COLOMBIANA DE SALUD S.A.

MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 1 de 7 CDS GDM 2.4-09
MORBILIDAD MATERNA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Revisin 00 Junio 2013

GUIA DE ATENCION
MORBILIDAD MATERNA

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

JUNIO 2013

No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 2 de 7 CDS GDM 2.4-09
MORBILIDAD MATERNA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Revisin 00 Junio 2013

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

INTRODUCCIN
El hipotiroidismo es, sin lugar a dudas, el desorden ms comn de la funcin tiroidea; lo
podemos definir como una disminucin en la sntesis o secrecin de hormonas tiroideas por
parte de la glndula tiroides, lo que conduce a concentraciones insuficientes de ellas a nivel
celular: se conoce que estas hormonas poseen receptores a nivel de todo el organismo, por lo
tanto, su dficit o supervit producen efectos sistmicos, afectando mltiples rganos.

Epidemiologa y factores causales

La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima en 0,3-0,5 por ciento para
hipotiroidismo franco y de 2 a 3 por ciento para hipotiroidismo subclnico. Se han encontrado
autoanticuerpos tiroideos entre el 5 y el 15 por ciento de las mujeres en edad frtil, y en la
actualidad se considera que la tiroiditis crnica autoinmune es la principal causa de
hipotiroidismo durante el embarazo (1-3). La prevalencia y la etiologa en Latinoamrica son
desconocidas; en pases del frica Central la primera causa es el dficit de yodo.
El hipotiroidismo se ha clasificado en dos grandes grupos, de acuerdo al sitio del eje
hipotlamo- hipfisis-tiroides afectado:
Hipotiroidismo primario: producido por enfermedades, medicamentos o procedimientos que
daan el tejido tiroideo, tales como tiroiditis crnica, ciruga, radioterapia, dficit crnico de
yodo; en este grupo se encuentran ms del 90% de las causas de hipotiroidismo.
Hipotiroidismo central: daos del tirotrofo hipofisario o de ncleos hipotalmicos,
generalmente secundarios a procesos infiltrativos, trauma y ciruga.

MODIFICACIONES FISIOLGICAS EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo se producen cambios nicos en la funcin tiroidea de la mujer, que
necesariamente deben estar acoplados con los requerimientos del desarrollo fetal. Dichos
cambios obligan a tener especiales consideraciones respecto al diagnstico y tratamiento de la
mujer hipotiroidea embarazada. Brevemente mencionamos los ms importantes:
Incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (TBG), estimulado
por las mayores concentraciones de estradiol a partir del inicio de la gestacin, lo
que produce un aumento significativo en el pool de tiroxina total (T4 total), ligado a
TBG, lo cual puede reducir la cantidad de T4 biodisponible (4, 5).
Durante el primer trimestre hay un aumento de los receptores nucleares para
hormonas tiroideas, esto eleva la necesidad de tiroxina libre; adicionalmente, crece el
volumen de distribucin de las hormonas tiroideas (hgado, unidad fetoplacentaria).
La gonadotrofina corinica (hCG) y la tirotrofina (TSH) comparten una estructura
molecular similar, por tal motivo se ha demostrado que durante el primer trimestre la
hCG produce un estmulo sobre los receptores TSH de la glndula tiroides, llevando
a una elevacin de la sntesis y secrecin de T4 y a una reduccin en los niveles de
TSH, fenmeno ms evidente entre la semanas nueve y doce de gestacin (5). En
algunas pacientes esta secrecin aumentada puede simular un cuadro de
hipertiroidismo. Al parecer, con este mecanismo la hCG compensa los incrementos
de TBG y de receptores de hormona tiroidea, vidos de sta.
En resumen, podemos decir que el embarazo trae una mayor demanda de hormonas tiroideas
que, en condiciones fisiolgicas, se compensa adecuadamente; sin embargo, ante la presencia
de una alteracin preexistente o adquirida de la glndula tiroides de la mujer embarazada,
producir necesariamente un dficit de ellas (6).

No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 3 de 7 CDS GDM 2.4-09
MORBILIDAD MATERNA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Revisin 00 Junio 2013

Con respecto a las necesidades del feto, las hormonas tiroideas intervienen en el proceso de
maduracin del sistema nervioso central (mielognesis, sinaptognesis); para ello requiere que
haya un paso trasplacentario adecuado de hormonas tiroideas, puesto que el proceso de
maduracin del eje tiroideo fetal solo se completa a mediados de la gestacin (7, 8).

CUADRO CLNICO
En general el cuadro clnico de hipotiroidismo en la mujer embarazada no difiere del
hipotiroidismo en el adulto, abarca un espectro de sntomas y signos que compromete toda la
economa corporal; sin embargo, su presencia y magnitud dependen del grado de dficit
hormonal. El hipotiroidismo se clasifica de acuerdo al grado de dficit hormonal, as:

Hipotiroidismo subclnico: pacientes con niveles normales de hormonas perifricas (T4 libre
y T3) y niveles incrementados de TSH; generalmente consultan por escasos sntomas, muy
inespecficos (intolerancia al fro, somnolencia, adinamia, onicorexis).

Hipotiroidismo franco o clnico: pacientes con niveles bajos de hormonas tiroideas

perifricas y aumento de la TSH; suelen presentar molestias clnicas de intensidad variable que
comprometen varios sistemas y rganos de la economa (Tabla 1); el hipotiroidismo franco es
una causa importante de infertilidad, por tal motivo es menos frecuente diagnosticar esta
condicin en el embarazo que en la poblacin general (9). En la tabla 1 se resumen los
hallazgos clnicos ms importantes del hipotiroidismo.

Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo dependen del dficit de hormonas, la edad del
paciente y el tiempo de la evolucin de la enfermedad. En general los pacientes que
desarrollan ms rpidamente esta condicin suelen presentar mayor cantidad de sntomas.
Debemos enfatizar que, debido a que el hipotiroidismo franco es causa de infertilidad,
probablemente, la mayora de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo correspondan al
grupo diagnstico de hipotiroidismo subclnico; por lo tanto, se debe aumentar el ndice de
sospecha ante sntomas escasos y poco especficos; adems, la anamnesis respecto de los
antecedentes mdicos nos han de brindar informacin valiosa.

No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 4 de 7 CDS GDM 2.4-09
MORBILIDAD MATERNA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Revisin 00 Junio 2013

Impacto del hipotiroidismo sobre el embarazo: tanto el hipotiroidismo clnico como el

subclnico se han asociado con incremento de anemia gestacional, aborto, hipertensin, parto
pretrmino, hemorragia posparto y abruptio placenta (10-12).

Impacto del hipotiroidismo sobre el fruto del embarazo: como es de esperarse, la principal
consecuencia de un hipotiroidismo materno no tratado, o subtratado, en el nio, es a nivel del
sistema nervioso central, que se manifiesta por coeficiente de inteligencia ms bajo, dificultades
en el aprendizaje escolar, trastornos en la coordinacin y motilidad fina, alteraciones que sern
ms evidentes y severas si la madre presenta hipotiroidismo franco. Adicionalmente se ha
reportado bajo peso para la edad gestacional, partos pretrmino y sndrome de distrs
respiratorio neonatal (13, 14).

DIAGNSTICO
El diagnstico de hipotiroidismo se determina esencialmente por el cuadro clnico y la
confirmacin bioqumica.
Billewicz (15) propuso un mtodo estadstico basado en los signos y sntomas de hipotiroidismo
(Tabla 2) y (Tabla 3); como podemos observar, no obstante que el paciente se presente con
hipotiroidismo severo el cuadro clnico es poco sensible y especfico, por tal motivo la
confirmacin del diagnstico de hipotiroidismo es fundamentalmente bioqumico.

No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 5 de 7 CDS GDM 2.4-09
MORBILIDAD MATERNA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Revisin 00 Junio 2013

Las pruebas de laboratorio de utilidad para el diagnstico de hipotiroidismo durante el

embarazo son los niveles sricos de T4 libre y TSH: una elevacin del TSH sugiere
hipotiroidismo subclnico cuando est acompaado de niveles de T4 libres normales. Niveles
deprimidos de T4 libre nos indican hipotiroidismo franco.
No obstante, el concepto de normalidad de estas dos hormonas se basa en estudios
poblacionales en mujeres no embarazada. Como se mencion, la mujer embarazada presenta
cambios fisiolgicos en los niveles de TSH y T4 libre diferentes de la poblacin general; an
ms: los niveles de estas hormonas se modifican de acuerdo al trimestre de gestacin;
recientemente Dashe y col (16) presentaron un estudio sobre mujeres embarazadas evi-
denciando dichos cambios en los niveles de TSH al ritmo de cada semana de gestacin (Figura
1).

En la figura se observa que cerca del 95 por ciento de las pacientes embarazadas manejan
niveles de TSH menores de 4 mUI/L, que en promedio son menores que los de la poblacin
general; adicionalmente se evidencian niveles bajos durante el primer trimestre. Un fenmeno
similar podemos prever con los niveles de T4 libre, donde se espera que durante el primer
trimestre los niveles estn en el rango superior. Por tal motivo se ha propuesto que se hagan
estudios poblacionales estableciendo los rangos normales, uno para cada trimestre y para cada
poblacin. Estas particularidades deben alertar al clnico para adoptar un diagnstico de
hipotiroidismo con criterios estrictos y as poder establecer las metas teraputicas.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en la mujer embarazada es el de restaurar los niveles sricos de
hormonas tiroideas con el fin de evitar las complicaciones maternas y fetales ligadas a este
trastorno de la funcin tiroidea. Existen dos situaciones definidas en el tratamiento: la primera
es cuando la mujer gestante tiene diagnstico previo de hipotiroidismo y recibe suplencia hor-
monal; estas pacientes, en su mayora (80 por ciento) slo requieren un incremento que oscila
entre el 30 y el 50 por ciento de la dosis de levotiroxina que reciban previo el embarazo. La

No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 6 de 7 CDS GDM 2.4-09
MORBILIDAD MATERNA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Revisin 00 Junio 2013

dosis se debe titular cada 4 a 6 semanas hasta lograr niveles de TSH menores de 2,5 mUI/L y
niveles normales de T4 libre.

La segunda situacin es cuando se realiza el diagnstico por primera vez: hay que iniciar con
dosis altas de levotiroxina sdica, de 100 a 150 mcg/da, o si se prefiere administrar la dosis
ajustada al peso de la paciente, suministrar de 2 a 2,5 mcg por kilo de peso al da. Si en el
momento del diagnstico la paciente presenta hipotiroidismo franco, con niveles sricos muy
deprimidos de T4 libre, se recomienda suministrar el doble de la dosis calculada por kilo de
peso y ajustarla de acuerdo a los niveles mensuales de TSH y T4 libre.

La titulacin de la dosis ha de efectuarse mensualmente; si persiste el TSH elevado se la debe

ajustar rpidamente: se recomienda que si el TSH de control se encuentra entre 5-10 mUI/L la
dosis de levotiroxina se incremente de 25 a 50 mcg/da; si est entre 10-20 mUI/L, se aumente
de 50 a 75 mcg/da; y si es mayor de 20 mUI/L, se eleve a 100 mcg/da (17, 18).

Bsqueda de disfuncin tiroidea durante el embarazo

Recientemente la Sociedad Americana de Endocrinologa public el consenso para
enfermedad tiroidea y el embarazo, y dada su alta prevalencia sobre ste, y los efectos
adversos tanto para la madre como para el feto, se pregunt a los expertos si era de costo
efectivo hacer bsqueda universal de hipotiroidismo en la mujer embarazada, lo cual no
recomendaron hacer debido a que no hay suficiente evidencia de presentarse en todos los
embarazos. En el momento se est llevando a cabo un estudio a gran escala (Controlled
Antenatal Thyroid Study ,CATS) que pretende responder a esta pregunta (17-19). Sin embargo,
recomendaron estudiar la funcin tiroidea en la mujer embarazada si se cumple alguno de los
siguientes criterios:
Mujer con historia de hiper o hipotiroidismo, o lobectoma tiroidea.
Mujeres con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides.
Mujeres con bocio.
Mujeres con anticuerpos tiroideos (si se conoce).
Mujeres con sntomas o signos clnicos sugestivos de hipofuncin o hiperfuncin
tiroidea, incluyendo anemia, niveles elevados de colesterol, e hiponatremia.
Mujeres con diabetes tipo I.
Mujeres con otros trastornos autoinmunes.
Las mujeres infrtiles deben tener una determinacin de TSH como parte de su estudio
de infertilidad.
Historia de irradiacin en cabeza y cuello.
Mujeres con antecedentes de aborto involuntario o parto prematuro.
La bsqueda de disfuncin tiroidea hay que realizarla, en lo posible, antes del embarazo
o en la primera visita prenatal.

No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 7 de 7 CDS GDM 2.4-09
MORBILIDAD MATERNA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Revisin 00 Junio 2013

REFERENCIAS

1. Abalovich M, Gutirrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garca A, Levalle O. Overt and

subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12: 63-68.
2. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams JR, Mitchell ML, Hermos RJ, Faix JD, et al.
Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population
screening. J Med Screen 2000; 7: 127-130.
3. Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, Pomper MG, Burger PC, Rose NR. Autoimmune
hypophysitis. Endocr Rev 2005; 26: 599-614.
4. Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994;
331:1072-8.
5. Glinoer D, De Nayer P, Bourdoux P, Lemone M, Robyn C, Van Steirteghem A, et al.
Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 276-87.
6. Toft A. Increased levothyroxine requirements in pregnancy- why, when and how much? N
Engl J Med 2004; 351: 292-4.
7. Calvo RM, Jauniaux E, Gulbis B, Asuncin M, Gervy C, Contempre B, Morreale GM. Fetal
tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases
of development. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1768-7.
8. Contempre B, Jauniaux E, Calvo R, Jurkovic D, Campbell S, Morreale GM. Detection of
thyroid hormones in human embryonic cavities during the first trimester of pregnancy. J Clin
Endocrinol Metab 1993; 77: 1719-1.
9. Stauu JJ, Althaus BU, Engler H, et al. Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism:
effect on thyrotropin, prolactin and metabolic impact on peripheral tissues. Am J Med 1992; 92:
621-34.
10. Wasserstrum N, Anania CA. Perinatal consequences of maternal hypothyroidism in early
pregnancy and inadequate replacement. Clin Endocrinol 1995: 42: 353-358.
11. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham FG.
Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105:239-245.
12. Stagnaro-Green A, Chen X, Bogden JD, Davies TF, Scholl TO. The thyroid and pregnancy:
a novel risk factor for very preterm delivery. Thyroid 2005; 15: 351-357.
13. Mitchell ML, Klein RZ. The sequelae of untreated maternal hypothyroidism. Eur J
Endocrinol 2004; 151(Supl. 3): U45-U48.
14. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, OHeir CE, et al.
Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological
development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549-555.
15. Billewicz WZ, et al. Stadistical methods applied to diagnosis of hypothyroidism. QJ Med
1969; 38: 266-280.
16. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, McIntire DD, Byrd EW, Leveno KJ, Cunningham FG.
Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-
specific reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106: 753-757.
17. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, et al.
Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: S1-S47, 2007.
18. Kaplan MM. Monitoring thyroxine treatment during pregnancy. Thyroid 1992; 2: 147-152.
19. Lazarus JH, Premawardhana LD. Screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin Pathol
2005; 58: 449-452.

No de Revisin Fecha Elabor Aprob

00 Junio 2013 Coordinacin P y P Direccin Prestacin