Dunia diketahui terdapat 493.243 jiwa per tahun penderita kanker
serviks di dunia dengan angka kematian karena kanker ini sebanyak 273.505 jiwa per
tahun. Dalam lima tahun terakhir, diperkirakan telah didiagnosis sebanyak 1.401.400
kasus kanker leher rahim dan 3.860.300 kasus penderita kanker payudara. Dari angka
tersebut, kanker leher rahim dari negara sedang berkembang berjumlah 1.064.000 kasus,
sedangkan untuk kanker payudara adalah 1.522.000 kasus.15

Diperkirakan angka kejadian kanker leher rahim di Indonesia (age-standardized

rate (ASR) 15,7 per 100.000) hampir sama dengan angka kejadian di Asia Tenggara dan
Malaysia. Sedangkan untuk Filipina (ASR: 20,9), Thailand (ASR: 19,8) dan Vietnam
(ASR: 20,2) lebih tinggi dibanding Indonesia dan Asia Tenggara secara keseluruhan. Di
Indonesia, diperkirakan 15.000 kasus baru kanker leher rahim terjadi setiap tahunnya,
sedangkan angka kematiannya diperkirakan 7.500 kasus per tahun. 15

1
Prinsip dasar pengendalian Kanker Serviks

Sebagian besar kanker serviks disebabkan oleh HPV yaitu virus yang ditularkan
secara seksual yang menyerang sel serviks dan perlahan menimbulkan perubahan sel
yang mengakibatkan kanker.2 Sebuah studi memperkirakan bahwa lebih dari 99%
penderita kanker serviks memiliki HPV DNA. 3 Perempuan bisa terinfeksi HPV pada usia
berapapun, dan kanker serviks bisa berkembang 10-20 tahun kemudian setelah infeksi
HPV. Beberapa penelitian telah menemukan faktor risiko yang dihubungkan dengan
kanker serviks seperti aktifitas seksual (hubungan seks usia muda, multi partner), riwayat
obstetrik dan perilaku lain seperti merokok dan makan.

Cara pencegahan kanker serviks sebenarnya sederhana dan efektif. Bila lesi pra
kanker sudah teridentifikasi dan diterapi dengan baik, maka lesi tidak akan berkembang
menjadi kanker serviks. Menangani jaringan abnormal dan displasia juga akan mencegah
terjadinya kanker serviks di masa mendatang.4

Skrining menggunakan IVA

Saat ini pencegahan kanker serviks ditujukan untuk perempuan berisiko tinggi dengan
menggunakan Pap smears. Namun hingga saat ini, cakupan pemeriksaan dengan metode
ini belum memuaskan. Hal ini disebabkan karena skrining masih bersifat oportunistik
(kegiatan massal saja), ditujukan pada perempuan usia kurang dari 40 tahun, pemeriksaan
sitologi terbatas aksesnya, hasil skrining memerlukan waktu, tidak ada tindak lanjut atau
ketidak tahuan klien tentang pentingnya pencegahan kanker. 5,6 Untuk mengatasi
keterbatasan tersebut inspeksi visual merupakan pilihan yang layak dilakukan di negara
berkembang. Penggunaan asam asetat (cuka) akan memperjelas perbedaan struktur sel
dan absorpsi sehingga bila terdapat sel pra kanker akan berubah menjadi putih. Bila
dikombinasi dengan pemeriksaan Pap smear, maka inspeksi visual 1 menit setelah cuci
asam asetat meningkatkan deteksi hingga 30 persen.4 Studi di Afrika Selatan menemukan
bahwa IVA akan mendeteksi lebih dari 65% lesi dan kanker invasif sehingga
direkomendasikan oleh peneliti sebagai alternatif skrining sitologi.7 Sebagai
perbandingan, di Zimbabwe skrining IVA oleh bidan memiliki sensitifitas dan spesifisifas
adalah 77 dan 64 persen, dibandingkan dengan 43% dan 91% untuk Pap smears. 8 Di
India skrining yang dilakukan oleh perawat terlatih memiliki sensitifitas 96% sedangkan
Pap smear 62%, namun spesifisitas IVA adalah 68%.9 Berdasar hasil tersebut maka
tampak bahwa nilai sensitifitas IVA memang lebih baik meskipun memiliki sensitifitas
yang lebih rendah. IVA merupakan praktek yang dianjurkan untuk fasilitas dengan
sumberdaya rendah dibandingkan dengan jenis penapisan lain karena beberapa alasan:

- aman, tidak mahal dan mudah dilakukan

- kinerja tes sama dengan tes lain

- dapat dipelajari dan dilkaukan oleh hampir semua tenaga kesehatan di

semua jenjang sistem kesehatan

2
 - memberikan hasil segera sehingga dapat diambil keputusan mengenai
penatalaksaannya

- peralatan mudah didapat

- tidak bersifat invasif dan efektif mengidentifikasi berbagai lesi pra kanker.

Namun demikian, perlu diketahui bahwa metode IVA kurang efektif untuk menapis
perempuan postmenopause karena adanya perubahan fisiologis sehingga lesi serviks
sulit diamati.

Di Indonesia metode IVA telah dikenalkan di tingkat nasional dengan melakukan

program percontohan di 6 kabupaten. Penerapan pada skala nasional perlu
memperhatikan pengendalian kualitas pemeriksaan dengan menekan jumlah positif palsu.
Biasanya positif palsu yang besar terjadi karena kekurang sesuaian interpretasi petugas
saat melakukan pemeriksaan karena kualitas pemeriksaan sangat tergantung dengan
kompetensi petugas. Oleh karena itu pelatihan petugas kesehatan yang intensif dalam
pemeriksaan IVA sangat diperlukan.

Kapan melakukan skrining?: Kanker serviks sering terjadi pada usia di atas 40 tahun,
dan displasia umumnya terdeteksi 10 tahun sebelum berkembang menjadi kanker.
Displasia paling banyak terjadi pada perempuan usia sekitar 35 tahun. Oleh karena itu
pada tempat dengan sumber daya terbatas, skrining semestinya difokuskan pada
perempuan usia 30 dan 40 an.

Berapa sering melakukan skrining?: Kanker serviks biasanya berkembang perlahan dari
lesi prakanker, sehingga skrining yang tidak sering pun masih dapat memiliki dampak
pada morbiditas dan mortalitas. Skrining yang dilakukan tiap 3 tahun memiliki dampak
yang sebanding dengan skrining setiap tahun. Bahkan skrining yang dilakukan sekali
dalam 10 tahun atau sekali seumur hidup memiliki dampak yang cukup signifikan. 10,11 Di
Indonesia anjuran untuk melakukan IVA bila hasilnya positif adalah 1 tahun, dan bila
hasilnya negatif adalah 5 tahun.

Tabel 1. Penurunan angka kumulatif kanker serviks berdasarkan

frekuensi skrining

Frekuensi skrining* Persen penurunan angka kumulatif

1 tahun 93
2 tahun 93
3 tahun 91
5 tahun 84
10 tahun 64

3
 *Skrining usia 35-64 tahun yang hasil skrining sebelumnya negatif. Sumber
dari IARC, 1986.

Tindak Lanjut

Skrining harus diikuti dengan tindak lanjut penanganan bila ditemukan kasus.
Karena displasia ringan biasanya hilang spontan, tindak lanjut umumnya ditujukan untuk
displasia berat. Hasil displasia ringan perlu tindak lanjut berupa pemeriksaan 1 tahun
kemudian. Sepertiga lesi displasia berat akan berkembang menjadi kanker serviks dalam
10 tahun, sedangkan 70% displasia ringan akan hilang spontan atau tidak
berkembang.12,13 Metode sederhana dapat dilakukan di rawat jalan adalah dengan
menghilangkan jaringan pra kanker menggunakan cryotherapy, loop electrosurgical
excision procedure (LEEP) atau laser vaporization dan ketiganya sama-sama aman dan
efektif. 14

Kebutuhan akan program terpadu untuk mengendalikan kanker serviks semakin kuat. Di
negara berkembang kebanyakan kasus yang ditemukan dalam stadium lanjut.
Menyediakan prioritas program untuk menangani pasien stadium lanjut yang
membutuhkan biaya besar perlu diimbangi dengan upaya serius pencegahannya sehingga
anggaran kesehatan tidak habis untuk mengelola kondisi pasien terminal. Upaya yang
perlu dilakukan adalah:

meningkatkan kesadaran tentang kanker serviks dan perilaku pencegahan

pada perempuan usia 30an dan 40 an;

menskrining perempuan usia 35-50 tahun sedikitnya sekali sebelum

melakukan skrining pada kelompok usia yang lain;

menangani displasia berat, merujuk kanker yang ditemukan dan

bekerjasama dengan pihak lain termasuk LSM untuk membantu pasien;

melakukan pencatatan kegiatan skrining untuk memantau upaya

pencegahan di tingkat kabupaten;

mengintegrasikan pelayanan deteksi dini pada pelayanan kesehatan

perempuan lainnya seperti pelayanan KB atau poli kandungan.

4
Pustaka

1. PATH. Planning Appropriate Cervical Cancer Prevention Programs. 2nd ed. Seattle: PATH (2000).
(Available at http://path.org/files/cxca-planning-appro-prog-guide.pdf.)

2. Bosch, F.X. et al. Human papillomavirus and other risk factors for cervical cancer. Biomedicine and
Pharmacotherapy 51(67):268275 (1997).

3. Walboomers, J.M.M. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide. Journal of Pathology 189:1219 (1999).

4. Bollen, L.J.M. et al. Clearance of cervical human papilloma virus infection by treatment for cervical
dysplasia. Sexually Transmitted Diseases 24(8):450460 (September 1997).

5. Miller, A.B. Cervical Cancer Screening Programmes: Managerial Guidelines. Geneva: WHO (1992).

6. Lazcano-Ponce, E.C. et al. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective?
The case in Mexico. Archives of Medical Research 30:240250 (1999).

7. Megevand, E. et al. Acetic acid visualization of the cervix: an alternative to cytologic screening.
Obstetrics and Gynecology 88(3):383386 (1996).

8. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project. Visual inspection with acetic acid for
cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. Lancet 353(9156):869873 (March
13, 1999).

9. Sankaranarayanan, R. et al. Visual inspection with acetic acid in the early detection of cervical
cancer and precursors [letter to the editor]. International Journal of Cancer 80:161163 (1999).

10. IARC Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. Screening for
squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its
implication for screening policies. British Medical Journal 293:659664 (September 13, 1986).

11. Miller, A.B. Cervical Cancer Screening Programmes: Managerial Guidelines. Geneva: WHO
(1992).

12. Nasiell, K. et al. Behavior of mild cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstetrics and
Gynecology 67(5):665669 (May 1986).

13.Holowaty, P. et al. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. Journal of the NCI 91(3):252
258 (February 3, 1999).

5
14. Mitchell, M.F. et al. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization, and loop
electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstetrics &
Gynecology 92(5):737744 (1998).

15. WilopoSA. 2010. Epidemiologi dan Pencegahan Kanker Leher Rahim, Seminar
Ca-Cervix: Teknologi Deteksi, Pencegahan dan Penanggulangan Terikini tanggal 6
Maret di Yogyakarta