PRIMARY SURVEY - CIRCULATION 3rd

Circulation System

Circulation atau sirkulasi adalah proses pengaliran darah yang seharusnya baik untuk menjamin
pasokan oksigen ke sel-sel tubuh termasuk sel otak. Keadaan dimana terjadinya gangguan
sirkulasi, khususnya dalam hal trauma, kita sebut sebagai syok.

Syok merupakan keadaan yang dijabarkan secara klinis, yakni adanya :

- Penurunan tekanan darah,
- Peningkatan denyut nadi,
- Penyempitan tekanan nadi,
- Penurunan jumlah pengeluaran urin,
- Akral dingin,
- Gangguan kesadaran.

Secara global syok mempunyai banyak jenis dan macamnya, ada syok hipovolemik, syok
kardiogenik, syok neurogenik, syok septik, dan syok spinal, yang mana tidak semua tanda
klinis yang penulis tulis diatas dapat muncul secara general pada setiap kelas syok tersebut.
Namun perlu ditekankan untuk kesekian kalinya, bahwa pembahasan pada bab ATLS ini adalah
segala hal yang menyangkut trauma dan bersifat emergency, sehingga semua keadaan syok yang
terjadi pada pasien yang mengalami trauma, HARUS dianggap sebagai syok hipovolemik
sampai terbukti sebaliknya.
Syok hipovolemik, berhubungan erat dengan kehilangan sejumlah darah dari tubuh pasien yang
mengalami trauma, baik yang sifatnya perdarahan luar (external bleeding), maupun perdarahan
dalam (internal bleeding), dan jumlah kehilangan darah pasien tersebut sebenarnya dapat kita
perkirakan dengan pendekatan Estimate Blood Loss (EBL) untuk kebutuhan penggantian cairan
nantinya.

Look.. Im bleeding

Prinsip dasar dari BAB circulation ini adalah hentikan perdarahan (Stop Bleeding) dan
penggantian cairan (Fluid Replacment) dalam keadaan emergency. Tapi harus tetap kita sadari,
bahwa kedua tindakan ini BUKAN tindakan definitif, sebab jika ada pasien yang datang dengan
perdarahan cukup banyak karena fraktur femur, maka definitifnya masih tetap operasi, bukan
fluid replacment secara terus - menerus. Ini harus dipahami.

-----------------------------------------------------------------------------------
Baik, hampir sama persis saat kita mengawali airway dan breathing pada BAB terdahulu,
didalam BAB circulation ini pun, kita masih harus mengawalinya dengan meng-assessment
permasalahannya dengan pendekatan Periksa dan Lihat, serta kemudian di treatment
permasalahnnya secara emergency.

Assessment
Harus dilakukan dengan penuh ketelitian dan ketepatan dengan pendekatan periksa dan lihat.
- Periksa tekanan darah, nadi, laju pernafasan, suhu, keasadaran, akral, pengisian kapiler distal.
- Buka seluruh pakaian pasien dan lihat adanya hematome, external bleeding, deformitas tulang
atau kelemahan dari salah satu atau lebih anggota gerak mulai dari head to toe.
 Good Examination

Treatment
Setelah, assessment permasalahannya, maka jadikan Stop bleeding dan Fluid replacment sebagai
prinsipnya.
- Pasang IV line pada dua jalur vena, menggunakan jarum kaliber besar (ambil sample darah
untuk keperluan pemeriksaan), berikan kristaloid yang telah dihangatkan (untuk mencegah
hipotermi) dengan dosis 1-2 liter dewasa, dan 20ml/kgbb anak-anak. Siapkan darah yang juga
telah dihangatkan jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi.
- Pasang kateter urine untuk melihat jumlah output sebagai monitor sederhana yang akan menilai
adekuat tidaknya fluid replacment yang kita berikan.(sebelum pemasangan, perhatikan
indikasikontra, e.c Ruptur Uretra)
- Adanya jejas atau hematome pada kepala, thorak dan abdomen mungkin memberi informasi
untuk suatu internal bleeding yang mungkin saja membutuhkan intervensi pembedahan secara
dini (konsultasikan).
- Penemuan adanya external bleeding yang aktif, langsung dilakukan balut tekan (direct pressure
on the wound)
- Deformitas atau kelemahan pada salah satu atau lebih anggota gerak yang merujuk pada suatu
keadaan fraktur, maka perlu dilakukan realignment first (luruskan se-anatomis mungkin)
kemudian di bebat bidai.
- Pada fraktur pelvis yang sifatnya open book fractur harus segera di pasang sling atau kain
(sarung) untuk mengecilkan volume pelvis.
Sling untuk Mengecilkan Volume Pelvis

Hematome Pada Abdomen

Direct Pressure On the Wound

 Deformitas pada ekstremitas

Dalam hal keberhasilan resusitasi, ada beberapa hal yang perlu dipahami bersama, yakni :
jumlah total darah, estimate blood loss (EBL), perbandingan kristaloid dengan volume darah,
dan respon pasien terhadap usaha emergency yang telah kita berikan pada fase awal.

1. Jumlah total darah

Jumlah total darah pada orang dewasa normal adalah 7% dari berat badannya (Rumus), yang
artinya jika berat badannya adalah 70 kg, maka jumlah total darahnya adalah sekitar 4.900ml
atau 4,9 L, atau bisa kita jadikan 5 liter.
Sedangkan anak - anak adalah 8- 9% dari berat badannya (Rumus), yang artinya jika anak
tersebut beratnya 20 kg, maka jumlah darahnya adalah sekitar 1600ml - 1800 ml, atau 1,6 L - 1,8
L.

2. Perbandingan kristaloid dengan volume darah

Kristaloid dapat digunakan sebagai pengganti volume darah dalam waktu - waktu tertentu
dengan roul 3 : 1, yang artinya, 300 ml kristaloid = 100 ml darah. Maka, misalkan seorang pasien
dia mengalami kehilangan darah sekitar 3 liter pasca trauma, maka pasien tersebut membutuhkan
9 liter cairan kristaloid untuk mengganti darahnya yang hilang tersebut.

3. Estimated blood loss

Estimasi kehilangan darah dapat dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan tanda klinis.
Kelas 1 : kehilangan darah 15 % dari jumlah total darah
Kelas 2 : kehilangan darah antara 15 - 30% dari jumlah total darah
Kelas 3 : kehilangan darah 30 - 40 % dari jumlah total darah
Kelas 4 : kehilangan darah > 40% dari jumlah total darah.
Contoh kasus :
Si A, laki - laki, BB 70 kg, melompat dari lantai tingkat rumahnya karena frustasi akibat kucing
kesayangannya meninggal. Saat di bawa ke rumah sakit pasien tampak somnolen (seperti
mengantuk), TD 90/70, Nadi, 125x/menit, RR, 29x/menit, suhu badan 36,5, akral dingin, dengan
pengisian kapiler yang lambat. Tampak ada deformitas pada paha kiri tanpa adanya perdarahan
eksternal. Dari tanda - tanda klinis tersebut, pasien dimasukkan dalam EBL kelas 3. Bagaimana
kebutuhan cairan pasien tersebut?

Jawab :
Pasien, berat badan 70kg, sehingga jumlah total darahnya sekitar 5 liter. Secara klinis pasien
masuk dalam kategori EBL kelas 3 yang artinya, pasien kehilangan darah sekitar 30-40% dari
jumlah total darahnya atau 30-40% dari 5 liter = 1,5 - 2 liter.
Selanjutnya roul 3 : 1. Yang berarti 1,5 -2 liter tersebut di kalikan 3.
Sehingga hasil akhirnya menjelaskan bahwa kabutuhan cairan kristaloid pada pasien ini adalah
4,5 - 6 liter.
(ini hanya contoh kasus, karena pada keadaan sebenarnya mungkin saja pasien tersebut sudah
membutuhkan transfusi darah).

4. Respon pasien
Mengenal respon pasien terhadap fluid replacment
Hanya ada tiga pembagian :
1. Immediate respon (respon cepat)
2. Transient respon (respon sementara)
3. No respon (tidak berespon)

1. Immediate respon.
Pasien hipovolemik jenis ini, cukup berespon baik dengan dosis cairan awal yang kita berikan
(1-2 liter, dewasa / 20ml/kgbb, anak - anak) dalam keadaan - keadaan awal dan bertahan hingga
kondisi pemulihan pasien. Biasanya perdarahan yang terjadi pada pasien ini tidak massive dan
secara EBL kurang dari 20%

2. Transient respon
Pasien hipovolemik jenis ini, pada keadaan awal berespon cukup baik dengan dosis cairan awal
yang kita berikan, namun beberapa saat kemudian jatuh kembali dalam keadaan hipovolemik.
Hal ini dapat disebabkan oleh karena perdarahan yang masih berlangsung (on going process),
atau mungkin saja bukan syok hipovolemik melainkan syok neurogenik dan EBL-nya biasanya
antara 30-40 %. Pasien seperti ini mungkin membutuhkan transfusi darah.

3. No respon
Pasien hipovolemik jenis ini, sama sekali tidak berespon dengan resusitasi cairan yang kita
berikan. Perdarahannya cukup massive dengan EBL bisa mencapai > 40%. Pasien seperti ini
membutuhkan intervensi pembedahan se-dini mungkin.

Jadi, dari semua hal diatas ketepatan dan kecepatan penanganan (STOP BLEEDING and
FLUID REPLACMENT) serta reevaluasi yang sering dan berkesinambungan diharapkan dapat
mengurangi hal - hal yang tidak kita inginkan bersama, dan setidaknya juga sebagai fase
pengujian eksistensi kita sebagai pelayan yang profesional bagi masyarakat dalam keadaan
emergency