No. RM : .. No. RM : ..

KLINIK PRATAMA AISYIYAH KLINIK PRATAMA AISYIYAH

Jl. Raya Papagan No. 17 Kedungwuni Barat (Masjid Al-Huda) Jl. Raya Papagan No. 17 Kedungwuni Barat (Masjid Al-Huda)

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT) PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

Bismillahirrahmannirrahim
Bismillahirrahmannirrahim
Dengan menyebut asma ALLAH SWT.,
Saya selaku Pasien / Wali / Orang Tua / Suami / Istri Pasien yang bertandatangan di bawah ini : Dengan menyebut asma ALLAH SWT.,
Nama : Saya selaku Pasien / Wali / Orang Tua / Suami / Istri Pasien yang bertandatangan di bawah ini :
Usia : Nama :
Alamat : Usia :
No. HP : Alamat :
menyatakan persetujuan terhadap Saya sendiri / Wali / Orang Tua / Suami / Istri / Anak Saya : No. HP :
Nama : menyatakan persetujuan terhadap Saya sendiri / Wali / Orang Tua / Suami / Istri / Anak Saya :
Tempat dan tanggal lahir : Nama :
Alamat : Tempat dan tanggal lahir :
1. Saya menyetujui dan bersedia untuk memberikan informasi yang lengkap, jujur dan dipahami tentang Alamat :
kesehatan Pasien. 1. Saya menyetujui dan bersedia untuk memberikan informasi yang lengkap, jujur dan dipahami tentang
2. Saya menyetujui dan bersedia untuk mematuhi nasihat dan petunjuk Dokter Pemeriksa. kesehatan Pasien.
3. Saya menyetujui dan bersedia untuk mematuhi ketentuan yang berlaku di Klinik Pratama Aisyiyah 2. Saya menyetujui dan bersedia untuk mematuhi nasihat dan petunjuk Dokter Pemeriksa.
Kedungwuni. 3. Saya menyetujui dan bersedia untuk mematuhi ketentuan yang berlaku di Klinik Pratama Aisyiyah
4. Saya menyetujui dan bersedia untuk memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima oleh Kedungwuni.
Pasien. 4. Saya menyetujui dan bersedia untuk memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima oleh
5. Saya menyetujui dan bersedia untuk mendapatkan pelayanan dan perawatan di Klinik Pratama Pasien.
Aisyiyah Kedungwuni dan persetujuan yang saya berikan tidak termasuk tindakan medis. 5. Saya menyetujui dan bersedia untuk mendapatkan pelayanan dan perawatan di Klinik Pratama
6. Saya memahami dan menyadari bahwa Klinik Pratama Aisyiyah Kedungwuni atau Dokter Pemeriksa Aisyiyah Kedungwuni dan persetujuan yang saya berikan tidak termasuk tindakan medis.
hanya berupaya memberikan pelayanan kesehatan sebatas ilmu pengetahuan sesuai kompetensinya 6. Saya memahami dan menyadari bahwa Klinik Pratama Aisyiyah Kedungwuni atau Dokter Pemeriksa
dan kesembuhan hanya datang dari ALLAH SWT., Tuhan semesta alam. hanya berupaya memberikan pelayanan kesehatan sebatas ilmu pengetahuan sesuai kompetensinya
7. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis, Saya memahami dan menyadari bahwa dan kesembuhan hanya datang dari ALLAH SWT. Tuhan semesta alam.
Klinik Pratama Aisyiyah Kedungwuni atau Dokter Pemeriksa tidak bertanggung jawab atas hasil yang 7. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis, Saya memahami dan menyadari bahwa
merugikan Pasien. Klinik Pratama Aisyiyah Kedungwuni atau Dokter Pemeriksa tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan Pasien.
Pekalongan,
Pekalongan,
Pemberi Persetujuan Saksi 1 Saksi 2
Pemberi Persetujuan Saksi 1 Saksi 2
 No. RM : .. No. RM : ..

KLINIK PRATAMA

AISYIYAH

KLINIK PRATAMA AISYIYAH
Jl. Raya Papagan No. 17 Kedungwuni Barat (Masjid Al-Huda) Jl. Raya Papagan No. 17 Kedungwuni Barat (Masjid Al-Huda)