Anda di halaman 1dari 2

TUGAS INTERNSIP

Disusun Oleh :
dr.

RSUD DR. R Soedjono Selong &


Puskesmas Aikmel
Lombok Timur
2016
SELONG
LOMBOK TIMUR
2015-2016
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr.
No. STR Internsip :
Alamat rumah : Jln.
Telepon/Hp :

Menyatakan bahwa saya mengisi buku log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat penyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Yang bertanda tangan,

dr.

Anda mungkin juga menyukai