KOMPETENSI YANG HARUS DIKUASAI

No. 1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif Sudah Belum Jml Kasus
1 Rektoskopi / Anuskopi (+ Trauma)
2 Splenektomi dan splenorapi (+ Trauma)
3 Gastrotomi sementara, permanen
4 Gastrektomi (partial)
5 Gastroenterostomi
6 Divertikulektomi
7 Reseksi dan anastomosis usus (+ Trauma)
8 Hemikolektomi
9 Reseksi Anterior, sigmoidektomi, low reseksi anterior
10 Bypass enterotomi
11 Reposisi (milking)
12 Eksteriorisasi (+ Trauma)
13 Kolostomi / sigmoidostomi (+ Trauma)
14 Ileostomi
15 Penutupan stoma (tutup kolostomi / ileostomi)
16 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (Trauma)
17 Repair volvulus
18 Appendektomi terbuka
19 Drainase abses appendik
20 Operasi Miles
21 Operasi Hartmann
22 Fistulotomi, Fistulektomi / eksisi fistel perianal
23 Hemoroidektomi
24 Penanggulangan trauma hepar (darurat) (+ Trauma)
25 Kolesistektomi terbuka
26 Drenase pankreatitis (darurat) (+ Trauma)
27 Pankreatektomi distal (darurat) (+ Trauma)
28 Herniotomi
29 Laparotomi, Torako-laparotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma)
30 Eksisi luas tumor dinding abdomen
31 Adhesiolisis
32 Repair burst abdomen
33 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
34 Laparoskopik Appendektomi
35 Laparoskopik Kolesistektomi
36 Laparoskopik Herniotomi
37 Laparoskopik Adhesiolisis
38 Laparoskopik Diagnostik
2. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
39 Kordektomi + urethroplasti
40 Eksisi limfangioma
41 Splenektomi (+ Trauma)
42 Operasi piloromiotomi
43 Pembuatan stoma / eksteriorisasi (+ Trauma)
44 Sigmoidostomi / kolostomi
45 Ileostomi
46 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+ Trauma)
47 Operasi invaginasi (reposisi) (+ Trauma)
48 Appendektomi
49 Polipektomi rektal
50 Anastomosis tarik trobos/ SOAVE
51 Fistulektomi / eksisi fistel anal
52 Anoplasti sederhana (cut back)
53 Herniotomi
54 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
55 Laparotomi, Torako - laparotomi (+ Trauma)
56 Eksisi dinding perut
57 Operasi kelainan umbilikus / eksisi sinus umbilikus
58 Selioplasti
59 Total Nefrektomi (+ Trauma)
60 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
61 Ligasi tinggi hidrokel
62 Circumsisi
63 Businasi
64 Eksisi kista Baker
3. Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi
65 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan
66 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara
67 Eksisi luas (termasuk amputasi ekstrimitas)
68 Eksisi bursitis
69 Eksisi tumor jinak mamma
70 Mastektomi simpel
71 Modifikasi mastektomi radikal (MRM)
72 Mastektomi radikal
73 Subkutan mastektomi
74 Eksisi tumor jinak mamma lainnya
75 Drainase mastitis
76 Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya
77 Operasi tumor jaringan lunak
78 Flap kulit & otot
79 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
4. Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala-Leher
80 Total-subtotal lobektomi
81 Subtotal tiroidektomi
82 Total tiroidektomi
83 Ekstirpasi kista duktus tiroglosus (Sistrunk prosedur)
84 Repair fraktur nasal (+ Trauma)
85 Eksisi epulis
86 Eksisi kista rahang
87 Hemiglosektomi/ partial glosektomi
88 Diseksi tumor submandibula
89 Parotidektomi (total, superfisial, radikal)
90 Insisi abses maksilofasial & drainase
91 Insisi flegmon dasar mulut & drainase
92 Eksisi kista branchial
93 Trakheostomi / krikotiroidotomi (darurat, elektif) (+ Trauma)
94 Operasi tumor jaringan lunak ( kista dermoid, higroma leher, dll )
95 Eksisi & marsupialisasi ranula
96 Repair fraktur zigoma (reduksi tertutup) (+ Trauma)
97 Repair fraktur zigoma (reduksi terbuka) (+ Trauma)
98 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi tertutup) (+ Trauma)
99 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi terbuka) (+ Trauma)
100 Reseksi mandibula
101 Osteotomi
102 Eksisi osteokondroma
103 Angkat plate
104 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah / Debridement (+ Trauma)
105 Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah Kepala Leher
106 Flap kulit
107 Ekstraksi corpus alienum
108 Angkat wire
5. Jenis Tindakan Bidang Bedah KardioToraks -
109 CVP
110 Simpatektomi lumbal / simpatektomi periarterial
111 Torakotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma)
112 Operasi jendela toraks / torakostomi
113 Perikardiosentesis terbuka (+ Trauma)
114 Reseksi iga (+ Trauma)
115 Fiksasi internal iga (+ Trauma)
116 Kliping kosta, wiring (+ Trauma)
117 Pemasangan WSD / drainase toraks (+ Trauma)
118 Perawatan trauma toraks konservatif (+ Trauma)
 6. Jenis Tindakan Bidang Bedah Vaskular
119 Embolektomi perifer/ trombektomi (+ Trauma)
120 Rekonstruksi vaskular perifer (+ Trauma)
121 Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikan
122 Eksisi pseudoaneurisma
123 Eksisi teleangiektasis
124 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
125 Debridement, amputasi gangren diabetik atau penyakit vaskular lain
126 Eksisi hemangioma
127 Perawatan varises non bedah
128 Vena seksi
129 Punksi / kanulasi arteri perifer, arteriol seksi
7. Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi
130 Drainase pionefrosis
131 Nefrostomi
132 Nefrolitotomi
133 Nefrektomi parsial (+ Trauma)
134 Nefrektomi total (+ Trauma)
135 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
136 Ureterostomi eksterna (darurat) (+ Trauma)
137 Repair ureter (+ Trauma)
138 Sistostomi, Punksi buli-buli (+ Trauma)
139 Repair ruptur buli - buli (+ Trauma)
140 Urethralitotomi/ meatolitotomi
141 Insisi Infiltrat urin & drainase
142 Insisi perirenal abses
143 Prostatektomi terbuka
144 Hidrokelektomi
145 Orkhidektomi unilateral (+ Trauma)
146 Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi
147 Vasektomi
148 Kateterisasi (+ Trauma)
8. Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik dan Rekonstruksi
149 Debridement luka bakar (+ Trauma)
150 Eksisi keloid
151 Release kontraktur kulit & soft tissue
152 Tandur alih kulit
153 Labioplasti

9. Jenis Tindakan Bidang Bedah Orthopaedi

154 Sekwesterektomi / guttering
155 Reduksi Terbuka dan fiksasi interna (ORIF) : Plate, Screw & Wire (+ Trauma)
156 Tension band wiring (tbw) (+ Trauma)
157 Debridement fraktur terbuka gr I-II-III (+ Trauma)
158 Repair tendon & muscle (+ Trauma)
159 Amputasi/disartikulasi (+ Trauma)
160 Reduksi tertutup fraktur Humerus, elbow,shoulder (+ Trauma)
161 Reduksi tertutup fraktur antebrachii, metakarpal, wrist, finger (+ Trauma)
162 Reposisi tertutup dan immobilisasi (+ Trauma)
163 Perawatan CTEV konservatif (Pemasangan cast )
164 Fiksasi eksternal patah tulang panjang (+ Trauma)
165 Pemasangan Nailing (+ Trauma)
166 Pemasangan skeletal traksi pada tibia & calcineus (+ Trauma)
167 Pemasangan skin traksi (+ Trauma)
 10. Jenis Tindakan Bidang Saraf Pusat dan Perifer
168 Borr hole (+ Trauma)
169 Trepanasi (+ Trauma)
170 Reposisi fraktur impresi cranium (+ Trauma)
171 Eksisi meningokel
172 Jahit saraf perifer (anastomosis) (+ Trauma)

Bersama ini kami menyatakan dengan sebenar - benarnya.

Tanggal, Mengetahui dan menyetujui

Pemohon Ketua Program Studi,

( ) ( )
Nama lengkap :
No telp yg bisa dihubungi :

Catatan :
Bagi kompetensi yang belum dikuasai akan diatur oleh kolegium untuk mendapatkan Kompetensi tersebut.
Nama Residen :
Nim :
Periode Masuk :
KOMPETENSI YANG HARUS DIKUASAI

Jumlah Kasus
No. 1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif Dinyatakan sudah kompeten
Asisten Mandiri
Tanggal: Paraf :
1 Rektoskopi / Anuskopi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
2 Splenektomi dan splenorapi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
3 Gastrotomi sementara, permanen Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
4 Gastrektomi (partial) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
5 Gastroenterostomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
6 Divertikulektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
7 Reseksi dan anastomosis usus (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
8 Hemikolektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
9 Reseksi Anterior, sigmoidektomi, low reseksi anterior Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
10 Bypass enterotomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
11 Reposisi (milking) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
12 Eksteriorisasi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
13 Kolostomi / sigmoidostomi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
14 Ileostomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
15 Penutupan stoma (tutup kolostomi / ileostomi) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
16 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
17 Repair volvulus Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
18 Appendektomi terbuka Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
19 Drainase abses appendik Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
20 Operasi Miles Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
21 Operasi Hartmann Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
22 Fistulotomi, Fistulektomi / eksisi fistel perianal Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
23 Hemoroidektomi Nama Konsulen:
 Tanggal: Paraf :
24 Penanggulangan trauma hepar (darurat) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
25 Kolesistektomi terbuka Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
26 Drenase pankreatitis (darurat) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
27 Pankreatektomi distal (darurat) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
28 Herniotomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
29 Laparotomi, Torako-laparotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
30 Eksisi luas tumor dinding abdomen Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
31 Adhesiolisis Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
32 Repair burst abdomen Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
33 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
34 Laparoskopik Appendektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
35 Laparoskopik Kolesistektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
36 Laparoskopik Herniotomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
37 Laparoskopik Adhesiolisis Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
38 Laparoskopik Diagnostik Nama Konsulen:

2. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak

Tanggal: Paraf :
39 Kordektomi + urethroplasti Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
40 Eksisi limfangioma Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
41 Splenektomi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
42 Operasi piloromiotomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
43 Pembuatan stoma / eksteriorisasi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
44 Sigmoidostomi / kolostomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
45 Ileostomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
46 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
47 Operasi invaginasi (reposisi) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
48 Appendektomi Nama Konsulen:
 Tanggal: Paraf :
49 Polipektomi rektal Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
50 Anastomosis tarik trobos/ SOAVE Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
51 Fistulektomi / eksisi fistel anal Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
52 Anoplasti sederhana (cut back) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
53 Herniotomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
54 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
55 Laparotomi, Torako - laparotomi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
56 Eksisi dinding perut Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
57 Operasi kelainan umbilikus / eksisi sinus umbilikus Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
58 Selioplasti Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
59 Total Nefrektomi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
60 Detorsi torsi testis & orkidopeksi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
61 Ligasi tinggi hidrokel Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
62 Circumsisi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
63 Businasi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
64 Eksisi kista Baker Nama Konsulen:

3. Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi

Tanggal: Paraf :
65 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
66 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
67 Eksisi luas (termasuk amputasi ekstrimitas) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
68 Eksisi bursitis Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
69 Eksisi tumor jinak mamma Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
70 Mastektomi simpel Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
71 Modifikasi mastektomi radikal (MRM) Nama Konsulen:
 Tanggal: Paraf :
72 Mastektomi radikal Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
73 Subkutan mastektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
74 Eksisi tumor jinak mamma lainnya Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
75 Drainase mastitis Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
76 Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
77 Operasi tumor jaringan lunak Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
78 Flap kulit & otot Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
79 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana Nama Konsulen:

4. Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala-Leher Tanggal: Paraf :

Tanggal: Nama Konsulen:
Paraf :
80 Total-subtotal lobektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
81 Subtotal tiroidektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
82 Total tiroidektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
83 Ekstirpasi kista duktus tiroglosus (Sistrunk prosedur) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
84 Repair fraktur nasal (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
85 Eksisi epulis Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
86 Eksisi kista rahang Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
87 Hemiglosektomi/ partial glosektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
88 Diseksi tumor submandibula Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
89 Parotidektomi (total, superfisial, radikal) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
90 Insisi abses maksilofasial & drainase Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
91 Insisi flegmon dasar mulut & drainase Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
92 Eksisi kista branchial Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
93 Trakheostomi / krikotiroidotomi (darurat, elektif) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
94 Operasi tumor jaringan lunak ( kista dermoid, higroma leher, dll ) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
95 Eksisi & marsupialisasi ranula Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
96 Repair fraktur zigoma (reduksi tertutup) (+ Trauma) Nama Konsulen:
 Tanggal: Paraf :
97 Repair fraktur zigoma (reduksi terbuka) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
98 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi tertutup) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
99 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi terbuka) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
100 Reseksi mandibula Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
101 Osteotomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
102 Eksisi osteokondroma Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
103 Angkat plate Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
104 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah / Debridement (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
105 Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah Kepala Leher Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
106 Flap kulit Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
107 Ekstraksi corpus alienum Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
108 Angkat wire Nama Konsulen:

5. Jenis Tindakan Bidang Bedah KardioToraks - Tanggal: Paraf :

Nama Konsulen:
Tanggal: Paraf :
109 CVP Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
110 Simpatektomi lumbal / simpatektomi periarterial Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
111 Torakotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
112 Operasi jendela toraks / torakostomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
113 Perikardiosentesis terbuka (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
114 Reseksi iga (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
115 Fiksasi internal iga (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
116 Kliping kosta, wiring (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
117 Pemasangan WSD / drainase toraks (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
118 Perawatan trauma toraks konservatif (+ Trauma) Nama Konsulen:

6. Jenis Tindakan Bidang Bedah Vaskular

Tanggal: Paraf :
119 Embolektomi perifer/ trombektomi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
120 Rekonstruksi vaskular perifer (+ Trauma) Nama Konsulen:
 Tanggal: Paraf :
121 Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikan Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
122 Eksisi pseudoaneurisma Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
123 Eksisi teleangiektasis Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
124 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
125 Debridement, amputasi gangren diabetik atau penyakit vaskular lain Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
126 Eksisi hemangioma Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
127 Perawatan varises non bedah Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
128 Vena seksi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
129 Punksi / kanulasi arteri perifer, arteriol seksi Nama Konsulen:

7. Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi

Tanggal: Paraf :
130 Drainase pionefrosis Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
131 Nefrostomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
132 Nefrolitotomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
133 Nefrektomi parsial (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
134 Nefrektomi total (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
135 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
136 Ureterostomi eksterna (darurat) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
137 Repair ureter (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
138 Sistostomi, Punksi buli-buli (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
139 Repair ruptur buli - buli (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
140 Urethralitotomi/ meatolitotomi Nama Konsulen:
 Tanggal: Paraf :
141 Insisi Infiltrat urin & drainase Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
142 Insisi perirenal abses Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
143 Prostatektomi terbuka Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
144 Hidrokelektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
145 Orkhidektomi unilateral (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
146 Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
147 Vasektomi Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
148 Kateterisasi (+ Trauma) Nama Konsulen:

8. Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik dan Rekonstruksi Tanggal: Paraf :

Nama Konsulen:
Tanggal: Paraf :
149 Debridement luka bakar (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
150 Eksisi keloid Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
151 Release kontraktur kulit & soft tissue Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
152 Tandur alih kulit Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
153 Labioplasti Nama Konsulen:

9. Jenis Tindakan Bidang Bedah Orthopaedi Tanggal: Paraf :

Nama Konsulen:
Tanggal: Paraf :
154 Sekwesterektomi / guttering Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
155 Reduksi Terbuka dan fiksasi interna (ORIF) : Plate, Screw & Wire (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
156 Tension band wiring (tbw) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
157 Debridement fraktur terbuka gr I-II-III (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
158 Repair tendon & muscle (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
159 Amputasi/disartikulasi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
160 Reduksi tertutup fraktur Humerus, elbow,shoulder (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
161 Reduksi tertutup fraktur antebrachii, metakarpal, wrist, finger (+ Trauma) Nama Konsulen:
 Tanggal: Paraf :
162 Reposisi tertutup dan immobilisasi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
163 Perawatan CTEV konservatif (Pemasangan cast ) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
164 Fiksasi eksternal patah tulang panjang (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
165 Pemasangan Nailing (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
166 Pemasangan skeletal traksi pada tibia & calcineus (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
167 Pemasangan skin traksi (+ Trauma) Nama Konsulen:

10. Jenis Tindakan Bidang Saraf Pusat dan Perifer Tanggal: Paraf :
Nama Konsulen:
Tanggal: Paraf :
168 Borr hole (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
169 Trepanasi (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
170 Reposisi fraktur impresi cranium (+ Trauma) Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
171 Eksisi meningokel Nama Konsulen:

Tanggal: Paraf :
172 Jahit saraf perifer (anastomosis) (+ Trauma) Nama Konsulen:

Bersama ini kami menyatakan dengan sebenar - benarnya.

Tanggal, Mengetahui dan menyetujui

Ketua Program Studi,

( ) ( )
Nama lengkap :
No telp yg bisa dihubungi :