F6/PPI/00/17

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA

Bulan/ Tahun :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas

pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai

ke orang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam ke

orang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam

kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang ke
tempat penyimpanan sampah sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

 F7/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA

Bulan/ Tahun :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong

plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam

kantong plastic hitam

4 Limbah setelah penuh diikat

5 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan

sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

7 Pembersihan tempat sampah menggunakan

desinfektan setiaphari

8 Pembersihan tempat penampungan sementara

dengan menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

 F8/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA
Bulan/ Tahun :
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakanpembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic

kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic
hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
5 Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan
sampah dari unit ke penampungan sementara
6 Tersedia tempat penampungan sampah sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

 F9/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI ( APD ) SARUNG TANGAN
RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Bulan/ Tahun :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dower Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien
 F10/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI ( APD ) MASKER
RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Bulan/ Tahun :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dower Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien
 F11/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI ( APD ) TOPI
RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Bulan/ Tahun :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dower Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien
 F12/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI ( APD ) GAUN
RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK Bulan/ Tahun :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dower Catheter

17 Melapmeja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien
 F13/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA
Bulan/ Tahun :
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumahsakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,

tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di
ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

 F14/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKITJANTUNG BINAWALUYA
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
Bulan/ Tahun :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS

2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu

masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang perawatan

4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICCU

6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang

intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di
setiapruangperawatan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif

9 Ada wastafel di setiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel

11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada handuk / tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )

 F16/PPI/00/17

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN

TANGAN ( 5 momen )
RUMAH SAKIT JANTUNG BINAWALUYA
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
Bulan/ Tahun :

NO PERNYATAAN YA TIDAK Total

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum tindakan aseptik

3 Setelah kontak dengan cairan

tubuh(darah,urine,faeces dll)
4 Setelah kontak pasien

5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Total
Sumber guidelines hand hygiene WHO tahun 2009

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100 = ........ %

TOTAL YA DAN TIDAK ( Adan B )