LAPORAN KASUS BANGSAL

SEORANG WANITA 64 TAHUN DENGAN OBSERVASI HEMATEMESIS MELENA EC

SUSPEK GASTRITIS EROSIF DAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

Disusun oleh :

dr. Ronald Baehaqi

Pembimbing :

dr. Yoseph Barata

PROGRAM INTERNSHIP

RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

LOMBOK TIMUR

2016

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. J
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Wanasaba
Pekerjaan :-
Agama : Islam
MRS : 7 September 2016
No.RM : 35.27.53

B. ANAMNESIS (auto dan alloanamnesis)

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : bab hitam seperti petis
Onset : 2 hari SMRS
Kronologis :
7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba merasa mual dan ingin muntah.
Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati. Nyeri dirasakan langsung setelah pasien
makan.

2 hari sebelum masuk rumah sakit saat buang air besar, pasien mengaku tinja
lengket berwarna hitam dan lengket seperti petis. Pasien mengeluh mual dan ingin
muntah. Pasien sebelumnya mengeluh perut terasa perih. Pasien mengeluh pusing
ngliyeng dan badan terasa lemas. Kemudian pasien dibawa ke IGD Muhammadiyah
Roemani Semarang

Kualitas: BAB warna hitam lengket seperti petis.

Kuantitas: sehari pasien BAB hitam sebanyak 5 kali, dengan konsistensi lembek

Faktor yang memperberat: tidak ada

2
 Faktor yang memperingan: tidak ada

Gejala penyerta: mual (+), lemas (+), nyeri ulu hati (+) terasa seperti ditusuk-tusuk, dan
perih, yang bertambah bila diisi makanan. Muntah darah (-), Gliyeng (+), pingsan (-),
nafsu makan menurun (-), berat badan turun (-), demam (-), kuning (-), perut membesar
(-). BAK 3-4x sehari, berwana kemerahan (-), nyeri saat BAK (-). Kedua tungkai
membengkak (-). Batuk (-). Penurunan berat badan (-). Mimisan (-). Gusi berdarah (-).
Pasien juga masih mengeluh nyeri pada bagian punggung.

2. Riwayat Pengobatan
Pasien sejak 5 tahun yang lalu memiliki riwayat LBP (Spondilosis Lumbalis) dan rutin
mendapat pengobatan anti nyeri dari dokter (meloxicam dan antalgin)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah pernah dirawat di RSUP dr. Kariadi Semarang dengan keluhan yang
sama pada bulan Februari 2015 dan sudah dilakukan endoskopi dikatakan terdapat
luka pada daerah lambung dan pasien juga mendapat transfusi darah
Riwayat LBP (Spondilosis Lumbalis) sejak 5 tahun terakhir.
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi dan DM pada keluarga disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah sudah tidak bekerja, memiliki anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan
menggunakan biaya BPJS.
Kesan sosial ekonomi cukup

3
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status present
Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

2. Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Laju nafas : 20 kali/menit
- Nadi : 84 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- Suhu tubuh : 36,7oC (axiler)

3. Status Gizi
- Berat Badan : 55 kg
- Tinggi Badan : 165 cm
- BMI : 19,80 (normoweight)

4. Status Internus
- Kepala : mesosefal
- Kulit : turgor kulit cukup
- Mata : conjungtiva palpebra anemis (+/+) ; sklera ikterik (-/-) ; pupil
isokor (2,5mm/2,5mm) ; reflek cahaya (+/+)
- Telinga : discharge (-/-)
- Hidung : discharge (-/-) ; nafas cuping (-/-)
- Mulut : bibir sianosis (-) ; mukosa kering (-)
- Tenggorok : uvula di tengah ; faring hiperemis (-) ; tonsil hiperemis (-) ;
T1-T1
- Leher : trachea di tengah ; pembesaran nnll (-) , JVP meningkat (-)

- Thorax : bentuk normal

- Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis ; retraksi (-)

4
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) ; suara tambahan (-/-)

- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V ; 2 cm lateral LMCS ; tidak kuat
angkat ; tidak melebar
Perkusi :
Batas kiri : SIC V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : SIC II linea parasternalis dextra
Batas atas : Linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I - II regular ; bising (-) ; gallop (-)

- Abdomen
Inspeksi : cembung ; venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani ; pekak sisi (+) normal ; pekak alih (-)
Palpasi : supel ; NT (+) epigastrium; defans muskuler (-)

- Genitalia eksterna : perempuan, dalam batas normal

- Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2/<2 <2/<2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (11 September 2015)

5
 HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 5,9 g/dL 11,7 - 15,5
Lekosit 5.100 /mm3 3.600 - 11.000
Trombosit 150.000 /mm3 150.000 - 440.000
Hematokrit 17,2 % 35 47
Hitung Jenis
Eosinofil 3,5 % 24
Basofil 0,6 % 01
N. Segmen 56,2 % 50 70
Limfosit 31,7 % 25 40
Monosit 8 % 28
Eritrosit 1,81 juta/uL 3,8 - 5,2
MCV 96 fL 80 100
MCH 33 Pg 26 34
MCHC 34 % 32 36
RDW 18,5 % 11,5 - 14,5
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Kimia Klinik
HBsAg NEG
Asam Urat 6,5 mg/dl 2,6-6
Ureum 48 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,8 mg/dl 0,62-1,1
SGOT 16 U/L 0-50
SGPT 12 U/L 0-50
Trigliserida 65 mg/dl 70-140
Kolesterol 69 mg/dl <200
Elektrolit
Kalium (K) 3,8 mmol/L 3,5-5
Natrium (Na) 135 mmol/L 135-147
Chlorida (Cl) 95 mmol/L 95-105
Calcium 8,6 mg/dl 8,6-10,3

2. EKG (11 September 2015)

6
 Kesan : normo sinus ritme
E. DIAGNOSIS
1. Observasi Melena ec curiga Gastropati NSAID

2. Anemia normositik normokromik

F. PENATALAKSANAAN
Observasi melena (Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas) ec curiga Gastropati NSAID
IP Dx : S: stop terapi NSAID
O: cek Lab Darah rutin, elektrolit, Ureum, Creatinin
IP Tx : Infus RL 20 tpm
Inj Omeprazole 2 x 1 Ampul
Inj Asam Traneksamat 3 x 1 gram
PO: sukralfat 3 x 2 cth (1000mg)

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, BAB hitam

IP Ex :
Memberitahukan keluarga untuk mengawasi penderita dan melaporkan bila terdapat
tanda-tanda perdarahan

Menjelaskan bahwa pasien harus puasa sampai 8 jam atau sampai bebas perdarahan

7
 Menjelaskan bahwa buang air besar hitam seperti petis yang dialami pasien
kemungkinan diakibatkan adanya perdarahan pada saluran pencernaan bagian atas
sehingga diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebab

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyebab terjadinya perdarahannya

akibat penggunaan obat antinyeri yang setiap hari di minum oleh pasien

2.Anemia Normositik Normokromik

IP Dx : S:-
O: cek Lab Darah rutin
IP Tx :
- Transfusi PRC s/d Hb diatas 10 gr%
(perhitungan kebutuhan PRC = 3 x delta Hb x BB )

PRC = 3 x 4,1 x 55 = 676 cc 3 kolf @250 cc

- Terapi etiologi anemia yang mendasari

IP Mx : Hb post transfusi

IP Ex :
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa badan terasa lemas yang dirasakan
pasien akibat anemia yang dialami akibat perdarahan.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa Hb saat ini 5,9 sehingga
memerlukan transfuse darah untuk meningkatkan kadar Hb pasien

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

H. FOLLOW-UP
Tanggal Monitoring Keterangan

8
12/11/15 S : BAB warna hitam cair 3x, Infus RL 20 tpm
lendir(-), darah(-) Inj Omeprazole 2 x 1 ampul
O : KU tampak sakit sedang, lemah,
Inj Ca glukonas 1 x 1 ampul
GCS E4V5M6
TD : 130/90 mmHg Inj asam traneksamat 3 x 1 gr
HR : 84x/menit Transfuse PRC 2 kolf/hari
RR : 20x/menit
sampai Hb 10
T : 36,7C (axiller)
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+ PO:
Abdomen : nyeri tekan Sukralfat 3 x 2 cth
epigastrium(+), BU(+), supel
Diet cair dingin
Hasil Hb post transfusi : 6,0
A:
Melena dd/ Gastropati NSAID
Anemia Normositik
normokromik

13/11/15 S : BAB warna hitam cair 4x, Infus RL 20 tpm

lendir(-), darah(-) Inj Omeprazole 2 x 1 ampul
O : KU tampak sakit sedang, lemah,
Inj Ca glukonas 1 x 1 ampul
GCS E4V5M6
TD : 110/70 mmHg Inj asam traneksamat 3 x 1 gr
HR : 88x/menit Transfuse PRC 2 kolf/hari
RR : 20x/menit
sampai Hb 10
T : 36,7C (axiller)
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+
Abdomen : nyeri tekan PO:
epigastrium(+), BU(+), supel
Sukralfat 3 x 2 cth
A:
Melena dd/ Gastropati NSAID Diet cair dingin
Anemia Normositik
normokromik

14/11/15 S : BAB warna hitam cair 2x, Infus RL 20 tpm

lendir(-), darah(-) Inj Omeprazole 2 x 1 ampul
O : KU tampak sakit sedang, lemah,
Inj Ca glukonas 1 x 1 ampul
GCS E4V5M6
TD : 100/80 mmHg Inj asam traneksamat 3 x 1 gr
HR : 90x/menit PO:
RR : 20x/menit
Sukralfat 3 x 2 cth

9
 T : 36,7C (axiller) Diet cair dingin
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+ Cek Hb Post transfusejika Hb
Abdomen : nyeri tekan
< 10 usaha PRC
epigastrium(+), BU(+)N, supel
A:
Melena dd/ Gastropati NSAID
Anemia Normositik
normokromik

15/11/15 S : BAB warna hitam (-), punggung Infus RL 20 tpm

terasa nyeri Inj Omeprazole 2 x 1 ampul
O : KU tampak sakit sedang, lemah,
Inj Ca glukonas 1 x 1 ampul
GCS E4V5M6
TD : 130/90 mmHg Inj asam traneksamat 3 x 500 mg
HR : 84x/menit Transfuse PRC 2 kolf/hari
RR : 20x/menit
sampai Hb 10
T : 36,7C (axiller)
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+ PO:
Abdomen : nyeri tekan Sukralfat 3 x 2 cth
epigastrium(+), BU(+)N, supel
Diet cair dingin
Hasil Hb post transfusi : 7,5
A: Konsul rehab medik
Post Melena dd/ Gastropati
NSAID
Anemia Normositik
normokromik
LBP

16/11/15 S : BAB warna hitam (-), punggung Infus RL 20 tpm

terasa nyeri Inj Omeprazole 2 x 1 ampul
O : KU tampak sakit sedang, lemah,
Inj Ca glukonas 1 x 1 ampul
GCS E4V5M6
TD : 120/90 mmHg Inj asam traneksamat STOP
HR : 80x/menit Transfuse PRC 2 kolf/hari
RR : 20x/menit
sampai Hb 10
T : 36,7C (axiller)
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+ PO:
Abdomen : nyeri tekan Sukralfat 3 x 2 cth
epigastrium(+), BU(+)N, supel
Diet cair dingin
A:
Jawaban:

10
 Post Melena dd/ Gastropati Konsul dr. Hanan, Sp KFR
NSAID Saran: infrared dan oleskan
Anemia Normositik
voltaren gel pada punggung
normokromik
LBP Mobilisasi pasien bertahap

17/11/15 S : BAB warna hitam (-), punggung Infus RL 20 tpm

terasa nyeri Inj Omeprazole 2 x 1 ampul
O : KU tampak sakit sedang, baik
Inj Ca glukonas 1 x 1 ampul
GCS E4V5M6
TD : 120/90 mmHg Transfuse PRC 2 kolf/hari
HR : 80x/menit sampai Hb 10
RR : 20x/menit
PO:
T : 36,7C (axiller)
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+ Sukralfat 3 x 2 cth
Abdomen : nyeri tekan Diet cair dingin
epigastrium(+), BU(+)N, supel
Fisioterapi
A:
Post Melena dd/ Gastropati - Miring kiri miring kanan
NSAID - Infrared thoraks lumbal
Anemia Normositik - Oleskan voltaren gel
normokromik
LBP

18/11/15 S : BAB warna hitam (-), punggung Infus RL 20 tpm

terasa nyeri berkurang Inj Omeprazole 2 x 1 ampul
O : KU tampak sakit sedang, baik
Inj Ca glukonas 1 x 1 ampul
GCS E4V5M6
TD : 120/90 mmHg Transfuse PRC 2 kolf/hari
HR : 80x/menit sampai Hb 10
RR : 20x/menit
PO:
T : 36,7C (axiller)
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+ Sukralfat 3 x 2 cth
Abdomen : nyeri tekan epigastrium(-), Cek Hb post transfusi
BU(+)N, supel
Diet cair dingin
A:
Post Melena dd/ Gastropati Fisioterapi
NSAID - Latihan duduk
Anemia Normositik - Infrared thoraks lumbal
normokromik
- Oleskan voltaren gel

11
 LBP
19/11/15 S : BAB warna hitam (-), punggung Infus RL 20 tpm
terasa nyeri<<< Inj Omeprazole 2 x 1
O : KU tampak sakit ringan, baik,
ampulstop ganti peroral 2 x 1
GCS E4V5M6
TD : 120/90 mmHg tab
HR : 80x/menit Inj Ca glukonas 1 x 1
RR : 20x/menit
ampulSTOP
T : 36,7C (axiller)
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+ PO:
Abdomen : nyeri tekan epigastrium(-), Sukralfat 3 x 2 cth
BU(+)N, supel
Zegavit 1 x 1 tab
Hb post transfusi: 10,2
A: Fisioterapi :
Post Melena dd/ Gastropati - Latihan berdiri di tempat
NSAID - Infrared lumbal
Anemia Normositik
- Oleskan voltaren gel
normokromik
LBP

20/11/15 S:- Aff infus

O : KU baik PO:
GCS E4V5M6
Sukralfat 3 x 2 cth
TD : 120/80 mmHg
HR : 88x/menit Omeprazole 2 x 1 tab
RR : 20x/menit Zegavit 1 x 1 tab
T : 36,7C (axiller)
Voltaren gel
Mata : konjuntiva palpebra pucat +/+
Abdomen : nyeri tekan epigastrium(-), Boleh pulang
BU(+)N, supel
A:
Post Melena dd/ Gastropati
NSAID
Anemia Normositik
normokromik
LBP

12