POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : M.Nur khoiri

Usia : 23 Tahun
Alamat : Mojogebang, Mojokerto

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

OF DATA BASE LIST DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
` Sesak 1.1 Suspect Pemeriksa Mrs Keluhan Menjelaskan
Anamnesis: Laki laki 23 kronis tumor an foto Oksigen pasien tentang
KU: sesak dan batuk tahun progresif mediasti toraks kanul 4 Vital sign penyakit
Sesak Batuk num CT scan liter/men Radiologis yang diderita
RPS: bertambah kronis toraks it pasien
sesak sejak 1 berat progresif dengan Infus rl 1 Menjelaskan
bulan yang lalu Batuk Batuk kontras kolf/ tentang
terus-terusan, bertambah berdarah Sitologi hari komplikasi
bertambah berat berat Tenggor sputum/c. Deksame penyakit
sejak 2 hari ini. Batuk okan pleura tason pasien
batuk sejak 3 berdarah nyeri Bronkosk 2x1 Menjelaskan
bulan yang lalu, Nyeri dada saat opi Ceftriaxo tentang
bertambah berat kiri dibuat Mediastin n inj 3x1 tindakan
2 minggu ini, menjalar ke menelan oskopi Aminoph yang akan
batuk darah belakang Perokok Tumor ilin ini 4 dilakukan
sekali, Tenggoroka marker x1 Menjelaskan
nyeri dada kiri n nyeri saat 1.2 Suspect Codein tentang efek
menjalar ke dibuat tumor tab 3 x 1 samping dari
belakang 1 bulan menelan paru Terapi tindakan
terakhir Merokok sesuai Menjelaskan
Sering Riwayat derajat tentang
berkeringat kerja di keganas prognosis
Tenggorokan meubel an dari penyakit
nyeri saat dibuat sebagai pasien
menelan tukang
RPD: plitur dan
- TB -, riwayat pabrik
pengobatan TB-, asbes.
DM dan HT Leu: 13.600
 disangkal

RPK: -

RPSos: merokok sehari 2

pak, riwayat kerja
dimeubel bagian tukang
plitur dan terakhir kerja
di pabrik asbes

Hasil Pemeriksaan:
KU: nampak sesak
TD: 140/100 mmHg
N: 118x/menit
T.ax: 36,6C
Rr: 38x/menit

Pmx Lokalis
Kepala:
A/I/C/D -/-/-/+

Leher:
Sekarang tidak
didapatkan deviasi
trakhea

Paru:
Inspeksi: Bentuk dada
tampak simetris,Gerak
dinding dada normal,
Palpasi:
Stemfremitus N/ ,
gerak dinding dada kiri
tertinggal

Perkusi:
S R
S R
 R R
Auskultasi:
Suara Nafas
Vesikular/V. Menurun

Ronchi
- -
- +
- +

Wheezing
- -
- -
- -

Jantung: S1/S2 tunggal,

murmur (-)

Abdomen:
Flat, BU (+), turgor N

Hepar dan Lien tdk

teraba

Ekstremitas
Akral hangat dan merah
Tidak didapatkan oedem
Lab:
Hb: 16,9
Leu: 13.600
Hct:53,1
Eri:6.390.000
Trombo:343.000