Anda di halaman 1dari 24

DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR RUANGAN

(TENAGA KEPERAWATAN dan TENAGA KESEHATAN LAINNYA)

Nama Ruangan :................................................................................................

1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Ada / sudah Belum

1. Apa yang anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :


ketahui tentang ( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1961
sasaran keselamatan tahun 2011 )
pasien di rumah sakit 1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
? 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

2. Bagaimana prosedur 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap


di rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien.
mengidentifikasi 2. Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan
pasien ? NAMA dan TANGGAL LAHIR yang di
sesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di UGD, ICU dan Kamar Operasi
dengan tetap memperhatikan data pada
gelang identitas pasien.

3. Kapan dilakukan 1. Saat pemberian obat,


proses verifikasi 2. Saat pemberian transfusi darah,
identitas pasien 3. Saat pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi
4. Saat dilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi 1. Gelang identitas


apa saja yang a. Pasien laki-laki : BIRU
digunakan dirumah b. Pasien perempuan : MERAH MUDA
sakit ?
2. Gelang/stiker pasien risiko jatuh : KUNING
3. Gelang/stiker Alergi : MERAH
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Ada / sudah Belum

5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang Sesuai dengan SPO Pemasangan gelang
identifikasi ? identifikasi pasien

6. Dapatkah anda Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR


menjelaskan tentang (Situation-Background-Assesment-
cara komunikasi yang Recommendation) dalam melaporkan kondisi
efektif di rumah sakit pasien untuk meningkatkan efektivitas
? komunikasi antar pemberi layanan.
1. Situation : kondisi terkini yang
terjadi pada pasien.
2. Background : Informasi penting
apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
3. Assesment : Hasil pengkajian
kondisi pasien terkini
4. Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan tulis, baca kembali dan
konfirmasi ulang (TBaK) terhadap perintah
yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yang Obat obatan yang termasuk dalam high alert
termasuk obat obat medication adalah :
high alert medication 1. Elektrolit pekat : KCI, MgS04, Natrium
di rumah sakit ? Bikarbonat, NaCl > 0.9%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) /
LASA (Look Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication :
Penyimpangan di lokasi khusus dengan
akses terbatas dan diberipenandaan yang
jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan High Alert
NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh disimpan di
ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan
Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh menyimpan
elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan dilokasi dengan
akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Ada / sudah Belum

Obat diberi penandaan yang jelas berupa


stiker warna merah bertuliskan High Alert
dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan Elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan .

8. Tahukah anda Proses time out ini merupakan standar operasi yang
bagaimana prosedur meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
check list yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
keselamatan operasi holding area, time out yang dilakukan di ruang
? operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out dan sign out
ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.

9. Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter


standar prosedur cuci melakukan 6 langkah kebersihan tangan pada 5
tangan yang benar di momen yang telah ditentukan, yakni :
rumah sakit ? 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
Waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alcohol
Waktunya : 20-30 detik
10. Bagaimanakah cara 1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian
mengkaji pasien awal dengan menggunakan metode pengkajian
risiko jatuh ? risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal
progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunkan scoring HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa menggunakan scoring
MORSE.
2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan
kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana
lebih lanjut.
3. Perawat memasang stiker risiko berwarna
KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.
4. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisko
jatuh
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Ada / sudah Belum

5. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara


berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.
11. Apa yang dilakukan Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat
jika ada pasien yang laporan insiden keselamatan pasien.
jatuh ?

2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )


No. PERTANYAAN JAWABAN Hasil
Dilakukan Belum
1. Tahukah anda Mayapada Hospital Tangerang bertanggung jawab
tentang bagaimana untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien
hak pasien di rumah dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009
sakit ? tentang Rumah Sakit yaitu :
1. Pasien berhak memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Ada / sudah Belum

11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau


menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan/atau
menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengabn standar baik secara perdata
maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan
pertauran perundang undangan.

2. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai


pemberian informasi kebutuhan, dan diberikan oleh petugas berkoordinasi
dan edukasi kepada dengan Tim PKRS.
pasien & keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi

3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan :


pemberian informed Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran dari
consent kepada Konsil Kedokteran Indonesia)
pasien & keluarga?
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent)
Siapa yang dari pasien didapat melalui suatu proses
memberikan informed yang ditetapkan rumah sakit dan
consent? dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Apa saja yang
diinformasikan saat SPO Pemberian Informed Consent
informed consent? 1. Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Ada / sudah Belum

dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko


tinggi.
2. Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau
3. Keluarga setelah mendapat penjelasan yang
cukup tentang hal--hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP).
4. Informed consent menginformasikan tentang :
diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan,
risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

4. Bagaimana pasien 1. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan 3. 4.


mendapatkan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien
Informasi pelayanan yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan
kerohanian mengisi
Di RS? Formulir permintaan pelayanan kerohanian.

2. Kemudian perawat akan menghubung petugas


terkait sesuai daftar yang ada.

SPO Pelayanan Kerohanian

5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana


melindungi kebutuhan antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
privasi pasien?
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah 5. 6.


melindungi pasien Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan,
Terhadap kekerasan penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap
fisik? pasien baik yang dilakukan oleh penunggu
pengunjung pasien maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan
dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan etika
rumah sakit yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada
dalam rumah sakit harus menggunakan tanda
pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik Pasien


melindungi barang
milik pasien?
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Ada / sudah Belum

8. Apa yang dilakukan 1. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan 3. 4.


RS jika pasien pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
menolak/ Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus
memberhentikan dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir
tindakan (resusitasi) DO Not Resuscitate (DNR).
atau pengobatan
yang diberikan? 2. Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien. Alasan
diputuskannya tindakan DNR dan orang yang
terlibat dalam pengambilan keputusan harus
dicatat di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

3. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )


Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada
memberikan edukasi pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
kepada pasien dan dikoordinasi oleh Tim PKRS.
keluarga ?
2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi
atau edukasi kepada SPO Pemberian informasi atau edukasi
pasien & keluarga?
3. Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga
Anda mengetahui memahami edukasi yang diberikan.
pencapaian SPO Pemberian informasi atau edukasi
keberhasilan edukasi
yang diberikan?
4. Apa bukti edukasi 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
telah diberikan dan atau keluarga
kepada pasien?
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.
4. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Apakah definisi 1. Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan
kejadian sentinel ? (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC) dan Kejadian Sentinel.

2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang


mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti:
operasi pada bagian tubuh yang salah.

3. Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh
diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
2. Bagaimana prosedur 4. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
pelaporan insiden?
KATEGORI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI UNIT

No KOMPONEN SUB KOMPONEN KODE INSIDEN

I. PELAYANAN MEDIS

1. Diagnostik Ketidaklengkapan dalam anamnesa I.1.a

Salah asesmen klinis / pemeriksaan fisik I.1.b

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak lengkap / inadekuat I.1.c


/ hasil pemeriksaan tidak di cek

Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam menggunakan alat / I.1.d


interpretasi hasil : USG / EKG / CTG dan pemeriksaan penunjang
lainnya

Pemeriksaan penunjang tidak sesuai indikasi / berlebihan I.1.e

2. Penatalaksanaan / Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam pengambilan keputusan I.2.a
terapi untuk melakukan penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)

Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan I.2.b

Tidak / gagal memonitor / observasi setelah tindakan I.2.c

Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama obat / sediaan I.2.d
obat / dosis obat / cara pakai

Kesalahan dalam penulisan nama, dosis obat, sediaan, cara pakai I.2.e

3. Tindakan Medis Melakukan tindakan tidak sesuai prosedur / indikasi I.3.a

Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat I.3.b

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan medis I.3.c

Melakukan tindakan diluar kewenangan I.3.d

Salah bagian yang dioperasi / terpotong I.3.e

Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing I.3.f

Persiapan tindakan adekuat tapi terjadi reaksi yang tidak dapat I.3.g
diprediksi

Mengoperasikan alat tidak sesuai instruksi / petunjuk / prosedur I.3.h

4. Dokumentasi Informed consent tidak dilakukan / tidak ada I.4.a

Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / tidak menulis hasil tes I.4.b
pemeriksaan diagnostik

Catatan medis tidak terbaca / salah baca I.4.c


No KOMPONEN SUB KOMPONEN KODE INSIDEN

Salah menulis data / hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan I.4.d


medis / tertukar resep

Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama, dosis, cara pakai I.4.e
/ tulisan tidak terbaca

5. Komunikasi Kurang penjelasan / informasi / penkes dari dokter ke pasien I.5.a

Salah interpretasi informasi lisan / salah dengar I.5.b

Komunikasi antar dokter untuk pasien rawat bersama I.5.c

6. Perilaku Dokter Ketidakdisiplinan dokter praktek poliklinik I.6.a

Keterlambatan / ketidakmauan konsul / alih rawat kepada dokter I.6.b


ahli

Cara berkomunikasi (verbal & non-verbal) / sikap dokter kepada I.6.c


pasien / staff RS

Dokter tidak mendukung program RS (patient safety, HAIs, dll) I.6.d

Dokter tidak memvisite pasien rawat inap I.6.e

7. HAIs Phlebitis I.7.a

ILO I.7.b

VAP/ HAP I.7.c

ISK I.7.d

IADP I.7.e

8. Farmasi Kekosongan persediaan obat I.8.a

Penyimpanan / penempatan obat / kualitas penyimpanan obat I.8.d

Obat expired I.8.c

Tidak melakukan sosialisasi terhadap penggantian preparat obat I.8.d

Kesalahan dalam penginputan (nama obat, bentuk / sediaan, kode I.8.e


obat, nama pasien)

Pengemasan obat (puyer tidak merata dan ada yang kosong) I.8.f

Kesalahan penulisan copy resep I.8.g

Salah membaca / interpretasi / meracik resep dokter I.8.h

Kesalahan dalam penyerahan obat I.8.i

Kurangnya pengetahuan petugas tentang jenis dan sediaan obat I.8.j


No KOMPONEN SUB KOMPONEN KODE INSIDEN

II. PENUNJANG MEDIS

1. Laboratorium Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) II.1.a

Kesalahan cara pengambilan sampel II.1.b

Sampel hilang II.1.c

Sampel tertukar II.1.d

Sampel tidak dapat diperiksa karena salah pengambilan / salah II.1.e


penyimpanan

Salah pencatatan (nama, hasil lab) II.1.f

Komunikasi II.1.g

Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil lab. II.1.h

Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form permintaan II.1.i

Alat tidak standar (tidak dikalibrasi / tidak akurat) II.1.j

Salah penyerahan hasil lab II.1.k

Salah penempelan hasil lab II.1.l

Salah / tidak lengkap menginformasikan hasil II.1.m

Salah pada proses analitik / teknik pemeriksaan II.1.n

2. Radiologi Persiapan tidak adekuat II.2.a

Kesalahan pengambilan foto (salah lokasi) / Tidak melakukan II.2.b


pemeriksaan sesuai form permintaan

Kesalahan cara / teknik pengambilan foto II.2.c

Kualitas film tidak baik / expired II.2.d

Kualitas fixer tidak baik II.2.e

Alat tidak standar (tidak dikalibrasi / tidak akurat) II.2.f

Salah pencatatan (nama, tanggal, label) II.2.g

Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil II.2.h

Salah penyerahan hasil II.2.i

Salah penempelan hasil II.2.j

Salah / tidak lengkap menginformasikan hasil II.2.k

Foto hilang / tertukar II.2.l


No KOMPONEN SUB KOMPONEN KODE INSIDEN

3. Rekam Medis Berkas Rekam Medis hilang II.3.a

Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No. Rekam II.3.b


Medis

Salah memberikan catatan medis II.3.c

Salah dalam penyimpanan kembali BRM II.3.d

Pelanggaran kerahasiaan II.3.e

Keterlambatan dalam memberikan BRM II.3.f

Pasien mempunyai rekam medis lebih dari satu II.3.g

Satu nomor rekam medis dipunyai lebih dari satu pasien II.3.h

4. Fisioterapi Tidak / salah melakukan instruksi dokter II.4.a

Melakukan tindakan di luar kewenangan II.4.b

Kelalaian mengoperasionalkan alat II.4.c

Kesalahan melakukan intervensi II.4.d

5. Gizi Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit II.5.a

Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan pasien II.5.b

Proses pengolahan / penyajian / pengemasan makanan II.5.c

6. Admision Petugas admission salah dalam registrasi, administrasi II.6.a

Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda II.6.b

Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai masalah medis ke II.6.c


petugas medis

Kesalahan staf dalam mendengar instruksi via telepon II.6.d

Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf admission kepada II.6.e
pasien

III. UMUM

1. IPSRS Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater) III.1.a

Kualitas / design fasilitas / bangunan / pemasangan instalasi kabel / III.1.b


pipa tidak sesuai standard / inadekuat

Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada peralatan / sarana / III.1.c


prasarana selain alat medis (lampu emergency, genset, rak handuk,
kulkas perina, AC, dll)

Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak sesuai jadwal III.1.d


No KOMPONEN SUB KOMPONEN KODE INSIDEN

Salah mengoperasikan alat selain alat medis III.1.e

2. Cleaning Service Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk membersihkan III.2.a
ruangan yang sifatnya emergency

Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis III.2.b

3. Organisasi dan Dokter, perawat atau bidan tidak memiliki SIP III.3.a
Manajemen

Tidak lengkap / belum ada kebijakan / SOP / SPM / Juknis III.3.b

Program / SOP / Juknis ada namun tidak dijalankan dengan benar III.3.c
dan lengkap

5. Alat kesehatan Ketidaktersediaan alat II.5.a

Malfungsi alat / alat tidak berfungsi dengan baik saat akan II.5.b
digunakan

Pemasangan / penempatan alat yang tidak tepat II.5.c

Ada bagian alat yang dipindahkan / dikeluarkan / tidak terpasang II.5.d

Tidak adanya pengaman untuk alat yang transportable II.5.e

Keterlambatan / ketidakmampuan teknisi untuk perbaikan alkes II.5.f

Jenis / spesifikasi alkes tidak sesuai dengan kebutuhan II.5.g

Pengontrolan / maintenance / kalibrasi tidak dilakukan / tidak sesuai II.5.h


jadwal

Salah mengoperasikan alat II.5.i

IV. KEUANGAN

1 Billing Kesalahan memberikan bill pasien IV.1.a

Kesalahan identifikasi pasien IV.1.b

Kesalahan menghitung bill pasien IV.1.c

Pasien tidak membayar bill IV.1.d

2 IT Server eror IV.2.a

Hacker IV.2.b

Jaringan Listrik tergangggu IV.2.c

V. LAIN - LAIN

1 Perilaku Pasien Yang mengacaukan / Agresif / abuse (Fisik, verbal, seksual) V.1.a
No KOMPONEN SUB KOMPONEN KODE INSIDEN

Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain / bunuh diri V.1.b

Pasien yang tidak komunikatif V.1.c

Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif V.1.d

2 Kecelakaan Terpeleset V.2.a

Jatuh V.2.b

Tertusuk V.2.c

Terpapar / tereksposur radiasi V.2.d

3 Faktor Eksternal Pabrik obat / rekanan V.3.a

Linen / Laundry V.3.b

VI. KEPERAWATAN

1. Asuhan Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa pasien di rawat VI.1.a


Keperawatan jalan

Tidak / salah melakukan instruksi dokter VI.1.b

Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal monitoring oleh perawat VI.1.c


selama perawatan

Melakukan tindakan diluar kewenangannya VI.1.d

2. Prosedur Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan tepat VI.2.a

Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan alat. VI.2.b

Kesalahan dalam pengambilan sampel ( teknik / jumlah / VI.2.c


penyimpanan )

Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes (kassa tertinggal / VI.2.d


salah hitung kassa, selisih dalam penghitungan instrumen pra dan
post op)

Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis, waktu, cara VI.2.e
pemberian, nama pasien, dokumentasi)

Kesalahan dalam mengantarkan bayi VI.2.f

3. Dokumentasi Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di catatan VI.3.a


keperawatan (Hasil anamnesa, catatan operan, Instruksi dokter,
dokumentasi pemberian therapy, tindakan yang akan dan sudah
dilakukan)

Salah menuliskan identitas pasien (pada status / gelang bayi / VI.3.b


papan nama bayi )

4. Komunikasi Tidak / kurang memberikan penjelasan VI.4.a


No KOMPONEN SUB KOMPONEN KODE INSIDEN

Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan ( telpon / salah VI.4.b


dengar / salah ucap )

Salah memberikan informasi yang terkait dengan kondisi pasien / VI.4.c


pelayanan ( kepada dokter / unit kerja lain / keluarga / pasien )

Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan VI.4.d

Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil pemeriksaan penunjang VI.4.e


yang bermasalah, kondisi perburukan pasien, pasien baru ) / Tidak
melakukan konfirmasi terhadap instruksi dokter yang kurang jelas

Pelanggaran kerahasiaan medis pasien VI.4.f

Penetapan Area Prioritas RS periode Agustus 2017 : No. 118/Kep/ Dir/RST/VII/2017 : Area Pelayanan Farmasi
berdasrkan hasil identifikasi scoring dengan metode Bryant.

High Risk High Volume Problem Prone


(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Area
No. Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Prioritas
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
1 Farmasi 5 50 250 5 32 160 3 22 66 476

2 Rawat Inap 5 50 250 1 30 30 5 20 100 380

3 Admission 2 50 100 5 30 150 1 20 20 270


4 RM 1 50 50 5 37 185 1 27 27 262
5 Rawat Jalan 2 50 100 4 30 120 1 20 20 240

SK Direktur No. 116 / Per/ Dir/RST/VII/2017 tentang penetapan indikator Kunci Rumah Sakit periode
Agustus 2017 sebagai berikut :

1. Indikator Kunci Terkait Area Klinik


KODE AREA NAMA INDIKATOR Standar PIC
Kelengkapan Pengisian
90%
Assesment Awal Medis < 24 jam
IAK1 Assesment Pasien Kelengkapan Pengisian Ranap
Assesment Awal Keperawatan < 90%
8 Jam
IAK2 Pelayanan Lab Angka Keterlambatan hasil
pemeriksaan Lab Cito IGD & 0% Lab
ICU
KODE AREA NAMA INDIKATOR Standar PIC
IAK3 Pelayanan Radiologi Angka Keterlambatan
< 5% Radiologi
Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Kelengkapan Dokumen Operasi OK/ Bedah

(kelengkapan Persetujuan &


IAK4 Prosedur Bedah 100%
Operasi, laporan Operasi,
laporan anastesi) Rekam
Medis
IAK5 Penggunaan Antibiotik Penggunaan lebih dari satu
antibiotik pada pasien rawat inap 10% Farmasi
(selain ICU dan Perina)
IAK6 Medication Error/ KNC Kesalahan peresepan obat 0 kejadian Farmasi
OK/ Bedah

&
Penggunaan anastesi Kelengkapan Assesment Pre
IAK7 100%
dan sedasi Anastesi Rekam
Medis

IAK8 Penggunaan darah dan Angka Reaksi Transfusi Darah


< 0.05% Lab
produk darah
IAK9 Ketersediaan, isi dan Tingkat Kelengkapan Rekam
Rekam
penggunaan RM Medis 95%
Medis
pasien
Angka Phlebitis < 0.001%
IAK10 PPI PPI/ Ranap
Angka IDO < 3%

Indikator Kunci Terkait Area Manajemen


KODE AREA NAMA INDIKATOR Standar PIC
Pengadaan Obat/ Alkes
IAM 1 Kekosongan obat di RS < 10% Farmasi
rutin
Pelaporan aktivitas yang Ketepatan Waktu Laporan Insiden
IAM 2 2x 24 Jam Patient Safety
diwajibkan Keselamatan Pasien
KODE AREA NAMA INDIKATOR Standar PIC
PPI/ Semua
Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
IAM 3 Manajemen resiko 0 Unit
Dilakukan FMEA Setahun sekali Ada PMKP
Penggunaan sumber
IAM 4 Utilisasi C-PAP di Ruang Perina 80% Perina
daya
KODE AREA NAMA INDIKATOR Standar PIC
Tingkat Kepuasan Pelanggan di
IAM 5 Kepuasan pasien 90% Farmasi
Farmasi
IAM 6 Kepuasan staf Tingkat Kepuasan Perawat 80% SDI
Demografi PAsien dengan
IAM 7 Demografi & diagnose Ada Rekam Medis
diagnosis Klinik DHF
IAM 8 Manajemen keuangan Current Ratio 200% KEUANGAN
Pencegahan kejadian Kepatuhan Cuci Tangan Keluarga
IAM 9 80% PPI/ Ranap
PPI Rawat Inap

Indikator Kunci Sasaran Keselamatan Pasien


KODE AREA NAMA INDIKATOR Standar PIC
Ketepatan memasang gelang
ISKP 1 Identifikasi pasien 100% RANAP
identifikasi pasien
Ketepatan melakukan TBaK saat
RANAP, HCU,
ISKP 2 Komunikasi efektif menerima instruksi verbal melalui >80%
IGD
telepon
Pengecekan kembali Obat High
ISKP 3 Obat kewaspadaan tinggi 100% RANAP
Alert saat Pemberian
Kesesuaian penandaan lokasi
100% OK/BEDAH
Operasi
Kepatuhan melaksanakan proses
ISKP 4 Keselamatan operasi 100% OK/BEDAH
time out pada pasien pre operasi
Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan
100% OK/BEDAH
pasca bedah

ISKP 5 Pencegahan Infeksi RS Kepatuhan cuci tangan Karyawan 85% PPI

ISKP 6 Pencegahan ps jatuh Angka pasien jatuh di Farmasi 0 Kejadian Farmasi

5. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGS )


Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Apa yang anda ketahui 1. Rumah sakit melaksanakan program PONEK
tentang PONEK RS ? (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK
untuk menjalankan program PONEK RS.
2. Apa yang Anda ketahui 1. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB
tentang TB- DOTS sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct
RS? Observe Therapy Shortcourse)
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS
untuk menjalankan program
3. TB DOTS RS.

6. AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN ( APK )


Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Bagaimana prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk
skrining di IGD? menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh
RS.
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.

SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap


penerimaan pasien
rawat inap dan rawat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
jalan?
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis
triase ? bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya

4. Bagaimana prosedur SPO Transfer Pasien Intra Rumah Sakit


transfer yang berlaku di
rumah sakit ?
5. Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk,perawat akan
pemulangan membuat discharge planning pasien yang mencakup
pasien? beberapa topik dan kriteria tentang bagaimana pasien
akan dirawat setelah pulang. Hal ini
didokumentasikan

Di formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap.


7. ASSESMEN PASIEN ( AP )
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum

Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria


1.
pengkajian status gizi MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
pasien di rumah sakit? untuk mengidentifikasi dan menetalaksana
Pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atu obesitas.

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal


2. Bagaimana prosedur Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
pengkajian nyeri d FLACCS untuk usia 13 tahun, Wong Baker Faces
rumah sakit ? Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric
Scale untuk dewasa.

8. PELAYANAN PASIEN ( PP )
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
1.
penyimpanan, mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
pendistribusian memenuhi permintaan.
makanan kepada SPO Penyimpanan, Penyajian dan
pasien? Pendistribusian Makanan
Pesiapan Pasien
2. Terminal Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik
pada akhir kehidupan.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
9. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Apa saja daftar obat- Daftar obat--obatan LASA ( Look A ike Sound
obatan yang termasuk Alike ) dapat ditemukan di :
dalam NORUM? SPO Obat--obatan Sound Alike Look Alike dan
juga pada buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obatobat dengan
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda
dosis (misalnya Amlodipin 5mg dan Amlodipin 10
mg).
Sementara Contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erythromycin (terdengar mirip).

2. Bagaimana kebijakan Obat-obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam


penyimpanan elektrolit ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya
pekat di RS? disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di
tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high
alert tersebut diberi stiker high alert berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga
diberi penandaan stiker yang bertuliskan

elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum


diberikan!.

3. Bagaimana prosedur 1. Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari 3. 4.


pengelolaan obat emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu
emergensi di rumah tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
sakit ? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar
yang ditempel/digantung ditroli/kit/lemari
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian
troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan
tanggal kadaluwarsa.

4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan


pelaporan insiden terjadinya medication error
apabila terjadi Boleh melaporkan kejadian tersebut.
Medication error ?
SPO Pelaporan Insiden

5. Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan:


kebijakan 1. Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien
RS tentang persyaratan (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir, no
Resep yang lengkap? rekam medik dan berat badan pasien (untuk
pasien anak)
2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan
ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian
kanan atas lembar resep manual
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama
generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
nama dalam Formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
5. Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk
bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran beberapa obat dalam satu
sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam
bentuk campuran tersebut telah terbukti aman
dan efektif.
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian).
Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau pro
re nata, harus dituliskan dosis maksimal dalam
sehari.

10. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ( MKI )


Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan
singkatan dan simbol dan symbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
yang boleh dipakai di
RS ini ?

2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan


melindungi berkas bahwa yang diberikan kewenangan mengakses
rekam rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
Medis pasien dari kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien
kehilangan /kerusakan tersebut.
/penyalahgunaan?

11. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )


Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Dapatkah anda 1. Uraian jabatan adalah proses, metode dan
menjelaskan uraian teknik untuk memperoleh data jabatan yang
jabatan anda ? diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan
untuk kepentingan program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
2. Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung
pada jabatan yang dimiliki.
3. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri
dari nama, jabatan, misi organisasi, misi
jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat
kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas (uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang),
4. Nama jabatan bawahan langsung, korelasi
jabatan, kondisi pelaksanaan kerja,
5. Persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran
informasi lain dan surat tugas.
6. Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasi di masing-masing
departemen/divisi/unit tempat bertugas dan
salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis
yang bersangkutan.

12. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )


Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
sampah medis dan non Rumah Sakit telah menetapkan Pemisahan sampah
Medis / benda tajam medis dan non medis. Sampah medis dibuang di
/cair tempat sampah medis berkantung plastic kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non
medis berkantung plastik hitam Sampah benda tajam
dan Jarum dibuang di tempa sampah khusus yang
tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse
yaitu safety box. Limbah cair dibuang di wastafel atau
kloset

2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


Menerapkan Rumah Sakit telah menetapkan Pemisahan pasien
pemisahan infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO
Pasien infeksius dan perawatan pasien di ruang isolasi infeksi.
non infeksius? Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi,
apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.
13. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )
Hasil
No. PERTANYAAN JAWABAN
Dilakukan Belum
1. Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api
penggunaan APAR ? ringan) :
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
6. Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

Pastikan di setiap ruangan ada APAR tersimpan


di dinding

2. Bagaimana Jalur Sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan dan


Evakuasi ? petunjuk dari Tim MFK.

SPO Evakuai

3 Daftar inventaris di Pastikan di semua ruangan ada DAFTAR


ruangan INVENTARIS (ALKES dan UMUM)

4 Denah ruangan Pastikan di semua ruangan ada DENAH RUANGAN


DAN JALUR EVAKUASI

5 Jadwal Pemeliharaan Pastikan di semua ruangan ada DAFTAR


PEMELIHARAAN dan REALISASINYA

6 Jadwal Perbaikan Pastikan di semua ruangan ada JADWAL


PERBAIKAN dan REALISASINYA

7 Kalibrasi alat Pastikan di semua ruangan ada BUKTI KALIBRASI


ALAT
8 Nomor Darurat Hubungi ekstension 200 telphon DARURAT di
ADMISSON untuk kedaruratan

9 Code Code Darurat BIRU : Darurat Medis


MERAH : Kebakaran
Hijau : Evakuasi
Orange : Kontaminasi B3
Hitam : Ancaman Bom/Huru hara
Pink : Penculikan Bayi
Abu abu : Darurat Internal
Pertanyaan Umum

Hasil
No. PERAGAAN
Dilakukan Belum

1. Coba peragakan cara cuci tangan hand wash !


Coba peragakan cara cuci tangan hand Rub !

2. Coba peragakan cara menolong pasien tidak sadar ! atau BHD

3. Coba peragakan cara melakukan evakuasi !

Coba peragakan cara memanggil kode bantuaan seperti :


4. Code red !
Code blue !