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Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico Cir Ciruj 2007;75:385-407

Parmetros de prctica para el manejo del


dolor en Mxico
Uriah Guevara-Lpez,* Alfredo Covarrubias-Gmez,** Rafael Rodrguez-Cabrera,***
Antonio Carrasco-Rojas, Griselda Aragn,** Hortensia Ayn-Villanueva**

Resumen Summary

Introduccin: Se sabe que el dolor en sus diversas modalida- Background: It has been documented that pain, in its diverse
des es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica modalities, is the most common cause of medical attention in
en nuestro pas; por su elevada frecuencia ha sido considera- Mexico. Due to the increased frequency, pain management has
do un programa de salud pblica. As mismo, su manejo inade- been under consideration in health programs. On the other hand,
cuado tiene severas repercusiones fsicas, psicoafectivas y so- inadequate pain management can cause severe physical,
cioeconmicas, para el paciente, la familia y los servicios p- psychoaffective, and socioeconomic repercussions for patients,
blicos de salud. A pesar de este panorama, no existe un acuer- families, and public health services. Despite this panorama, there
do respecto a la aplicacin de los mejores mtodos diagnsti- has been no agreement to establish better diagnostic and
cos y teraputicos para su alivio. Por tal razn, se convoc a therapeutic methods.
tres grupos de consenso, integrados por mdicos especialis- Methods: Four consensus groups were reunited in different times;
tas del sector pblico y privado de los diversos estados de la those were integrated by medical experts from private and public
Repblica Mexicana, que contaran con experiencia en la valo- institutions and form diverse states of the Mexican Republic. To
racin y tratamiento de pacientes con dolor, para desarrollar assure the development of these practice guidelines, these
parmetros de prctica para su teraputica. experts had experience in the assessment and treatment of painful
Material y mtodos: Se convocaron cuatro grupos de consen- conditions. Following the methodology used for other consensus
so, conformados por mdicos expertos en el tema de institu- groups, diverse meetings were held to review medical evidence
ciones pblicas y privadas y de diversos estados de la Rep- about the assessment and treatment of acute, perioperative,
blica Mexicana. Siguiendo la metodologa propuesta por otros cancer pain, and neuropathic pain.
consensos, cada uno de estos grupos analiz la evidencia lite- Results: A series of recommendations were obtained and clas-
raria publicada respecto al estudio y tratamiento del dolor agu- sified according to their methodological strength.
do, perioperatorio, en cncer y neuroptico. Se realizaron di- Conclusions: As a result of these meetings, a series of rec-
versas reuniones en las que obtuvieron recomendaciones y se ommendations based on the medical evidence were obtained.
clasificaron de acuerdo con su fuerza metodolgica. These recommendations are outlined in three practice guide-
Resultados: Con base en el nivel de evidencia, se obtuvieron lines that are intended to allow Mexican practitioners to provide
tres parmetros de prctica, en los que se proponen lineamien- optimal management for painful conditions.
tos que permitan a los mdicos mexicanos un mejor abordaje
teraputico del dolor.

Palabras clave: Dolor agudo, dolor perioperatorio, cncer, Key words: Acute pain, perioperative, cancer, neuropathic,
dolor neuroptico, gua clnica. practice guidelines.

* Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Cien-


Introduccin
cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Unidad Mdica de Alta Espe-
cialidad Magdalena de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social. En Mxico, durante el ao 2000 se hospitalizaron 3.4 millones
** Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto de Ciencias de personas; las principales causas de hospitalizacin fueron las
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
*** Unidad Mdica de Alta Especialidad Magdalena de las Salinas, Instituto
de origen obsttrico y las intervenciones quirrgicas.1 En series
Mexicano del Seguro Social. internacionales se ha documentado que 78 % de los sujetos hos-
Academia Mexicana de Ciruga.
pitalizados y 77 % de los pacientes quirrgicos han experimen-
tado dolor.2.3
Solicitud de sobretiros:
Uriah Guevara-Lpez, Por otro lado, el cncer es una de las principales causas de
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Cien- muerte en nuestro pas, contribuyendo a 12.7 % de mortalidad
cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Vasco de Quiroga 15, Col. Sec- general (11.3 % en hombres y 14.5 % en mujeres).4 En series in-
cin XVI, Deleg. Tlalpan, 14000 Mxico, D. F. ternacionales se ha informado que de 80 a 90 % de estos pacientes
Tel.: (55) 5487 0900, extensin 5008. E-mail: uriahguevara@yahoo.com.mx
presenta dolor.5 Lo anterior proporciona una panormica de la
Recibido para publicacin: 27-02-2007 magnitud de esta problemtica en la poblacin general.
Aceptado para publicacin: 23-08-2007

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Guevara-Lpez U y cols.

Se ha sealado que el manejo efectivo del dolor mejora las Evitar en lo posible las potenciales secuelas futuras, hospita-
condiciones generales del paciente, facilita una recuperacin ms lizaciones prolongadas a consecuencia de este sntoma y la
rpida y disminuye la estancia hospitalaria.6,7 En contraste, el ocurrencia de efectos deletreos asociados con la teraputica
manejo ineficaz del dolor se ha asociado con eventualidades po- analgsica.14,15
tencialmente adversas (leo, atelectasias, neumona, tromboem-
bolia, sangrado, alteraciones psicolgicas, etc.).8
Sin embargo, no obstante la elevada prevalencia del dolor, Mtodo
las ventajas de su manejo ptimo y las desventajas de su trata-
miento ineficaz, diversos autores han documentado que el alivio Ante la necesidad de contar en Mxico con parmetros de prc-
de este sntoma es subptimo.9,10 En este sentido, se ha docu- tica para el manejo de dolor, se realizaron diversos grupos de
mentado que 64 % de los pacientes con dolor posoperatorio se- consenso entre los aos 2002 y 2006. Cada uno estuvo consti-
vero no recibi analgesia11 y que el manejo del dolor en el pa- tuido por mdicos expertos en la materia, de diversos estados
ciente oncolgico frecuentemente es ineficaz.12,13 de la Repblica Mexicana y de diversas instituciones. El Gru-
Por tal motivo, se convoc a diversos grupos de consenso14-17 po de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo Perioperato-
con el objetivo de generar parmetros de prctica clnica funda- rio estuvo conformado por 29 mdicos especialistas (aneste-
mentados en la evidencia literaria y en la opinin de expertos en silogos, alglogos, cirujanos, internistas e intensivistas). El
el tratamiento del dolor en diversos contextos. Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo, por 21
mdicos especialistas (anestesilogos, alglogos, cirujanos ge-
nerales, onclogos, ortopedistas, internistas, reumatlogos e in-
Definiciones tensivistas). El Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor
en Cncer, por 32 mdicos (alglogos, onclogos clnicos, qui-
Parmetros de prctica: recomendaciones desarrolladas con rrgicos y radioterapeutas). El Grupo de Consenso para el Ma-
la finalidad de asistir al medico en la toma de decisiones, y las nejo del Dolor Neuroptico, por 24 mdicos especialistas (anes-
cuales pueden ser aceptadas, modificadas o rechazadas, de tesilogos, alglogos, cirujanos generales, cirujanos onclogos,
acuerdo a los recursos, necesidades o preferencias. De igual ortopedistas, internistas, endocrinlogos, neurlogos e intensi-
forma, estas guas no pueden ser consideradas absolutas y su vistas).
empleo no garantiza un resultado benfico especfico. As mis- Para la realizacin de cada uno de los consensos, se realiz
mo, la evolucin continua de la tecnologa y del conocimiento una bsqueda documental en diversas bases de datos (Medline y
mdico obliga a que sean actualizadas constantemente.17,18 Cochrane) del periodo comprendido entre 1974 y 2005. La in-
Dolor: la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor formacin obtenida fue seleccionada de acuerdo con los criterios
define al dolor como una experiencia sensorial y emocional de Jadad23 y Khan.24
displacentera, asociada a dao tisular, ya sea real, potencial o Con esta informacin, cada uno de los grupos de consenso
descrita en trminos de dicho dao.19 gener una serie de recomendaciones fundamentadas en la evi-
Dolor agudo: tiene menos de tres meses de haber iniciado, dencia; mismas que se orientaron hacia la evaluacin y el trata-
producido por un dao tisular real o potencial identificable.7,15,20 miento del dolor en los siguientes contextos:
Dolor agudo perioperatorio: se presenta en un paciente al
Dolor agudo.
que se habr de intervenir quirrgicamente, ya sea asociado
Dolor agudo perioperatorio.
con enfermedad preexistente, al procedimiento quirrgico o a
Dolor por cncer.
una combinacin de ambos.14,18
Dolor neuroptico.
Dolor oncolgico: atribuible a esta entidad, a su manejo o a la
combinacin de ambos.17,21,22 Cada una de estas recomendaciones se clasific de acuerdo
Dolor neuroptico: iniciado o causado por lesin o disfuncin con las propuestas sugeridas por otros grupos de consenso (cua-
del sistema nervioso.16 dro I).14-17

Propsito de los parmetros de prctica Recomendaciones operacionales


Proporcionar al paciente con dolor, un manejo analgsico efi- Enfoque, aplicacin y observancia de los parmetros de prctica
caz, seguro y conservar su funcionalidad tanto fsica como
psicolgica.14,15 Estos parmetros estn centrados en el abordaje del dolor en di-
Educar a los pacientes y a sus familiares sobre la importancia versos contextos y su tratamiento mediante distintos frmacos
de su participacin para el tratamiento del dolor.14,15 analgsicos.14,15 Su aplicacin se efectuar a travs del trabajo

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Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

Cuadro I. Clasificacin de la evidencia literaria.

Niveles de evidencia de acuer- Conversin de la evi-


do con el tipo de artculos te- dencia a recomenda- Fuerza de la evidencia y mag-
raputicos ciones Calidad de la evidencia nitud del beneficio

Nivel I Nivel A Buena Clase A


Evidencia obtenida por medio Requiere al menos un La evidencia incluye los resul- Se sugiere importantemente
de una revisin sistemtica de estudio de nivel I o dos tados consistentes de estudios proporcionar el tratamiento a
los ensayos clnicos controla- estudios nivel II bien di- bien diseados y dirigidos en pacientes elegibles. Existe evi-
dos relevantes (con metaan- seados poblaciones representativas dencia de buena calidad, refe-
lisis cuando sea posible) Nivel B que directamente evalan los rente a que el beneficio es sus-
Nivel II Requiere al menos un efectos en los resultados en la tancialmente mayor que los
Evidencia obtenida de uno o estudio de nivel II o tres salud posibles efectos adversos
ms ensayos clnicos controla- estudios nivel III con Suficiente Clase B
dos aleatorios que tengan un buen diseo metodol- La evidencia es suficiente para Se sugiere proporcionar el tra-
buen diseo metodolgico gico determinar los efectos en los tamiento a pacientes elegibles.
Nivel III Nivel C resultados en la salud, pero la La calidad de la evidencia en-
Evidencia obtenida de ensayos Requiere al menos dos fuerza de la evidencia est li- contrada es suficiente referente
clnicos no aleatorios con un estudios consistentes mitada por: 1. El nmero, cali- a que el beneficio es mayor que
buen diseo metodolgico, o nivel III dad, o consistencia de los es- los posibles efectos adversos
estudio de cohorte con un buen tudios individuales. 2. La apli- Clase C
diseo metodolgico, o estu- cacin general en la prctica No existe recomendacin en
dios analticos de casos y con- clnica rutinaria. 3. La natura- contra de la administracin del
troles, preferentemente multi- leza indirecta de la evidencia en tratamiento, debido a que pese
cntricos o desarrollados en los resultados de salud a que existe evidencia suficien-
diferentes tiempos Pobre te sobre la eficiencia de ste, el
Nivel IV La evidencia es insuficiente para beneficio y los efectos adversos
La opinin de expertos en la evaluar los efectos en los resul- se encuentran en balance, por
materia que tengan impacto de tados en la salud, debido a n- lo que no puede recomendarse
opinin y que emitan un juicio mero limitado o poder de estu- en la prctica clnica rutinaria
basados en su experiencia cl- dios, fallas importantes en su di- Clase D
nica, estudios descriptivos, o seo o conducta, huecos en la La recomendacin es en con-
bien reportes generados por cadena de evidencia, o falta de tra del tratamiento, ya que la evi-
consensos de expertos en la informacin sobre los resultados dencia es suficiente referente a
materia de salud importantes que los posibles efectos adver-
sos sobrepasan al beneficio
Clase I
La evidencia al momento es po-
bre o insuficiente para realizar
una recomendacin a favor o en
contra de un tratamiento

coordinado del equipo de salud (mdicos y personal paramdi- Planes proactivos


co) que atiende de manera profesional y tica a pacientes con
este tipo de dolor.14 Se refieren a la planificacin anticipada del esquema analgsico,
Se recomienda la observancia de estas recomendaciones en el cual debe elaborarse tomando en cuenta edad, estado fsico,
todo paciente que manifieste dolor. Adems, se sugiere propor- experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicacin habi-
cionarle indicaciones claras, precisas y por escrito para el mane- tual, terapias para el alivio del dolor utilizadas con anterioridad,
jo domiciliario de la sintomatologa dolorosa.14,15,18,25 adicciones presentes o potenciales y otras condiciones.14,15,18,25

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 387


Guevara-Lpez U y cols.

Entrenamiento y educacin hospitalaria documentacin del dolor en forma objetiva, sistemtica y peri-
dica. De igual forma, es necesario documentar la teraputica
Existe evidencia de que un programa de educacin continua di- empleada para el alivio de ese sntoma.14,15,18,25
rigido al equipo de salud (mdicos, enfermeras, jefes de servi- Un programa eficaz y seguro de analgesia precisa un proto-
cio, jefes de farmacia, administradores, etc.) impacta favorable- colo hospitalario que contenga escalas de estimacin del dolor y
mente en la calidad de la analgesia proporcionada a los pacien- de otras variables asociadas. Se recomienda emplear una escala
tes. Tal programa debe incluir la difusin y el estudio de las guas objetiva que mida la intensidad del dolor.14,15,18,25
teraputicas para el manejo de dolor, a fin de tener una mayor
adherencia por parte de todo el personal.14,15,18,25 Evaluacin del dolor (nivel de evidencia IV)

Entrenamiento del paciente y de sus familiares La evidencia sugiere que la valoracin acuciosa del dolor se en-
cuentra asociada con una mejor analgesia;22 por el contrario, su
El entrenamiento del paciente con dolor y de sus familiares debe omisin condiciona que se proporcione un manejo subteraputi-
formar parte de la consulta; el mdico deber proporcionarles la co.21 As mismo, se ha propuesto que la evaluacin del enfermo
informacin necesaria acerca del derecho a recibir una analgesia debe considerar una propuesta analgsica integral.18 Lo anterior
eficaz y segura.14,15,18,25 Deber incluir el empleo correcto de las tiene la finalidad de proporcionar un manejo ptimo de la sinto-
escalas de medicin del dolor, la forma para proporcionar el es- matologa dolorosa.
quema analgsico y cmo la participacin activa ayuda en el Para lograr una analgesia ptima, la evaluacin del enfermo
manejo analgsico.14,15,18,25 con dolor debe incluir la obtencin de una historia clnica deta-
llada (incluyendo la historia del dolor) y la realizacin de una
Polticas institucionales exploracin fsica acuciosa.17,18,25
La semiologa del dolor debe considerar los siguientes ele-
El seguimiento de estos parmetros debe considerarse parte de mentos: temporalidad, causalidad, localizacin y distribucin,
un protocolo hospitalario en donde participen de forma conjunta caractersticas, tipo de dolor, severidad o intensidad, duracin y
la direccin del hospital, cuerpo de gobierno, los servicios o de- periodicidad, circunstancias coincidentes y tratamiento previo.17
partamentos mdicos involucrados, el servicio de enfermera y
el personal administrativo (recursos humanos, abasto, almacn, Consideraciones especiales respecto a la evaluacin inicial
farmacia, entre otros).14,15,18,25 (nivel de evidencia IV). En el dolor agudo perioperatorio se
La aplicacin de estos parmetros requiere recursos huma- recomienda que la evaluacin y la propuesta teraputica inclu-
nos, materiales y tecnolgicos suficientes para garantizar el cum- ya factores como tipo de ciruga, severidad esperada del dolor,
plimiento de sus objetivos. Se recomienda contar con personal condiciones mdicas subyacentes, rango del riesgo-beneficio
debidamente capacitado en el dominio de estos campos.14,15,18,25 de las opciones teraputicas existentes y las preferencias del
El manejo del dolor es parte de la atencin global del enfer- paciente respecto a sus experiencias dolorosas previas.18 As
mo; por lo tanto, es recomendable que se incluya dentro de los mismo, realizar ajustes o continuar con analgsicos previamente
tabuladores de las compaas aseguradoras, para su justa remu- prescritos a fin de prevenir la ocurrencia del sndrome de absti-
neracin.14,15,18,25 nencia, continuar o iniciar el tratamiento del dolor preexisten-
te, e iniciar desde el preoperatorio el manejo del dolor posope-
ratorio.18
En el enfermo oncolgico se sugiere que la evaluacin inclu-
Recomendaciones generales ya valoracin psicosocial y, si es necesario, psiquitrica.17,21,22-28
As mismo, es indispensable el conocimiento de los sndromes
Documentacin del dolor (nivel de evidencia IV) dolorosos ms comunes, que incluyen (pero no se limitan) me-
tstasis seas, dolor abdominal (visceral), dolor neuroptico (neu-
De acuerdo con la NOM-168-SSA1-1998, tanto el mdico como ropatas perifricas, neuralgia posherptica o herptica aguda,
otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan plexopatas, etc.) y mucositis.
en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir con De igual forma, el conocimiento de las emergencias oncol-
los lineamientos del expediente clnico en forma tica y profe- gicas (hipercalcemia, compresin medular, sndrome de la vena
sional; de igual forma, debern integrar y conservar dicho docu- cava superior, tamponade cardiaco, etc.) es necesario en la eva-
mento mediante la elaboracin de notas mdicas que se encuen- luacin del dolor en este grupo de pacientes.17,21,22,28
tren apegadas a la normatividad.26 Por otro lado, la evaluacin del paciente con sospecha de do-
En este sentido, para la implementacin de un programa efi- lor neuroptico debe iniciar con la historia clnica. sta es indis-
caz y seguro de analgesia se recomienda realizar la evaluacin y pensable para caracterizar al dolor de acuerdo con:16

388 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

Su temporalidad (agudo o crnico). les (por ejemplo, escala de McGill) resultan poco prcticas en la
Localizacin y distribucin (irradiacin dermatmica, prctica clnica diaria.14,15,17
esclerotmica o miotmica; localizado o bien definido, En el paciente con dolor seo metastsico se ha sugerido el
migrante, simtrico o asimtrico). empleo del ndice de dolor, descrito originalmente por Tong y
Severidad o intensidad. colaboradores (1982).35 Este ndice es utilizado frecuentemente
Caractersticas (quemante, ardoroso, fro-ardoroso, punzan- en los pacientes expuestos a radioterapia y se obtiene del pro-
te, lancinante, piquetes, agujas, toque o descarga elctrica, ducto resultante de la intensidad del dolor (en escala de 0 a 3)
calambre, difuso, etc.). por la frecuencia del dolor (en escala de 0 a 3).35,36
Duracin y periodicidad (continuo, discontinuo, fluctuante,
intermitente, paroxstico, etc.), asociaciones (espontneo, evo-
cado por un estmulo identificado, en reposo o al movimiento). Recomendaciones generales
Alteraciones sensitivas asociadas (disestesias, parestesias o para el manejo del dolor agudo
ambas). y el perioperatorio
Estimacin de la intensidad del dolor (nivel de evidencia II-
nivel B-pobre). La documentacin de la intensidad del dolor debe Tratamiento farmacolgico (nivel de evidencia IV)
realizarse con escalas que sean de fcil utilizacin e interpreta-
cin.14,15,17 La literatura mdica ofrece escalas validadas como la Pese a que no se cuenta con evidencia suficiente, de acuerdo con
verbal anloga (EVERA) de cinco puntos (ausencia de dolor, la opinin de los expertos participantes en el consenso,14 la tera-
leve, moderado, fuerte y muy fuerte), la numrica anloga (ENA) pia farmacolgica debe ser individualizada de acuerdo con la
de 11 puntos (0 al 10) y la visual anloga (EVA) de 10 cm.7,25,28-30 intensidad del dolor (cuadros II a IV).
En el dolor agudo perioperatorio, la evaluacin de la intensi- Tomando en cuenta la EVA y la EVERA, se proponen las
dad del dolor se realizar cada vez que se cuantifiquen los sig- siguientes alternativas:
nos vitales y se documentar en hojas diseadas con este prop- Dolor leve (EVA 1 a 4): puede ser tratado satisfactoriamente
sito, o bien, en las hojas de enfermera.14,18,25 con analgsicos no opioides del tipo de los antiinflamatorios
As mismo, se sugiere el empleo de otras escalas que evalen no esteroideos (AINEs).14,15
sntomas asociados con el dolor (sedacin, nusea/vmito, pru- Dolor moderado (EVA 5 a 7): puede ser tratado con analgsicos
rito etc.) en forma individualizada y documentar la presencia de opioides con efecto techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina),
efectos adversos o compilaciones asociadas con la teraputica ya sea en bolo o en infusin contina; as mismo, puede utili-
analgsica.14,18,25 zarse la combinacin de estos analgsicos con AINEs o, de ser
En estudios clnicos controlados realizados en pacientes on- necesario, el empleo concomitante de frmacos adyuvantes.14,15
colgicos, las escalas ms utilizadas son EVA (65 % de los estu- Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser mane-
dios), ENA (20 %) y EVERA (20 %).31 jado con opioides potentes (morfina y citrato de fentanilo), ya
Se han realizado estudios comparativos entre las diversas es- sea en infusin continua, con tcnicas de analgesia controla-
calas que evalan la intensidad del dolor, con la finalidad de da por el paciente o tcnicas de anestesia regional. De igual
establecer puntos de corte. En el dolor agudo perioperatorio se forma, de ser necesario pueden utilizarse en combinacin con
considera que una puntuacin EVA de 1 a 4 indica dolor leve; de AINEs o frmacos adyuvantes.14,15
5 a 7, moderado; de 8 a 10, severo.32 En el dolor oncolgico se ha
considerado que de 1 a 4 es leve; de 5 y 6, moderado; y de 7 a 10, En concordancia con consensos internacionales, es opinin
severo.33,34 Sin embargo, en el dolor agudo se ha sugerido que de este grupo que debe evitarse un esquema analgsico que slo
una vez seleccionada una escala, sta debe mantenerse durante considere la indicacin por razn necesaria.14,15,18,25,37
la monitorizacin del enfermo.25
El motivo para establecer puntos de corte entre las diferen- Recomendaciones especiales
tes escalas del dolor obedece a diversas causas, entre ellas que (nivel de evidencia III-nivel C-pobre)
EVERA al parecer es la escala que presenta mayor sensibili-
dad en el anciano, y se ha propuesto que el manejo del dolor en Al utilizar AINEs no se recomienda su administracin por pe-
diversos contextos debe considerar la escalera analgsica de la riodos que excedan cinco das. Del mismo modo se sugiere abs-
Organizacin Mundial de la Salud.14,15,17 tenerse en utilizar de forma conjunta dos medicamentos con el
Estos grupos de consenso recomiendan la aplicacin de estas mismo mecanismo de accin, es decir, que tengan afinidad por
escalas en personas mayores de 12 aos que se encuentren sin el mismo receptor.14,18,25,37
alteraciones en la cognicin o de comunicacin. De igual forma, La va intravenosa es la ruta de eleccin para el alivio del do-
identifican que por su complejidad las escalas multidimensiona- lor despus de la ciruga, siendo conveniente para la administra-

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 389


Guevara-Lpez U y cols.

Cuadro II. Frmacos analgsicos no opiceos recomendados en poblacin adulta

Va de Dosis
Grupo Medicamento administracin Dosis mxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones

Centrales Paracetamol Oral 500-1000 mg 4 g/da Inhibicin de la Cox Cncer, trauma, Insuficiencia heptica,
cada 4-6 Atraviesa la barrera lumbalgia, artritis idiosincrasia
horas hematoenceflica medicamentosa
Intravenoso 500-1000 mg 4 g/da 1 g de pacetamol equivale Cncer, trauma, Insuficiencia heptica,
cada 4-6 horas a 30 mg de ketorolaco lumbalgia, artritis idiosincrasia
medicamentosa
Derivados Ketorolaco Oral/intravenoso 30 mg cada 120 mg/da No administrar por ms de 7 das Cncer, trauma, Insuficiencia renal,
del cido 6 horas por va oral y no ms de 4 das lumbalgia, artritis trombocitopenia,
actico por va intravenosa idiosincrasia al
medicamento
Ketoprofeno Oral/intravenoso 50-100 mg 300 mg/da Suspender en caso de sntomas Cncer, trauma, Insuficiencia renal-
cada 8 horas oculares o auditivos lumbalgia, artritis heptica o cardiaca,
trombocitopenia,
lcera gstrica activa,
idiosincrasia al
medicamento
Diclofenaco Oral 50 mg cada 150 mg/da No administrar en pacientes con Cncer, trauma, lcera gstrica
8 horas antecedentes de hipersensibilidad lumbalgia, artritis activa, discrasias
a los AINEs, atopia secundaria a sanguneas, idiosin-
cido acetilsaliclico crasia al medicamento,
insuficiencia renal
o heptica
Dexketoprofeno Oral/intravenoso 25 mg cada 75 mg/da No administrar en personas con Cncer, trauma, lcera gastrointestinal,
trometamol 6-8 horas hipersensibilidad a los AINEs y lumbagia, artritis enfermedad de Crohn,
atopia secundaria a cido acetil- trastornos hemorrgicos
saliclico y de la coagulacin o si
estn tomando anticoa-
gulantes; asma, insufi-
ciencia cardiaca, insufi-
ciencia renal moderada
a severa, insuficiencia
heptica grave, emba-
razo y lactancia
Inhibidores Parecoxib Intravenoso 40-80 mg cada 160 mg/da Profrmaco del valdecoxib Cncer, trauma, Insuficiencia renal
selectivos 12 horas lumbalgia, artritis crnica, alergia a las
de la Cox-2 sulfonamidas. Pacientes
con riesgo trombo-
emblico elevado
Celecoxib Oral 100-400 mg 800 mg/da Polipomatosis adenomatosa Cncer, trauma, Insuficiencia renal
cada 12 horas familiar lumbalgia, artritis crnica, alergia a las
sulfonamidas. Pacientes
con lcera gstrica
activa o sangrado
de tubo digestivo
Otros Metamizol Oral/intravenoso 500 mg a 1 g 6 g/da Administracin lenta Cncer, trauma, Insuficiencia renal
cada 6 horas lumbalgia, artritis crnica, trombocitope-
nia,idiosincrasia al
medicamento
Etofenamato Intramuscular 1000 mg cada 1 g/da Dolor a la administracin Trauma, cncer, Insuficiencia renal
24 horas lumbalgia crnica, trombocitope-
nia,idiosincrasia al
medicamento
Ibuprofeno Oral/intramuscular 2400 mg 200-400 mg No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-
cada 6 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,
a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lcera
cido acetilsaliclico gstrica activa. Idiosin-
crasia al medicamento
Indometacina Oral 100 mg 25 mg cada No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-
8-12 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,
a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lcera
cido acetilsaliclico gstrica activa, idiosin-
crasia al medicamento
Naproxn Oral 1250 mg 250 mg cada No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-
6 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,
a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lcera
cido acetilsaliclico gstrica activa, idiosin-
crasia al medicamento
Nimesulide Oral 300 mg 100 mg cada No administrar en pacientes con Artritis aguda Insuficiencia renal-
12 horas antecedentes de hipersensibilidad heptica o cardiaca,
a los AINEs, atopia secundaria a trombocitopenia, lcera
cido acetilsaliclico gstrica activa, idiosin-
crasia al medicamento

390 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

Cuadro III. Analgsicos opiceos recomendados en poblacin adulta

Va de Dosis
Grupo Medicamento administracin Dosis mxima Comentarios Indicaciones Contraindicaciones

Opioides Tramadol Oral/intravenoso 50-100 mg 400 mg/da Agonista opioide que tambin Cncer, trauma, Insuficiencia heptica,
dbiles cada 4-6 horas tiene efecto sobre los receptores lumbalgia pacientes con antide-
de monoaminas; se acumula en presivos tricclicos o
pacientes con insuficiencia con inhibidores de la
heptica recaptura de seroto-
nina. Idiosincrasia
medicamentosa
Dextropro- Oral 65-130 mg 390 mg/da Es 15 veces menos potente que Cncer, trauma, El frmaco y sus meta-
poxifeno cada 6-8 horas la morfina lumbalgia bolitos pueden acumu-
larse. Puede causar
crisis convulsivas o
sobredosis
Codena/ Oral 30-600 mg 600 mg/da Es 12 veces menos potente que Lumbalgia Pacientes con lcera
paracetamol cada 4-6 horas la morfina. Se metaboliza a morfina. gstrica activa, altera-
Viene en combinacion con para- ciones de la coagula-
cetamol. cion, hepatopatas.
Opioides Buprenorfina Oral/intravenosa 150-300 mcg 1200 mcg/da Agonista parcial mu fuertemente Cncer, trauma, Disminuye su accin
potentes cada 6 horas emetognico. Difcil reversin lumbalgia en combinacion con
con efecto Transdrmica 35-52.5 mcg/hora Inicio desde con naloxona otros opioides. Incre-
techo 17.5 mcg/hora mento en la presin
(medio parche) intracerebral. Insufi-
y hasta 52.5 ciencia renal y hepti-
mcg/hora (un par- ca, enfermedad
che) cambio hasta tiroidea
cada 84 horas
Nalbufina Intravenosa 5-10 mg cada 40 mg/da Antagonista mu y agonista kappa. Cncer, trauma, Puede precipitar sn-
6 horas Su accin sobre los receptores mu lumbalgia drome de abstinencia
revierte los efectos de los otros en pacientes con de-
opioides. Tiene alto poder adictivo pendencia a opioides.
Opioides Morfina Oral/intravenosa 5-15 mg cada 120 mg/da Aumentar conforme a los requeri- Cncer, trauma, Antecedentes de
potentes 6 horas mientos del paciente. Por va oral lumbalgia alergias o asma bron-
es 4 veces ms potente que el quial (liberador de
tramadol y 10 veces ms potente histamina)
por va intravenosa
Hidromorfona Oral 2-4 mg cada Es 5 veces ms potente que la Cncer, trauma, Antecedentes de aler-
6 horas morfina. Tiene menor duracin lumbalgia gias o asma bronquial
(liberador de histamina)
Remifentanilo Intravenoso 0.5 mcg/kg/hora Vigilancia extrema de la funcin Trauma Posible rigidez muscu-
en infusin cardiopulmonar para su empleo lar e hipotensin
continua en el paciente politraumatizado
grave e intubado
Citrato de Intravenoso 50 mcg cada Vigilancia extrema de la funcin Trauma Antecedentes de aler-
fentanilo hora cardiopulmonar para su empleo gias o asma bronquial
en el paciente politraumatizado (liberador de histamina).
grave e intubado. A altas dosis puede
causar trax leoso
Transdrmico 25-50 mcg/hora 25 mcg/hora Somnolencia, cefalea, vrtigo, Cncer Eliminacin CYP3A4, el
(parche) (un parche) nusea, constipacin, prurito ritonavir favorece la
escalar hasta acumulacin del fen-
300 mcg/hora tanilo transdrmico
hasta cada 72
horas

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 391


Guevara-Lpez U y cols.

Cuadro IV. Frmacos adyuvantes recomendados en poblacin adulta

Medicamento Contraindicaciones Nivel de


Va Dosis adulto Efectos adversos Comentarios
adyuvantes Precauciones evidencia

Dexametasona IV 16-96 mg/da o Dosis altas puede producir No asociar con AINEs en pa- Se recomienda para compresin II
sus equivalentes necrosis avascular, hiper- cientes con hiperglucemia, en medular las dosis altas y en
glucemia, retencin de lquidos pacientes con insuficiencia renal plexopatas dosis menores
Alprazolam (Tafil) Oral 0.25 mg cada Sedacin profunda y depresin Se recomienda en espasmo IV
8 horas respiratoria con asociacin muscular y ansiedad
Diazepam Oral 5-10 mg cada de opioides en dolor agudo
IV 8 horas
Clonacepam Oral 0.5-2 mg cada
8 horas
Midazolam Oral 2-5 mg cada
IV 6 horas
Carbamacepina Oral 200-1200 mg Ataxia, agranulocitosis Induccin enzimtica, Adyuvante para el manejo I
somnolencia sndrome Steven-Johnson del dolor neuroptico
Oxcarbacepina Oral 300-1200 mg Mismo efectos que carbama- Mejor tolerancia IV
cepina e interacciones
Gabapentina Oral 600-3600 mg Somnolencia, mareo, prdida En insuficiencia renal Para dolor neuroptico I
de la lbido
Pregabalina Oral 150-600 mg Somnolencia, mareo, nusea En insuficiencia renal Para dolor neuroptico II
Amitriptilina Oral 25-150 mg Visin borrosa, boca seca, Trastornos de la conduccin Para el dolor neuroptico I
constipacin, cardiaca, en hipertrofia prosttica
Tizanidina Oral 2 mg Mareo, sedacin No combinar con antidepresivos IV
Ketamina IV,SC 50 mg 24 horas Solamente utilizarse por II
mdico especialista
Clonidina Espinal 2-4 mcg/kg Hipotensin, sequedad de boca, Solamente utilizarse por II
mdico especialista
Lidocana IV en 1-5 mg/kg Arritmia, ataxia, somnolencia Solamente utilizarse IV
infusin por mdico especialista.
continua Monitorizacin cardiovascular
Duloxetina Oral 20-60 mg/da Arritmia, ataxia, somnolencia, En insuficiencia renal Indicado para polineropata II
sequedad de boca diabtica dolorosa

IV = intravenosa, SC = subcutnea

cin de frmacos, ya sea en bolos o infusin contina (incluyen- do de las caractersticas de cada paciente se recomiendan tcni-
do analgesia controlada por el paciente). Las inyecciones intra- cas neuroaxiales (epidural y subaracnoideo), bloqueos de plexos
musculares o subcutneas repetidas pueden causar dolor y trau- y anestesia locorregional.
ma innecesarios a los pacientes. Las vas rectal, sublingual, in- Este tipo de tcnicas se puede utilizar en dosis nica o median-
tramuscular, subcutnea u otras, slo sern empleadas cuando el te catteres con tcnicas de infusin continua. Los principales me-
acceso intravenoso sea problemtico o inaccesible. La adminis- dicamentos recomendados por los expertos reunidos para este con-
tracin oral se establecer en cuanto el paciente la tolere.14,18,25,37 senso para estas vas son fentanilo, morfina, lidocana y bupiva-
cana. Otros que tambin se pueden emplear, aunque con menor
Adyuvantes evidencia literaria y experiencia clnica, son la ropivacana y la
(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C) levobupivacana. Cuando se opte por tcnicas neuroaxiales de
analgesia posoperatoria, el anestesilogo a cargo ser el responsa-
En casos especiales y de acuerdo con el criterio mdico, se reco- ble de su inicio, vigilancia, monitoreo y terminacin. La analgesia
mienda el uso de clonidina, esteroides, antidepresivos, anticon- controlada por el paciente por va peridural slo se utilizar cuan-
vulsivantes y anestsicos locales.14,18,25,37 do se cuente con el recurso y el personal capacitado.14,18,25,37

Tcnicas regionales Servicio de dolor agudo


(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C) (nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase B)

Diversas tcnicas de anestesia regional otorgan un adecuado Si se dispone de los recursos financieros y personal entrenado se
control del dolor posoperatorio moderado o severo. Dependien- sugiere formar un servicio para el manejo del dolor agudo.

392 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

Manejo no farmacolgico recen de la capacidad de verbalizacin de sus temores y las


(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C) explicaciones que se le proporcionen no alivian su ansiedad.
La repercusin psicolgica que se presenta se manifiesta con
Se debe tener en consideracin que el manejo no farmacolgico conductas regresivas.38
no debe ser empleado como nico recurso, ya que como tcnica En los mayores de cuatro aos existe el miedo a lo desco-
nica no supera en algunos casos al efecto placebo. Sin embar- nocido, al dolor, al dao fsico y a la mutilacin. El nio
go, en algunas series se ha propuesto que coadyuva al efecto trata de mantener una conducta aceptable. Los estmulos
analgsico, por lo que en ocasiones puede ser de utilidad.14,18,25,37 externos son matizados por la sensibilidad e imaginacin
Las estrategias de relajacin pueden ser efectivas y ayudan al del mismo. Se presenta miedo progresivo a la prdida de
manejo del dolor; requieren slo unos minutos para su aprendi- control y autonoma, por lo que es importante que el perso-
zaje y pueden reducir el dolor y la ansiedad. En casos especiales nal hospitalario establezca lneas de comunicacin efectiva
se recomienda terapia congnitiva/conductual.14,18,25,37 con el nio y sus padres. La comunicacin aunada a un tra-
Comnmente los agentes fsicos utilizados incluyen aplicacin tamiento farmacolgico efectivo resulta una combinacin
de calor, fro y masajes. La aplicacin de calor y fro cambia el importante.38
umbral al dolor, reduce el espasmo muscular y disminuye el dolor Evaluacin del dolor (nivel de evidencia IV): La evaluacin
local. La acupuntura puede resultar til cuando el dolor no es tan del dolor es un proceso que involucra una interpretacin por
intenso. La estimulacin elctrica transcutnea nerviosa puede ser parte del evaluador y los datos fisiolgicos, conductuales y
efectiva para reducir el dolor y mejorar la funcin fsica.14,18,25,37 subjetivos proporcionados por el nio. La decodificacin de
esta informacin resulta difcil en el paciente menor de cinco
aos, ya que carece de un vocabulario adecuado para expre-
Recomendaciones para el manejo sar las sensaciones dolorosas y en algunas ocasiones no pue-
del dolor agudo perioperatorio de relacionarlas con experiencias anteriores.38
en poblaciones especiales Debe tomarse tambin en cuenta la actitud al estmulo en
funcin de la edad y del desarrollo psicomotor del nio. La
evaluacin del dolor se realiza por medio de mtodos de
Dolor perioperatorio en pediatra (nivel de evidencia IV)
autoevaluacin y mtodos de evaluacin conductual; estos
ltimos se emplean en nios en etapa preverbal.38
El manejo del dolor agudo perioperatorio en la poblacin pedi-
No todos los mtodos son adecuados para todos los nios, ni
trica presenta algunas diferencias respecto a los adultos. La tc-
existe una escala que pueda ser utilizada como un mtodo
nica analgsica deber ser planeada tomando en consideracin
estandarizado absolutamente fiable; puede resultar convenien-
la edad del paciente y las implicaciones adversas que el dolor
te la comparacin de valoraciones subjetivas, conductuales y
puede tener en el aumento de la ansiedad, sndrome de separa-
fisiolgicas, aunque en ocasiones proporcionan resultados
cin, sntomas somticos e incomodidad de los padres.14,18,38
discrepantes.38
Educacin (nivel de evidencia IV). Creemos sumamente im- Se propone slo recomendar la utilizacin de escalas fisiol-
portante combatir la creencia prevalente en el personal de gicas y conductuales en nios menores de cuatro aos, y los
salud, de que existe una menor percepcin o ausencia de per- mtodos subjetivos de autorreporte en mayores de esa edad.38
cepcin del dolor en la poblacin peditrica. As mismo, la Manejo farmacolgico (nivel de evidencia IV): Los neonatos
difusin de programas sociales para fomentar la cultura de la y lactantes hasta los dos aos tienen una funcin renal dife-
bsqueda de una etapa perioperatoria sin dolor, a travs de rente a la de los adultos, por lo que el uso de analgsicos
entrevistas directas, charlas de conjunto, trpticos informati- antiinflamatorios no esteroideos est contraindicado.
vos y medios masivos de comunicacin.14,18,38 La poblacin Las alternativas analgsicas (cuadros V y VI) incluyen
debe estar informada de los riesgos inherentes al procedimien- paracetamol, analgsicos opioides y analgesia con tcnicas
to y de la respuesta fisiolgica al trauma en lo que respecta a de anestesia regional.14,28,38
prevencin, diagnstico y tratamiento, para que tome las A partir de los dos aos y hasta los seis puede comenzarse a
mejores decisiones en autocuidado de la salud.14,18,38 utilizar los AINEs, aunque el proceso de maduracin de la
Respuesta psicoafectiva al dolor en el nio (nivel de eviden- funcin renal precisa su uso con precaucin; el paracetamol,
cia IV): en menores de seis meses las consecuencias psicol- los analgsicos opioides y la analgesia con tcnicas de anes-
gicas del dolor son mnimas, y pueden evitarse si el personal tesia regional siguen siendo las primeras opciones.14,28,38
de salud les proporciona un trato gentil y la separacin de los Desde los seis aos y hasta el inicio de la etapa adulta (18
padres se realiza de forma amable.38 aos), el perfil de la terapia analgsica es similar al del pa-
En los nios de seis meses a cuatro aos se observa miedo a ciente adulto, siempre que se tomen en consideracin las di-
la separacin, al dolor, al dao fsico y a lo desconocido. Ca- ferencias ponderales.14,28,38

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 393


Guevara-Lpez U y cols.

Cuadro V. Frmacos no opioides recomendados en poblacin peditrica

Frmaco Va Dosis Posologa Comentario


Salicilatos
cido acetilsaliclico Oral, R 10-15 mg/kg c/4 horas Actualmente se emplea como antiagregante plaquetario y
no como analgsico. Se ha reportado sndrome de Reye
en pacientes con el antecedente de varicela o influenza

Pirazolonas
Metamizol Oral, R 10-20 mg/kg c/4-6 horas Su empleo no est aprobado por la FDA por reportes de
agranulocitosis y anemia aplsica
Indometacina Oral 1 mg/kg c/6 horas Su empleo actual se restringe a neonatos para cierre de
PCA por medios farmacolgicos
R 0.5 mg/kg
4 mg/mx./da
Derivados del cido actico
Diclofenaco Oral, R 1-1.5 mg/kg c/8-12 horas La FDA no lo recomienda para su empleo en el paciente
peditrico. Se han reportado casos de muertes secundarias
a sangrado en el sitio quirrgico por lo que desde 1993 en
Alemania y Francia su uso ha sido prohibido
Ketorolaco Oral, IV 0.5-0.7 mg/kg c/6 horas
Derivados del cido propinico Se recomienda su uso en nios mayores de 2 aos.
Ibuprofeno Oral 5-10 mg/kg c/6-8 horas
Naproxn Oral 5-7 mg/kg c/8-12 horas
Ketoprofeno Oral, R 1.5-2.5 mg/kg c/8-12 horas
IV 1.5 mg/kg c/8 horas
Para-aminofenol
Paracetamol Oral 10-15 mg/kg c/4 horas
RN R 20 mg/kg
IV c/6-8 horas

Sulfonanilida
Nimesulida Oral, R 1.5-2.5 mg/kg c/8-12 horas

IV = intravenosa, R = rectal, FDA = Food and Drug Administration

Algunas investigaciones describen los efectos adversos aso- este tipo de ciruga conllevan implicaciones especiales para el
ciados con el metamizol (agranulocitosis en poblacin adulta), manejo analgsico posoperatorio, debido a que en el momento
con una mortalidad asociada en 24 a 32 %. Se sugiere que este del alta el paciente debe cumplir con tres requisitos: tolerancia a
frmaco sea empleado bajo estrecha vigilancia hematolgica.14 la va oral, dolor ausente o de intensidad mnima y capacidad
De igual forma, Food and Drugs Administration no reco- para la deambulacin.14,25
mienda el ketorolaco en el paciente peditrico y de ser nece- La comunicacin efectiva con la familia y el paciente resul-
sario, con reservas.14 tan fundamentales para el control del dolor posoperatorio. El
entrenamiento del paciente y la familia para la evaluacin del
Dolor perioperatorio en poblacin ambulatoria dolor perioperatorio facilita la administracin, dosificacin y
(nivel de evidencia IV) apego al esquema analgsico para lograr el bienestar del pacien-
te. Despus del alta, el paciente debe identificar el dolor y efec-
En la actualidad el nmero de cirugas que se realizan en el m- tos adversos, y seguir instrucciones otorgadas previamente a su
bito ambulatorio ha ido incrementndose. Las caractersticas de egreso mediante un formato escrito que especifique la prescrip-

394 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

Cuadro VI. Frmacos opioides recomendados en poblacin peditrica

Frmaco Va Dosis Posologa

Nalbufina IV bolos 100-300 g/kg Cada 6 horas


Buprenorfina IV infusin 10-15 g/kg/da Infusin
SL 15-20 g/kg/ 7 das
Tramadol IV bolos 0.5-1 mg/kg Cada 8 horas
IV infusin 2-4 g/kg/minuto Infusin
Fentanilo IV infusin 0.5-1 (5) g/kg/hora Infusin
Morfina IV infusin 10-40 (50) g/kg/hora Infusin
IV bolos 50-200 g/kg Cada 4 a 8 horas
VO 0.2-0.5 mg/kg/dosis Cada 4 horas

IV = intravenosa, SL = sublingual
cin analgsica, rescates y manejo de efectos adversos, as como cabo por diferentes vas: analgesia controlada por la paciente con
apoyo telefnico o mediante el servicio de urgencias.14,25 opioides sistmicos, analgesia epidural o intratecal con opioides,
Los anestsicos locales para bloqueos de plexos o locorregio- anestsicos locales o mezcla de ambos y tcnicas regionales.14,18,25
nales tienen un papel importante en la analgesia ambulatoria; otor-
gan analgesia de excelente calidad y tiempo, con un mnimo de Analgesia multimodal (nivel de evidencia IV): para el con-
costo y efectos adversos. La analgesia neuroaxial tiene como prin- trol del dolor perioperatorio, en las pacientes obsttricas se
cipales inconvenientes los cambios hemdinmicos que produce sugiere el uso de dos o ms tcnicas analgsicas en conjunto
y la posibilidad de bloqueo motor, aunque en algunos centros se (incluyendo mtodos no farmacolgicos), especialmente cuan-
han desarrollado protocolos ambulatorios de forma efectiva.14,25 do diversos mecanismos de accin estn involucrados en la
farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos, o
Dolor perioperatorio en poblacin obsttrica cuando los efectos se potencian.14,18,25
(nivel de evidencia IV) Este mtodo puede tener como resultado una adecuada anal-
gesia, con una disminucin importante de los efectos colate-
El manejo analgsico y anestsico de las pacientes en trabajo de rales.14,18,25
parto y operacin cesrea requiere un alto nivel de experiencia y Analgesia epidural (nivel de evidencia I-nivel B-pobre-cla-
una estructura organizacional. Las siguientes recomendaciones se C): el uso de dosis nica con anestsicos locales por va
estn dirigidas a todo el personal de la salud involucrado en el epidural proporciona una mejor calidad analgsica compara-
manejo del dolor en las pacientes obsttricas.14,18,25 da con los opioides parenterales. La aplicacin de dosis ni-
La valoracin exitosa del control del dolor depende, en parte, ca de opioides por va intraespinal no ha resultado tener me-
de establecer una relacin positiva entre el anestesilogo y la jor calidad analgsica en comparacin con el bolo nico de
paciente, quien deber ser informada del alivio del dolor, lo cual anestsico local por va epidural, pero ha demostrado mayor
es parte importante para su comodidad y evitar complicaciones incidencia de prurito.14,18,25
secundarias a ste.14,18,25 La combinacin de anestsicos locales con opioides
Es indispensable una valoracin perioperatoria para una ade- peridurales ha proporcionado mayor calidad y duracin de la
cuada eleccin de la tcnica analgsica, de acuerdo con el tipo analgesia, en comparacin con concentraciones iguales de
de ciruga y la etapa del trabajo de parto. El personal involucra- anestsicos locales sin opioides.14,18,25
do en el manejo del dolor perioperatorio en obstetricia debe reci- Esta combinacin disminuye el bloqueo motor y mejora la pro-
bir un entrenamiento enfocado a la evaluacin del dolor y a la gresin del trabajo de parto con una mayor incidencia de parto
utilizacin de frmacos, tcnicas no farmacolgicas y tcnicas eutcico, la evidencia actual no seala aumento de nusea,
intervencionistas, e implica la necesidad de una capacitacin es- hipotensin, prolongacin del trabajo de parto, deterioro del
pecfica por las diferencias anatmicas y fisiolgicas que se pre- binomio maternofetal. Adems, cuando se adicionan opioides
sentan en la paciente obsttrica.14,18,25 a los anestsicos locales por va epidural, slo se ha podido
Este entrenamiento debe ser supervisado por personal especia- constatar un incremento en la frecuencia de prurito.14,18,25
lizado y estar sujeto a una actualizacin permanente y continua. La La analgesia epidural tambin puede utilizarse en infusiones
analgesia posoperatoria en la paciente obsttrica puede llevarse a continuas con anestsicos locales, opioides o la combinacin

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 395


Guevara-Lpez U y cols.

de ambos. Se ha propuesto que las infusiones continuas Un error comn en este tipo de enfermos es asumir que todo
peridurales con anestsicos locales, con o sin opioides, redu- el dolor agudo en el paciente con cncer se debe a la neoplasia,
cen el bloqueo motor con una analgesia equivalente a la ad- lo cual puede conducir a fracasos teraputicos. Al planificar la
ministrada por bolos.14,18,25 analgesia es necesario tambin tomar en cuenta el tipo de medi-
Analgesia espinal (nivel de evidencia IV): la utilizacin de cacin empleada para el control de su dolor crnico.17,25,36,39-41
opioides con o sin anestsicos locales por va espinal Resulta til considerar la inclusin de frmacos adyuvantes
(subaracnoidea) es efectiva sin complicaciones importantes en los diversos escalones analgsicos: esteroides, benzodiacepi-
para la madre o el producto; estudios actuales no muestran nas, anestsicos locales, anticonvulsivantes, antidepresivos, re-
preferencia de esta tcnica sobre la analgesia epidural, ya que lajantes musculares, antihistamnicos, bifosfonatos, fenotiazina,
no existen suficientes investigaciones que comprueben que clonidina, cafena, etc.17,25,36,39-41
una sea mejor que la otra respecto a la calidad analgsica.14,18,25
Tcnica mixta (epidural-espinal) (nivel de evidencia IV): est Dolor agudo en trauma
completamente demostrado que es inocua y segura para la (nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)
madre y el feto, pero queda por comprobar su superioridad en
cuanto analgesia y presencia de efectos colaterales respecto a La lesin tisular directa es el principal desencadenante de dolor
la tcnica epidural o espinal por separado. Actualmente se agudo en trauma. En los pacientes sometidos a un evento trau-
considera que la dilatacin cervical no es un mtodo confiable mtico la etiologa es clara y evidente; la supresin de la causa
para determinar el inicio de la analgesia regional, ya que se brinda confort al paciente, reduce el tiempo de recuperacin y
ha demostrado que el grado de dilatacin cervical que pre- sus posibles complicaciones. Como en otros tipos de dolor agu-
senta la paciente cuando se inicia la analgesia no es un factor do, la utilizacin de los analgsicos depender de la intensidad
determinante en la evolucin del trabajo de parto.14,18,25 del dolor, salvo algunas excepciones.6,7,25,29,42
Fracturas seas (nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-
clase C): la terapia analgsica bsica en las fracturas consis-
Recomendaciones para el manejo te en su inmovilizacin temprana, al mismo tiempo que se
del dolor agudo efecta un control del dolor mediante mtodos farmacolgicos
en situaciones especiales ajustados a la intensidad.6,7,25,29,42
El manejo definitivo corre a cuenta del mdico especialista,
Dolor agudo no oncolgico en el enfermo con cncer el cual tomar en cuenta tipo y condiciones del paciente y
(nivel de evidencia II-nivel B-suficiente-clase C) tipo de fractura. Es importante destacar la necesidad de ayu-
no del paciente debido a la posibilidad de que sea candidato a
El dolor agudo asociado al cncer puede ser de origen oncolgico, un procedimiento quirrgico.
no oncolgico o mixto. El dolor agudo causado por el cncer se Con cierta frecuencia las fracturas se asocian a espasmo mus-
debe generalmente a presencia o recurrencia del proceso neoplsico cular lo que incrementa la intensidad del dolor; en estos ca-
o a su tratamiento (ciruga, radioterapia, quimioterapia).17,25,36,39-41 sos est justificado el empleo de relajantes musculares.6,7,25,29,42
El dolor agudo de origen no oncolgico en el paciente con cn- En las fracturas costales se recomienda la inmovilizacin no
cer es generado por causas preexistentes o por padecimientos agu- compresiva, analgesia por medio de tcnicas regionales (blo-
dos intercurrentes ajenos al proceso neoplsico. La coexistencia queos intercostales o epidurales) o la utilizacin de opioides
de ambos tipos se ha denominado dolor agudo de origen mixto. y anestsicos locales solos o combinados; ante falla de estos
La utilidad de ubicar al dolor en alguno de los anteriores tipos mtodos se puede recurrir a la administracin de anestsicos
permite planificar la teraputica con base en los mecanismos fi- locales intrapleurales.6,7,25,29,42
siopatolgicos y etiopatognicos (enfoque mecanstico).17,25,36,39-41 Lesiones msculo-tendinosas (nivel de evidencia III-nivel B-
En el manejo del dolor agudo de origen oncolgico se requie- suficiente-clase C): al igual que en las fracturas seas, la
re una valoracin y tratamiento simultneo por el equipo medi- inmovilizacin de las lesiones msculo-tendinosas forma parte
co-oncolgico especializado, esto se debe a que su ocurrencia importante de la terapia analgsica. En situaciones especia-
puede ser la manifestacin de una urgencia oncolgica (fractu- les puede ser de utilidad la infiltracin de puntos dolorosos
ras patolgicas, compresin medular, etc.) y su manejo inicial se con anestsicos locales. En la mayora de los casos la terapia
basar en la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de farmacolgica puede llevarse a cabo con los analgsicos del
la Salud.17,25,36,39-41 primer escaln (AINEs o inhibidores preferentemente de la
El dolor de origen no oncolgico en un paciente con cncer COX-2).6,7,25,29,42
amerita una acuciosa evaluacin del proceso etiolgico que lo
origina, a fin de establecer un abordaje etiolgico independien-
temente del proceso oncolgico de base.17,25,36,39-41

396 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

Manejo del dolor abdominal agudo distraccin (realidad virtual), terapias cognitivo-conductuales,
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C) biofeedback o imagineria.7,26

El tratamiento del abdomen agudo depende de su etiologa, ra- Dolor agudo de espalda baja
zn por la que adems de una detallada historia clnica se re- (nivel de evidencia I-nivel B-suficiente-clase C)
quiere considerar las condiciones generales del paciente antes
de aplicar el esquema teraputico. En estos casos frecuentemen- El dolor de espalda baja es causa importante de discapacidad en
te el dolor pasa a segundo trmino mientras se investiga la etio- las personas en edad productiva; su presencia causa graves ma-
loga, y en consecuencia el paciente no recibe tratamiento anal- lestares fsicos y emocionales. Cuando su inicio es agudo habi-
gsico a pesar de dolores muy intensos.6,7,25,29,42 tualmente tiene una etiologa benigna que puede manejarse en
El problema radica en que se requiere la presencia del dolor ab- forma sintomtica.15,43 Sin embargo, en ocasiones el dolor agudo
dominal agudo para llegar al diagnstico y tratamiento, general- de espalda baja es un sntoma indicativo de padecimientos gra-
mente quirrgico; sin embargo, existe controversia en la literatura ves que ameritan evaluacin y tratamiento inmediato por un
mdica respecto a dar recomendaciones precisas al respecto.6,7,25,29,42 mdico especialista. La identificacin de estos casos complica-
Existe evidencia de que la analgesia intravenosa con morfina dos se puede apoyar en la verificacin de los siguientes datos de
antes de tener un diagnstico en el paciente con dolor abdominal alarma: edad mayor de 50 aos, historia de cncer, prdida de
agudo, no impide la evaluacin diagnstica y un manejo satis- peso inexplicable, traumatismo reciente, estados que generen
factorio; a pesar de esto y de la gran diversidad de recursos inmunosupresin, historia de empleo de drogas intravenosas,
diagnsticos y teraputicos disponibles no podra recomendarse infecciones concomitantes, presencia de signo de Lassege, debi-
como de aplicacin universal.6,7,25,29,42 lidad unilateral o bilateral en miembros inferiores, alteraciones
En opinin de este grupo de consenso, en el dolor abdominal vesicales, intestinales, sensoriales o hiporreflexia.15,43
agudo no traumtico la recomendacin ser evitar el empleo de Existe evidencia clnica en la literatura de que en los pacien-
analgsicos hasta tener un diagnstico de certeza. Una vez diag- tes en quienes no se encuentran estos signos de alarma, pueden y
nosticado se deber iniciar inmediatamente una terapia analg- deben tratarse sintomticamente sin la realizacin de estudios
sica de acuerdo con la intensidad y tipo de dolor al mismo tiem- de laboratorio o gabinete. stos nicamente implicarn un gasto
po que se efecta el tratamiento quirrgico o mdico.6,7,25,29,42 adicional e innecesario y llevar a intervenciones adicionales in-
Cuando se decida comenzar la terapia analgsica antes de necesarias (nivel I).15
establecerse el diagnstico, se recomiendan opiceos con vida El tratamiento sintomtico debe incluir reposo relativo du-
media corta (por ejemplo, fentanilo o remifentanilo), por va in- rante tres a siete das. Las caractersticas del reposo relativo de-
travenosa.6,7,25,29,42 ben definirse en forma individualizada de acuerdo con los ries-
En dolor visceral puede asociarse frmacos antiespasmdi- gos ocupacionales y caractersticas del paciente.15,43
cos (butilhioscina) con analgsicos. En dolor por clicos rena- El reposo absoluto y prolongado, as como la traccin, son
les, ureterales o por dismenorrea est bien establecido el papel perjudiciales y deben evitarse (nivel I),15 recomendndose el ini-
causal de los mediadores derivados del cido araquidnico (en cio pronto de actividades aerbicas de bajo impacto (por ejem-
particular las prostaglandinas), por lo que el tratamiento con plo, natacin o caminata).15,43
AINEs o inhibidores preferentemente de la COX-2 son buena La analgesia farmacolgica debe iniciarse en forma progresi-
opcin.6,7,25,29,42 va de acuerdo con la intensidad del dolor; los medicamentos que
pueden utilizarse se ajustan a los recomendados en la escalera
Dolor agudo en el paciente quemado o con trauma grave analgsica ya expuesta:
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C) Los relajantes musculares aportan mayor eficacia que los
placebos, pero tienen un efecto menor que los analgsicos,
El paciente grave debe ser manejado hospitalariamente por per- por lo que se recomiendan independientemente de la intensi-
sonal capacitado. Ante estabilidad hemodinmica se podr em- dad del dolor pero siempre como adyuvantes a frmacos
plear un esquema analgsico convencional dependiendo de la analgsicos (nivel I).
intensidad del dolor, haciendo nfasis en la analgesia multimo- La evidencia literaria no indica que algn AINE en particular
dal.7,26 Ante inestabilidad hemodinmica se recomienda una anal- tenga mayor eficacia clnica sobre otros, por lo que pueden
gesia basada en opioides potentes con vida media corta, admi- utilizarse indistintamente. No existen estudios comparativos
nistrados por infusin continua (fentanilo o remifentanilo). Re- entre acetaminofn y AINEs (nivel I).
sulta conveniente subrayar que la gravedad de un paciente no Cuando exista alto riesgo de toxicidad gastrointestinal (histo-
debe ser causa para retardar u omitir el manejo analgsico.7,26 ria de un evento de sangrado de tubo digestivo previo, edad
Una vez pasada la gravedad y cuando las condiciones lo per- mayor de 60 aos, requerimientos de dosis elevadas de AINEs,
mitan, se tomarn en cuenta la terapia mente-cuerpo, terapias de uso concomitante de esteroides y anticoagulantes), se recomien-

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 397


Guevara-Lpez U y cols.

da acetaminofn, o inhibidores preferentemente de la COX-2 calidad de vida obliga a buscar alternativas para su efectivo con-
o asociar al esquema analgsico un frmaco protector de la trol; en esta bsqueda se inscribe el desarrollo de los presentes
mucosa gstrica, como misoprostol y lansoprazol (nivel I). parmetros de prctica, los cuales consideran un manejo agresi-
La traccin no ha sido efectiva en el tratamiento del dolor vo de los recursos teraputicos disponibles.6,7,15,25,29,44
lumbar agudo (nivel I). Este consenso de especialistas basado en las evidencias aqu
No existe evidencia de la eficacia del uso de corss o fajas expuestas, est convencido que la observancia de lineamientos,
para el tratamiento de la lumbalgia aguda (nivel I). guas o parmetros de prctica, y el empleo racional de los recur-
sos existentes, permiten un buen control del dolor agudo a cos-
Cuando el tratamiento sintomtico no demuestra mejora cl-
tos relativamente bajos, evitando sufrimientos innecesarios a los
nica (EVA mayor o igual a la basal) en el transcurso de una se-
numerosos pacientes que padecen este tipo de dolor por diferen-
mana, o cuando persista el dolor o incapacidad despus de un
tes causas.6,7,25,29,51,44
periodo de cuatro semanas, se recomienda la evaluacin por par-
te de un mdico especialista.15

Dolor articular agudo


Recomendaciones para el manejo
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase C)
del dolor en cncer
Manejo farmacolgico (nivel de evidencia IV)
El dolor articular es una manifestacin de una gran cantidad de
entidades patolgicas. Por lo general, la enfermedad articular
Esta opcin es considerada como un elemento bsico para el con-
dolorosa suele clasificarse de acuerdo con el nmero de articula-
trol del dolor en el paciente oncolgico, debido a la rapidez de su
ciones afectadas, variando en cada caso.6,7,15,25
efecto, versatilidad de uso y diversidad de frmacos. Al considerar
El primer paso de la evaluacin consiste en determinar si se
el empleo de este abordaje se sugieren dosis simples y por rutas de
encuentra afectada solo una articulacin (monoartritis) o ms de
administracin poco invasivas, siempre y cuando sea posible.21
una (oligoartritis o poliartritis). La poliartritis por lo general es
secundaria a alguna enfermedad sistmica crnica que puede
Escalera analgsica de la OMS
llevar a evolucin discapacitante, por lo que la recomendacin
(nivel de evidencia III-nivel B-suficiente-clase B)
para su control se basa en un manejo sintomtico inicial de acuer-
do con la intensidad del dolor (se sugiere empezar con un AINE
Con la finalidad de proporcionar una estrategia que permita el
o paracetamol) y referir al paciente con el reumatlogo.6,7,15,25,29,44
empleo de analgsicos que favorezcan un manejo farmacolgico
El manejo de la monoartritis aguda dolorosa puede llevarse a
racional del dolor, la Organizacin Mundial de la Salud en 1986
cabo por un mdico de primer contacto capacitado; en su evalua-
public la escalera analgsica de tres escalones. Cada uno pro-
cin se recomienda incluir una radiografa de la articulacin afec-
pone el empleo secuencial de medicamentos con base en la in-
tada y, dado el caso, una artrocentesis diagnstica. El propsito
tensidad del dolor, iniciando con analgsicos no opioides para el
ser establecer el diagnstico diferencial entre gota, pseudogota
dolor leve y con opioides para el moderado a severo. Esta gua
y artritis sptica, posterior a esto se podr iniciar el tratamiento
de la Organizacin Mundial de la Salud tambin expone que el
adecuado.6,7,15,25,29,44
manejo debe ser por va oral, con horario y utilizando la escale-
El manejo sintomtico del dolor se efecta de acuerdo con su
ra analgsica; del mismo modo, recomienda la individualiza-
intensidad; se recomienda el empleo de AINEs o paracetamol
cin y flexibilidad de la teraputica. Debido a su simplicidad, se
tomando en cuenta las siguientes recomendaciones:
ha indicado que el empleo de esta gua logra la disminucin del
Si no hay respuesta con un AINE en particular, se puede cam- dolor en 90 % de los casos.31,34,45
biar a otro, pero no deben asociarse dos o ms AINEs debido
a que se incrementa la posibilidad de toxicidad sin incremen- Analgsicos no opioides
tar la eficacia (nivel III).
Se puede combinar un AINE con acetaminofn (nivel I). Antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. El primer
En dolor agudo por gota no debe iniciarse alopurinol. Si el escaln de la escalera analgsica involucra medicamentos
paciente ya lo est tomando no debe suspenderse (nivel I). no opioides (con o sin un adyuvante) para el tratamiento del
En pacientes con gota no debe aplicarse fro local (nivel III). dolor leve. De acuerdo con la gua original de la Organiza-
En oligo o poliartritis, iniciar AINE y derivar al mdico espe- cin Mundial de la Salud, estos frmacos son los
cialista (nivel III). antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el acetaminofn
(paracetamol) (nivel de evidencia IV).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47
Finalmente, el severo impacto producido por los diferentes
Las ventajas de la farmacoterapia con AINEs incluye su am-
tipos de dolor agudo en trminos de sufrimiento, incapacidad y
plia disponibilidad, la familiaridad de los pacientes y de sus

398 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

familias, su efectividad en el manejo del dolor con un compo- opioides (dbiles y potentes) (nivel de evidencia I-nivel A-
nente inflamatorio, su fcil administracin, el efecto aditivo suficiente-clase B).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47
al combinarse con opioides y, en algunos casos, su bajo costo Los estudios en los que se evala un AINE contra un opioide
(nivel de evidencia IV).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47 resultan confusos en su anlisis global, no encontrando dife-
Las desventajas asociadas son que tiene un efecto analgsico rencias en su significancia clnica respecto a la reduccin de
techo (es decir, una dosis mayor no presenta mayor analge- la intensidad del dolor o en la presencia de efectos adversos.
sia), el riesgo potencial de efectos adversos (sangrados y l- Como se coment con anterioridad, una limitante para la in-
ceras gastrointestinales, toxicidad renal) y que se dispone de terpretacin de estos estudios en conjunto se debe al tiempo
pocas formulaciones parenterales (nivel de evidencia de duracin de los mismos, ya que la administracin crnica
IV).17,21,22,27,28,39-41,45-47 de AINEs no ha sido evaluada y a que los efectos adversos de
La evidencia en cuanto a modificaciones categricas en el los opioides disminuyen con el tiempo. As mismo, el efecto
manejo del dolor oncolgico respecto a este grupo de frmacos, techo analgsico de los AINEs no se presenta con los opioides
an requiere un mayor nmero de estudios debido a su nme- mu-selectivos, por lo que las dosis evaluadas no reflejan el
ro limitado, tiempo de duracin y otras consideraciones impacto final de la utilizacin crnica de ambos grupos
metodolgicas que dificultan el anlisis. farmacolgicos (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase
Se ha documentado que la administracin de AINEs en do- B).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47
sis nica resulta superior al placebo y que los efectos adver- El empleo de AINEs en combinacin con opioides presenta
sos en ambos grupos son similares; sin embargo, debemos una superioridad analgsica en comparacin con la admi-
tener en mente que una sola dosis de un AINE no refleja los nistracin de un AINE solo. Lo mismo ocurre con esta com-
posibles efectos adversos que resulten de su administracin binacin en comparacin con un opioide solo. Los datos
crnica (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase sugieren que la administracin de esta combinacin pudie-
B)17,21,22,27,28,39,40,41,45-47 ra beneficiar al paciente, sin embargo, se debe evaluar el
As mismo, la evidencia respecto a la eficacia analgsica o la tipo de dolor a tratar, ya que en el dolor causado por infiltra-
seguridad entre los diversos tipos de AINEs es insuficiente cin de estructuras neurales pudiera ser inefectivo este abor-
para emitir juicios categricos; sin embargo, en una revisin daje. Los estudios que evalan diferentes combinaciones de
sistematizada, McNicol y colaboradores (2004)46 no encon- AINEs con opioides entre s, al parecer no presentan dife-
traron diferencias significativas entre ellos para ambas varia- rencias significativas (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-
bles. Debemos considerar que si bien algunos estudios mues- clase B).17,21,22,27,28,39-41,45-47
tran una tendencia favorable para alguno (ketoprofeno y Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (nivel
ketorolaco), al ser analizados en conjunto la disminucin de de evidencia IV). En ninguno de los estudios con nivel de evi-
la intensidad del dolor y la presencia de efectos adversos no dencia I se encontr documentado el empleo de inhibidores se-
resulta significativa (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente- lectivos de la COX-2 para el manejo el dolor en el paciente
clase B).17,21,22,27,28,39,40,41,45-47 oncolgico, lo cual fue coincidente con nuestra bsqueda. Ms
Los estudios que evalan la administracin de un AINE con an, este tipo de frmacos no se menciona en la gua original de
o sin opioides de igual forma presentan dificultades la Organizacin Mundial de la Salud, no obstante, este grupo de
metodolgicas para su anlisis, atribuible a la diversidad de consenso sugiere su inclusin dentro del grupo de analgsicos
AINEs y opioides, a los diferentes sitios de unin a recepto- no opioides, en concordancia con otros grupos similares.
res de los opioides (agonistas, agonistas parciales y agonistas- Se sugiere la evaluacin y monitorizacin peridica de la fun-
antagonistas) y a la potencia analgsica de los diversos cin renal del paciente antes de la administracin de AINEs;

Cuadro VII. Recomendaciones sobre la dosis de analgsicos no opioides en el paciente con insuficiencia renal

Depuracin de creatinina (ml/minuto)


Frmaco 80 a 50 50 a 30 30 a 10 < 10 + hemodilisis

Paracetamol 650 mg cada 4 horas 650 mg cada 6 horas 650 mg cada 6 horas 650 mg cada 8 horas
Aspirina 650 mg cada 4 horas 650 mg cada 4-6 horas 650 mg cada 4-6 horas Evitar
Ibuprofeno 800 mg cada 8 horas 800 mg cada 8 horas 800 mg cada 8 horas 800 mg cada 8 horas
Ketoprofeno 25-75 mg cada 8 horas 25-75 mg cada 8 horas 25-75 mg cada 8 horas 25-75 mg cada 8 horas
Modificada de Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization Three-Step Ladder
Adapted. J Pain 2005;6:137-148.

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 399


Guevara-Lpez U y cols.

las dosis deben ajustarse respecto a la depuracin de creatinina nociceptivo, lo que no ocurre en el neurognico; sin embargo,
en el caso de identificar insuficiencia renal (cuadro se debe tener en mente los mecanismos generadores del do-
VII).17,21,22,27,28,39-41,45-47 lor. Por ello, se debe prescribir su empleo conjunto con
No se recomienda la utilizacin de estos frmacos por ms de analgsicos no opioides y adyuvantes, siempre y cuando sea
cinco das; tampoco la combinacin de dos medicamentos que necesario.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
tengan el mismo mecanismo de accin, como dos AINEs, un La decisin de iniciar o terminar el manejo con opioides
COX-2 y un AINE, de AINEs o COX-2 y esteroides, o debe llevarse a cabo preferentemente por una clnica del dolor
paracetamol y esteroides. La combinacin de AINEs o COX-2 multidisciplinaria; sin embargo, reconocemos que esto pue-
con paracetamol es la nica combinacin de analgsicos no de resultar imprctico debido a que no existen suficientes
opioides recomendada.17,21,22,27,28,39-41,45-47 para el manejo de cada uno de los pacientes. Por ello, el
En este grupo de consenso se mencionaron los siguientes manejo inicial podr realizarse por el tratante e instar al
analgsicos no opioides debido a su frecuente uso clnico y a los paciente a que visite una clnica del dolor para el abordaje
cuales se les consider con un nivel de evidencia IV: clonixinato ulterior. En pacientes con historia de adicciones o familia-
de lisina, etofenamato, diclofenaco y diclofenaco + vitamina B. res con este problema, se recomienda que el empleo sea cui-
dadosamente documentado y evaluado, y trabajar en con-
Analgsicos opioides junto con trabajo social, psicologa o psiquiatra cuando sea
necesario.17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48
Generalidades (nivel de evidencia IV). Para la prescripcin Siempre y cuando sea posible, se sugiere el uso de estos
de opioides en Mxico se requiere un recetario especial con frmacos por va oral. Del mismo modo, debido a la
cdigo de barras, el cual es expedido por la Secretara de Sa- farmacocintica y farmacodinamia de estos frmacos no se
lud. Esto no debe ser una limitante para su empleo, creemos recomienda la administracin por razn necesaria. De igual
conveniente que los clnicos que atienden a este tipo de pa- forma, debemos considerar que por su unin a receptores, los
cientes cuenten con esta herramienta para el manejo ptimo agonistas-antagonistas y los agonistas parciales tienen un te-
del paciente con dolor. cho teraputico y evitan la unin de los agonistas puros; esta
En este contexto, el empleo de opioides ha sido sugerido para eventualidad debe ser tomada en cuenta al prescribirlos y
el manejo del dolor de intensidad moderada a severa, de acuer- durante la rotacin de frmacos.
do con la escalera analgsica propuesta por la Organiza- Los agonistas puros no presentan este techo y conforme
cin Mundial de la Salud. Estos frmacos se dividen en dos se incrementa la dosis se aumenta su efecto en una relacin
grupos, dependiendo de su potencia analgsica: opioides d- semilineal hasta obtener analgesia o presentar efectos ad-
biles (por ejemplo, codena, dextropropoxifeno, tramadol) y versos (nuseas, sedacin, confusin, mioclonas o depre-
los potentes (por ejemplo, nalbufina, buprenorfina, morfina, sin respiratoria). Debido a que uno de los efectos adversos
fentanilo, metadona).17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48 es la disfuncin intestinal opioide, se deben tomar las me-
Aunado a lo anterior, se ha identificado que la prescripcin didas necesarias para atender esta eventualidad (rgimen
responsable de opioides requiere del conocimiento de la de colon).17,21,22,27,28,39- 41,45,47,48
farmacologa de los mismos, as como de sus interacciones y La dosis necesaria de un opioide para producir un efecto simi-
efectos adversos. De igual forma, se ha propuesto que este lar a otro se conoce como equianalgesia, que puede modificarse
grupo de frmacos es efectivo para el control del dolor debido a mltiples variables, no obstante se emplea como una

Cuadro VIII. Recomendaciones sobre la dosis de analgsicos opioides en el paciente con insuficiencia renal

Depuracin de creatinina (ml/minuto)


Frmaco 80 a 50 50 a 30 30 a 10 < 10 + hemodilisis

Morfina 20 a 40 mg 15 a 18.75 mg 15 a 18.75 mg 10 a 12.5 mg


Cada 4 horas Cada 3-4 horas Cada 3-4 horas Cada 3-4 horas
Tramadol ND ND Evitar ND
Hidromorfona ND ND Evitar ND
Metadona ND Evitar Evitar ND
Fentanilo 0.002 a 0.05 mg/hora 0.002 a 0.05 mg/hora 0.002 a 0.05 mg/hora 0.002 a 0.05 mg/hora
ND = informacin no disponible
Modificada de Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization Three-Step Ladder
Adapted. J Pain 2005; 6: 137-148.

400 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

gua para hacer el cambio entre opioides.21,22,27,28 De igual for- los carecen de este efecto. Por lo anterior, este grupo no debe ser
ma, en el paciente con insuficiencia renal debemos considerar utilizado como monoterapia para el control del dolor sino en com-
ajustar las dosis de estos medicamentos de acuerdo con la de- binacin con frmacos analgsicos, de acuerdo con la escalera
puracin de creatinina (cuadro VIII). Si a pesar del empleo de analgsica propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud,
opioides se presenta un incremento sbito en la intensidad del en los casos en los que su empleo sea necesario (nivel de eviden-
dolor, debe considerarse la posibilidad de que sta se deba a cia IV).17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
alguna complicacin oncolgica.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48 Entre los frmacos adyuvantes para el alivio del dolor se en-
Evidencia para los opioides disponibles en Mxico. En el pas cuentran esteroides, anticonvulsivantes, antidepresivos, antago-
contamos con un arsenal de opioides que se limita a combina- nistas NMDA, anestsicos locales, agonistas beta-adrenrgicos,
ciones de codena con AINEs, tramadol y dextropropoxifeno bifosfonatos, radiofrmacos, entre otros. stos son frmacos es-
solo o en combinacin con AINEs, nalbufina, buprenorfina, pecficos, los cuales deben emplearse en casos cuya etiologa y
morfina, hidromorfona oral, fentanilo y metadona. Debido a la presencia de comorbilidades est bien identificada y su utili-
que la codena se encuentra nicamente en combinacin, este dad es superior a la presentacin de efectos indeseables. De tal
frmaco no se recomienda para el manejo del dolor en este forma que los antidepresivos, anticonvulsivos, antagonistas
grupo de pacientes. Del mismo modo no encontramos estudios NMDA y agonistas alfa-2-adrenrgicos, pueden utilizarse en el
que fundamenten el empleo de dextropropoxifeno, nalbufina o dolor neuroptico; los antagonistas NMDA en dosis subanest-
buprenorfina en este grupo poblacional; sin embargo, debido a sicas y agonistas alfa-2-adrenrgico pudieran disminuir la tole-
su empleo en este contexto son considerados con un nivel de rancia opioide; los bifosfonatos y los radiofrmacos disminuyen
evidencia IV. el dolor seo metastsico; los esteroides pueden disminuir la fa-
La administracin de fentanilo endovenoso (nivel de eviden- tiga y aumentar el apetito, adems de disminuir el edema peritu-
cia II-nivel A-suficiente-clase C) debe ser evaluada cuidado- moral y, por ende, el dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
samente ya que es de 68 a 100 veces ms potente que la mor- La ketamina (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-clase B) es
fina, por lo que se pueden presentar efectos adversos ms f- uno de los frmacos adyuvantes con este nivel de evidencia, en
cilmente. De igual forma, la rotacin a la presentacin en todos los estudios analizados por nuestra cuenta y en la revisin
parches debe ser reservada a pacientes con dolor controlado, sistematizada de Bell y colaboradores (2003),49 su efecto analg-
no episdico o irruptivo. Se debe tener en cuenta que ante sico fue superior al placebo o al placebo activo. Sin embargo, los
episodios de fiebre, los parches deben ser retirados debido a estudios al ser analizados en conjunto no son homogneos en la
que esta eventualidad modifica la tasa de absorcin del fr- dosis, las vas y los tiempos de administracin.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
maco, lo que pudiera precipitar el desarrollo de efectos ad- Los bifosfonatos en las personas con enfermedad sea me-
versos. De igual forma, al administrar una dosis de rescate tastsica (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-clase B) disminu-
cuando se emplean estos parches, se pueden alcanzar ms yen significativamente la morbilidad esqueltica. El tratamiento
rpidamente dosis capaces de ocasionar toxicidad. La evi- con estos frmacos debe iniciarse cuando se detectan las mets-
dencia con este frmaco administrado por estas vas ha de- tasis y continuar hasta que su utilidad no tiene relevancia clni-
mostrado que es superior al placebo. ca. En la revisin sistematizada de Ross y colaboradores (2003)50
La morfina (nivel de evidencia I-nivel A-suficiente-clase B) no se evala la reduccin del dolor; sin embargo, en estudios
es el estndar de oro para el control del dolor en el paciente con palmidronato, zolendronato e ibandronato (nivel de eviden-
con cncer, de acuerdo con lo propuesto por la Organizacin cia II, B) se documenta una reduccin significativa del dolor por
Mundial de la Salud. La administracin de este frmaco por enfermedad sea metastsica.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
va oral tiene un nivel de evidencia I-A y la endovenosa un Respecto a los radioistopos (nivel de evidencia I-nivel A-
nivel II-B.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48 pobre-clase B), se ha documentado la existencia de un pequeo
La metadona por va oral (nivel de evidencia I-nivel A-sufi- efecto sobre el control del dolor a corto y mediano plazos (de uno
ciente-clase B) es superior al placebo y la administracin debe a seis meses).17 Debido al tiempo de realizacin de los estudios
ser muy acuciosa y realizada en el contexto hospitalario, de- analizados, no se pudieron efectuar pruebas para evaluar los efec-
bido a que tiene efecto acumulativo, lo que podra precipitar tos a largo plazo (12 meses).17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
la ocurrencia de efectos indeseables; as mismo, al prescribir De forma individual (nivel de evidencia I-nivel A-pobre-cla-
este frmaco se debe tener en mente que presenta mltiples se B) encontramos que el estroncio 89 y el samario 153 cuentan
interacciones farmacolgicas.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48 con evidencia respecto a la paliacin obtenida tanto en cncer de
prstata como en el de mama. Sin embargo, estos frmacos re-
Frmacos adyuvantes quieren la realizacin de ms estudios en los cuales se caracteri-
ce de forma sistematizada su potencial analgsico,17,21,22,27,28,39-
Generalidades (nivel de evidencia IV). Este grupo de frmacos 41,45,47,48.

se utiliza para optimar la analgesia, lo que indica que por s so-

Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 401


Guevara-Lpez U y cols.

Tcnicas invasivas que la reduccin del dolor con el empleo de estos sistemas se
encuentra entre 60 y 80 %. Del mismo modo, esta disminu-
Generalidades (nivel de evidencia IV). Las tcnicas invasivas cin en la intensidad del dolor se mantiene de siete a 13 me-
se clasifican en: administracin neuroaxial de frmacos ses, disminuyendo el consumo de opioides por otras rutas de
(epidural, subaracnoidea e intracerebroventricular) dependien- administracin, as como los efectos adversos asociados a
do del caso por medio de bombas de infusin continua exter- stos. No obstante lo anterior, los estudios encontrados no
nas (elastomricas, de presin, etc.); administracin regional proporcionan la evidencia suficiente, lo que se traduce en que
en nervios perifricos de frmacos analgsicos (bloqueos diag- se requiere un mayor nmero de informes, mejor diseados y
nsticos, regionales o pronsticos en una sola ocasin, o por con mayor nmero de pacientes.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
medio de la colocacin de catteres en plexos o troncos ner- Ablacin percutnea neuroltica del plexo (nivel de evidencia
viosos); ablacin percutnea neuroltica ya sea qumica o tr- I-nivel A-suficiente-clase B). En el metaanlisis de Eisenberg
mica de la cadena simptica (bloqueo del plexo celiaco, y colaboradores (1995)52 se document el anlisis de la reali-
hipogstrico superior, etc.); neuroquirrgicas por medio de zacin de este procedimiento en el manejo del dolor por cn-
implantacin de sistemas neuroaxiales de infusin cer. En 63 % casos se registraba una enfermedad neoplsica
farmacolgica (electrnicas programadas o programables por de origen pancretico, encontrando que la administracin
telemetra, etc.) o de dispositivos de estimulacin elctrica posterior y bilateral de 150 a 50 ml de alcohol a 50-100 % fue
(neuroestimuladores), as como la ablacin quirrgica de ner- la tcnica ms empleada. La realizacin de esta tcnica sin la
vios, troncos y tractos nerviosos; administracin subcutnea ayuda de imgenes en tiempo real se observ en 32 % de los
de frmacos analgsicos o adyuvantes. casos; no obstante lo anterior, el alivio del dolor se report
De igual forma, la radioterapia y la quimioterapia se encuen- cualitativamente como bueno o excelente en 89 %, alivio que
tran consideradas en este rubro. Es necesario tener en cuenta se mantuvo desde la segunda semana hasta el tercer mes. As
que estas tcnicas ocupan 1 a 15 % del tratamiento del dolor mismo, 59 % de los pacientes indicaron alivio completo del
en cncer y que su realizacin requiere personal altamente dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
calificado. Se pudo documentar que los pacientes con cncer de pncreas
Administracin neuroaxial de opioides (epidurales, respondieron de forma similar a como ocurre con otras enfer-
subaracnoideos e intracerebroventriculares) (nivel de eviden- medades malignas intraabdominales. Respecto a los efectos
cia I-nivel A-suficiente-clase B). En la revisin sistematizada adversos, fueron transitorios y leves e incluyeron principal-
de Ballantyne y colaboradores (1996),51 la reduccin del dolor mente dolor (92 %), diarrea (44 %) e hipotensin (3 %); del
con la administracin intracerebroventricular de opioides es de mismo modo, las complicaciones asociadas se presentaron
73 %, con su administracin epidural es de 72 % y con la en 2 %.
subaracnoidea de 62 %. As mismo, la insatisfaccin de los En este caso en particular sugerimos que la consideracin de
pacientes respecto al control del dolor fue baja en todos los gru- la aplicacin de esta tcnica se realice en periodos tempranos
pos. Entre los efectos adversos asociados a la administracin de la enfermedad oncolgica, debido a que la aparicin y pro-
epidural y subaracnoidea de opioides se documentaron la nu- gresin de metstasis retroperitoneales favorecen el fracaso
sea y la retencin urinaria persistentes, prurito transitorio y cons- en el control del dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
tipacin. En la administracin intracerebroventricular se iden-
tific ms comnmente la presencia de depresin respiratoria y Radioterapia (nivel de evidencia IV)
sedacin. Esta ltima presenta mayor nmero de complicacio-
nes en relacin con los otros dos abordajes.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48 Las diferentes modalidades de la radioterapia son las siguientes:
Este documento considera que el abordaje neuroaxial es til externa, que incluya el campo afectado, radiacin hemicorporal
en pacientes a los cuales no se les puede proporcionar un abor- e istopos radiactivos (estos ltimos mencionados con anteriori-
daje sistmico y que se deben tener en consideracin las com- dad). Cada una puede ser utilizada para el manejo del dolor en el
plicaciones asociadas con su administracin, incluidas las paciente oncolgico.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
infecciones. No obstante, los resultados de esta tcnica al Las indicaciones para su empleo en este contexto son dolor
parecer son prometedores, pero se requiere un nmero mayor seo metasttico, cefalea por involucro tumoral del sistema ner-
de estudios controlados y con una muestra mayor de pacien- vioso central, plexopatas por compresin tumoral, dolor visce-
tes para poder realizar afirmaciones categricas al respec- ral (hgado, suprarrenales, etc.), dolor torcico por derrame pleural
to.17,21,22,27,28,39,40,41,45,47,48 o pericrdico (tercera lnea de tratamiento), dolor secundario a
Administracin espinal de frmacos por medio de sistemas obstruccin ureteral o esofgica.
de infusin implantables (nivel de evidencia III-nivel B-po- Debido a que este abordaje teraputico tiene un alto impacto
bre-clase C). Estos sistemas han sido utilizados para el ma- sobre los pacientes, debe plantearse una serie de principios res-
nejo del dolor refractario al tratamiento. Se ha documentado pecto a su utilizacin: proponer el establecimiento de una meta

402 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

de tratamiento, la comunicacin al paciente y sus familiares de siderado un motivo para la realizacin de una ciruga paliati-
los objetivos esperados con la terapia (mejorar la calidad de vida va.17,21,22,27,28,39- 41,45,47,48
pero sin prolongar la muerte), determinar que el tumor o las Otras indicaciones sugeridas para la realizacin de un proce-
metstasis son la causa de los sntomas, evitar morbilidad se- dimiento quirrgico con fines paliativos en tumores irresecables
cundaria a la irradiacin, considerar la complejidad del trata- son las siguientes: abatir el efecto compresivo (plexopatas) e
miento y tomar en cuenta el estado general del paciente. infiltrativo (metstasis seas) del proceso tumoral y el control de
Se ha propuesto que la radioterapia es la forma ms efectiva complicaciones (obstruccin urinaria, intestinal, de la va biliar,
para controlar el dolor debido a infiltracin local, considerando fracturas en terreno patolgico, etc.).
que los beneficios potenciales deben ponderarse frente a los po- Aunado a lo anterior debemos tener en mente que otras cir-
sibles efectos secundarios. Lo anterior se debe a que la radiote- cunstancias quirrgicas, sumadas al manejo del dolor en este
rapia causa la muerte de clulas tumorales, lo cual lleva a la contexto, pueden ser realizadas: control del tumor primario, es-
disminucin del dolor y de otros sntomas debidos a infiltracin tabilizacin de articulaciones y columna vertebral, descompre-
tumoral o presin, pero tambin de clulas sanas. Por ello, la sin medular, derivaciones funcionales (sistema nervioso y di-
radioterapia paliativa debe emplear la dosis ms baja requerida gestivo), control de complicaciones del manejo oncolgico, ma-
para obtener los resultados deseados, administrando el nmero nejo ablativo hormonal (orquiectoma, ooforectoma, etc.), abor-
mnimo de fracciones en el menor tiempo posible. dajes para manejo ltico por el alglogo o para radioterapia in-
Con su empleo se ha referido que casi 80 % alcanza una ade- traoperatoria, instalacin de catteres, puertos o reservorios para
cuada paliacin y que en aproximadamente 50 % de los casos se medicamentos.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
presenta respuesta completa. Del mismo modo, el NADIR pos- Con este marco de referencia se debe considerar el riesgo-
terior a su administracin se alcanza entre cuatro y 12 semanas. beneficio y el enfoque psicosocial en la seleccin del paciente
Respecto a los diferentes abordajes se ha observado que con la que ser sometido a un procedimiento quirrgico, teniendo en
radioterapia segmentaria, 50 % de los pacientes mejora a las 48 cuenta la expectativa de vida y si este procedimiento repercute o
horas y 80 % a los siete das; as mismo, el control del dolor es no en la supervivencia.
ms completo con los esquemas de mayor protraccin, al menos
uno o dos semanas.17,21,22,27,28,39-41,45, 47,48 Teraputica no farmacolgica (nivel de evidencia IV)

Quimioterapia (nivel de evidencia IV) Medicina fsica. Otras tcnicas como estimulacin cutnea con
calor o fro, estimulacin ultrasnica, masajes, ejercicio e in-
Sugerimos en forma categrica que el empleo de estos frmacos movilizacin, al momento carecen de la documentacin nece-
debe ser proporcionado exclusivamente por un mdico onclogo. saria para llegar a un consenso. Sin embargo, sugerimos que
Respecto a la utilidad analgsica de la quimioterapia oral, en el paciente oncolgico sean evaluadas de forma
endovenosa e intratecal, al momento no se encontr alguna evi- multidisciplinara (alglogo, onclogo y rehabilitacin). Pu-
dencia que las identifique como analgsicos primarios. Lo ante- diera reservarse a los casos con dolor crnico de leve a modera-
rior es de vital importancia, ya que la utilizacin de quimiotera- do con una causa bien identificada, sin condiciones agravantes
puticos antineoplsicos tiene como objetivo primario la reduc- que pongan en peligro la vida y nunca como terapia nica para
cin de la carga tumoral y no la analgesia .17,21,22,27,28,39- 41,45,47,48 el control del dolor.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
Posiblemente la disminucin de la carga tumoral pueda favo- Teraputica no convencional. Estas medidas han sido utili-
recer el control del dolor, sin embargo, ste no es el objetivo zadas frecuentemente en la poblacin e incluyen la utiliza-
primario. Uno de ellos es el control de sntomas en general; por cin de acupuntura, reflexologa, msica, autocuidado y her-
ende, la presencia de dolor en algunas neoplasias puede sugerir bolaria. Si bien en cuanto a la acupuntura, la reflexologa, la
el inicio de este abordaje teraputico y su control es un indicador msica y el autocuidado en el control del dolor existen estu-
de respuesta subjetiva. dios que documentan su empleo, su metodologa y resultados
no aportan informacin concluyente respecto a su utilidad.
Ciruga en el control del dolor por cncer As mismo, consideramos que aunque estas medidas pudie-
(nivel de evidencia IV) ran beneficiar a algunos pacientes, su metodologa y resulta-
dos hasta la fecha no son concluyentes para recomendar su
Al momento no encontramos evidencia respecto a la realizacin empleo en forma generalizada.17,21,22,27,28,39-41,45,47,48
de estos procedimientos, sin embargo, consideramos que este Respecto a la utilizacin de la medicina herbal, no existe do-
planteamiento teraputico es relevante respecto a su utilizacin cumentacin relativa a su efectividad sobre el control del do-
para el control del dolor oncolgico. No obstante que se carece lor en el paciente oncolgico; sin embargo, esta alternativa es
de criterios que normen la indicacin de un procedimiento qui- empleada frecuentemente en este grupo poblacional. Debe-
rrgico para el control del dolor, este ltimo, entre otros, es con- mos tener en consideracin que esta propuesta teraputica

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Guevara-Lpez U y cols.

puede tener mltiples interacciones farmacolgicas con los La pregabalina en la polineuropata diabtica dolorosa presen-
medicamentos utilizados convencionalmente para el control ta una disminucin en la intensidad del dolor respecto a la basal,
del dolor, las cuales pueden ser potencialmente deletreas. Por mejora la calidad del sueo y la calidad de vida (nivel de eviden-
tal motivo, se debe advertir al paciente sobre estos inconve- cia I-A-buena-clase B). En la neuralgia posherptica ha demos-
nientes. trado disminuir el dolor, mejorar el sueo y las alteraciones del
nimo. Con este frmaco se observ disminucin del dolor en
50 % respecto a la intensidad basal al compararlo con placebo, y
Recomendaciones para el manejo la mejora en la sintomatologa dolorosa fue buena desde la pri-
del dolor neuroptico mera semana (nivel de evidencia I-A-buena-clase B).16

Una amplia variedad de enfermedades pueden condicionar la Antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos
presencia de dolor neuroptico y ste puede coexistir con otros de la recaptura de serotonina
tipos de dolor. En Mxico se han publicado los parmetros de
prctica para el manejo del dolor neuroptico.16 Con motivo de La amitriptilina, imipramina, clorimipramina y desipramina pre-
este documento se proponen la siguiente serie de recomendacio- sentan una reduccin del dolor asociado a la PND altamente sig-
nes, con el enfoque de las dos entidades ms frecuentes y ms nificativa en comparacin con otros antidepresivos o placebo.
estudiadas: la polineuropata diabtica dolorosa y la neuralgia Las proporciones en la disminucin del dolor, observadas con
posherptica. Para mayores referencias se sugiere al lector con- este tipo de frmacos son las siguientes: amitriptilina 79 %, disi-
sultar las guas mexicanas ya publicadas.16 pramina 61 % y fluoxetina 48 %. Se ha documentado una mayor
disminucin del dolor con imipramina que con paroxetina. Del
Anticonvulsivantes mismo modo, la clorimipramina ha sido mejor que la desiprami-
na (nivel de evidencia I-A-suficiente-clase B).16 Recientemente
En el caso de la polineuropata diabtica dolorosa se ha docu- se ha documentado que la doloxetina presenta una disminucin
mentado que la carbamacepina ha resultado ser ms eficaz que del dolor en el enfermo con polineuropata diabtica dolorosa
el placebo. Al comparar la carbamacepina con la combinacin (nivel de evidencia II-C-pobre-clase I).16
tricclico-neurolptico existi importante mejora de los snto- En el caso de la neuralgia posherptica, con la amitriptilina
mas respecto al dolor inicial (50 % para carbamacepina); sin se ha documentado una disminucin en la intensidad del dolor
embargo, se presentaron ms efectos adversos con la combina- de hasta 47 % respecto a la basal. As mismo, demostr ser ms
cin tricclico-neurolptico (nivel de evidencia I-A-suficiente- efectiva que loracepam, flufenacina y maprotilina. En compara-
clase B).16 En la neuralgia posherptica, el empleo de la carba- cin con nortriptilina no existieron diferencias significativas (ni-
macepina no ha sido documentado en estudios clnicos aleato- vel de evidencia I-A-buena-clase B).16 La desimipramina ha de-
rios (nivel de evidencia IV). mostrado ser eficaz en el tratamiento y en comparacin con
La oxcarbacepina en el tratamiento de polineuropata diab- nortriptilina no se observan diferencias significativas (nivel de
tica dolorosa proporciona una disminucin del dolor basal de evidencia II-C-pobre-clase I).16
48.3 % despus de ocho semanas de tratamiento. Con el empleo
de fenitona, los resultados son contradictorios. En la lamotrigi- Opioides
na los resultados son favorables respecto a la disminucin del
dolor (nivel de evidencia II-C-pobre-clase I).16 Respecto a la utilidad de estos frmacos en el tratamiento del
La gabapentina en la polineuropata diabtica dolorosa ha dolor neuroptico, se han documentado resultados controversia-
documentado una disminucin en la intensidad del dolor res- les. Sin embargo, en el caso de la neuralgia posherptica, la oxico-
pecto a la basal, con una dosis en escalada de 1,800 mg/da a la dona de liberacin controlada presenta una disminucin de 50 %
segunda semana de tratamiento. Se ha calculado tiene un nme- en la intensidad del dolor en comparacin con placebo (nivel de
ro necesario para tratar de 3.8 (rango de 2.4 a 8.7). Al comparar- evidencia I-A-buena-clase B).16
la con amitriptilina los resultados son controversiales (nivel de As mismo, los opioides en el tratamiento de la neuralgia pos-
evidencia I-A-buena-clase B).16 herptica han presentado una disminucin del dolor poco signi-
En la neuralgia posherptica, la gabapentina disminuy sig- ficativa en comparacin con los antidepresivos tricclicos. La
nificativamente la intensidad del dolor (34 %) en comparacin disminucin en una escala de 0 a 10 puntos, fue de 1.9 puntos
con placebo y 60 % de los pacientes seal una mejora modera- para los opioides contra 1.4 puntos para los antidepresivos (ni-
da o mayor (33 % en el grupo placebo). Estos resultados se ob- vel de evidencia I-A-buena-clase B).16
servaron al emplearla a dosis de 1,800, 2,400 y 3,600 mg/da. El tramadol el es nico opioide que presenta evidencia en el
El nmero necesario para tratar con este frmaco es de 2.8 (nivel tratamiento del dolor por polineuropata diabtica, presentando
de evidencia I-A-buena-clase B).16 una disminucin del dolor significativamente mayor al placebo

404 Ciruga y Cirujanos


Parmetros de prctica para el manejo del dolor en Mxico

(89 versus 36 %) a dosis de 210 mg/da. Del mismo modo, en el han integrado grupos de consenso con la finalidad de elabo-
tratamiento de la neuralgia posherptica este frmaco present una rar parmetros de prctica para su eficiente tratamiento.
disminucin en la intensidad del dolor mayor a 50 % en compara- Los diversos dolores pueden ser tratados en forma eficiente si
cin con placebo (nivel de evidencia I-A-buena-clase B).16 se emplean racionalmente protocolos de manejo y parmetros
de prctica preferentemente en centros de alivio del dolor.
Otros Los presentes parmetros recogen la evidencia literaria dis-
ponible y la opinin de numerosos expertos en el rea de las
Otros frmacos estudiados en el tratamiento de la polineuropata diferentes instituciones y estados de la repblica, quienes ela-
diabtica son la levodopa, oxycodona, capsaicina, cido alfa-li- boraron propuestas sobre conductas, tcnicas y frmacos apli-
plico, mexiletina, lidocana, morfina, dextrametorfano, antiin- cables a la realidad del pas, en un marco de atencin eficien-
flamatorios no esteroideos, topiramato, entre otros; sin embargo, te, tica y humanista.
la evidencia al momento respecto a su empleo es inconsistente.52 El presente documento intenta ser la base para lograr el obje-
En la neuralgia posherptica, la aplicacin tpica de lidocana tivo de dotar a los profesionales del rea de salud en Mxico,
a 5 % en gel aplicada de forma oclusiva o en su presentacin en de un instrumento que les facilite su actividad profesional y
parche ha presentado una disminucin del dolor, misma que con- siente las bases para una discusin con el poder ejecutivo y
tinua por un mximo de cuatro horas despus de su retiro (nivel legislativo, que permita incluir en nuestras leyes el derecho
de evidencia I-A-buena-clase B).16 La administracin tpica de a no padecer dolor y sufrimiento innecesarios y con esto pro-
antiinflamatorios no esteroideos en crema mostr una piciar la mejor calidad de vida posible.
disminucin en la intensidad del dolor con una preparacin en
crema de cido acetil saliclico y ter dietlico, lo que no ocurri
con mezclas de indometacina o diclofenaco con ter dietlico Agradecimientos
(nivel de evidencia III-C-pobre-clase I).16
La disminucin de la intensidad del dolor con la aplicacin Agradecemos la valiosa participacin en la propuesta, discusin y elaboracin
tpica de capsaicina en la neuralgia posherptica es slo de 23 % de estos parmetros a los restantes integrantes del Grupo de Consenso para el
Manejo del Dolor Agudo, Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Agudo
en comparacin con placebo y los efectos adversos se presentaron Perioperatorio, Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor en Cncer y Grupo
en 60 % de los pacientes (30 % con placebo), por lo que su de Consenso para el Manejo del Dolor Neuroptico: Juan E. Bargall-Rocha
beneficio es limitado (nivel de evidencia I-A-suficiente-clase C).16 (Distrito Federal), Sinuh Barroso-Bravo (Distrito Federal), Rafael Bernal-
Otra intervencin en el tratamiento de la neuralgia posherptica Sahagn (Distrito Federal), Alonso Betancourt-Sandoval (Sinaloa), Ral
es la administracin intratecal de metilprednisolona libre de Carrillo-Esper (Distrito Federal), Rosalinda Castillo (Michoacn), Silvia
Chaparro-Hernndez (Chihuahua), Jos A. Crdova-Domnguez (Chiapas),
conservadores y se ha indicado la disminucin en la intensidad Patricia Corts-Esteban (Distrito Federal), Aurelio Corts-Peralta (Oaxaca),
del dolor; sin embargo, debido a que es un procedimiento invasivo, Carlos Cuervo (Nuevo Len), Paola A. Daz-Zuluaga (Distrito Federal), Ramn
existe el riesgo potencial de aracnoiditis y de toxicidad asociada a DeLille-Fuentes (Morelos), Jaime O. Durn-Alcocer (Yucatn), Luis Feria
conservadores. Por tal motivo, esta intervencin debe realizarse (Distrito Federal), Armando Fernndez-Orozco (Distrito Federal), Adolfo
despus de haber fallado con otros abordajes teraputicos (nivel Fuentes-Alburo (Distrito Federal), Carlos Garca-Padilla (Distrito Federal),
Guillermo Garca-Ramos (Distrito Federal), Roco Guilln (Distrito Federal),
de evidencia IV.16 Xchitl Gmez-Roel (Distrito Federal), Jorge Guajardo-Rosas (Distrito
El bloqueo simptico nervioso del ganglio estelar, la Federal), Daniel Hernndez-Arrazola (Distrito Federal), Sergio Hernndez-
electroestimulacin talmica o del rea 4 de Brodman, la Jimnez (Distrito Federal), Andrs Hernndez-Ortiz (Estado de Mxico), Jorge
cordotoma anterolateral, la cingulotoma anterior bilateral Rafael Hernndez-Santos (Distrito Federal), Jorge Jimnez-Tornero (Jalisco),
esterosttica y la lesin en la zona de entrada de la raz dorsal Alicia Kassiani-Rank (Distrito Federal), Argelia Lara-Solares (Distrito Federal),
Enrique Lpez-Aguilar (Distrito Federal), Lucy E. Lpez-Pavn (Yucatn),
han sido documentados en el tratamiento de la neuralgia Antonio Maffuz-Asis (Distrito Federal), Rogelio Martnez-Macas (Distrito
posherptica; sin embargo, se requiere una persona con alto nivel Federal), Maule Magallanes-Maciel (Distrito Federal), Ma. de los ngeles
de preparacin y experiencia (nivel de evidencia IV).16 Martnez-Arenas (Aguascalientes), Hugo Martnez-Espinoza (Baja California
Norte), Aurora Medina-Sansn (Distrito Federal), Juan Montejo-Vargas
(Distrito Federal), Yolanda Morales-Reza (San Luis Potos), Ada Mota-Garca
(Distrito Federal), Luis G. Motta-Amezquita (Distrito Federal), Diana Moyao-
Conclusiones Garca (Distrito Federal), Ana M. Niembro-Ziga (Distrito Federal), Francisco
J. Ochoa-Carrillo (Distrito Federal), Enrique M. Olivares-Durn (Guanajuato),
El severo impacto producido por los dolores en los indivi- Eduardo Perales-Caldera (Distrito Federal), Eusebio Prez-Flores (Distrito
duos, familia y sociedad, hacen que sea considerado un pro- Federal), Fernando Prez-Zincer (Distrito Federal), Ricardo Plancarte-Snchez
blema de salud pblica. (Distrito Federal), David Reyes-Chiquete (Distrito Federal), Calos Rodrguez-
Celaya (Sonora), Sahed A. Saustegui-Rivera (Guerrero), Antonio C. Tamayo-
De acuerdo con lo informado en la literatura, los diversos Valenzuela (Distrito Federal), Sergio Tenopala-Villegas (Distrito Federal), Juan
sndromes dolorosos son frecuentemente tratados en forma C. Torres-Huerta (Distrito Federal), Jorge Villegas-Saldaa (Distrito Federal).
ineficiente, razn por la que en el mundo y en nuestro pas se

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Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 407