Puskesmas Aikmel Lombok Timur 2016 SELONG LOMBOK TIMUR 2015-2016 SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. No. STR Internsip : Alamat rumah : Jln. Telepon/Hp :
Menyatakan bahwa saya mengisi buku log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar- benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat penyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.