TGL NO NO JENIS WAKTU TUNGGU PENGAMBILAN SAMPEL TTD KETERANGAN

RM/NAMA PEMERIKSAAN VENA PASIEN

PASIEN
PENGAMBILAN PENYERAHAN GAGAL BERHASIL
SAMPEL HASIL
LAB

TGL NO NAMA JENIS WAKTU TUNGGU KELENGKAPAN OBAT TTD PASIEN KETERANGAN
PASIEN SEIAN
OBAT
PENERMAAN PEMBERIAN ADA TIDAK
RESEP OBAT
R. OBAT

TGL NO NO PEMERIKSAAN FISIK SESUAI MENGISI FORMAT MTBS TTD PASIEN KETERANGAN
RM/NAMA KELUHAN
PASIEN
YA TIDAK YA TIDAK
R. MTBS

TGL NO NO DIAGNOSIS LAMA TINDAKAN MENDAPATKAN PERAWATAN TTD KETERANGAN

RM/NAMA SESUAI DENGAN KELUHAN PASIEN
PASIEN
MULAI SELESAI YA TIDAK
R. GIGI

TGL NO NO PEMERIKSAA FISIK ANC WAKTU TUNGGU PASIEN TTD KETERANGAN

RM/NAMA PASIEN
PASIEN
YA TIDAK PENYERAHAN PEMANGGILAN
STATUS PASIEN
R. KIA
TGL NO NO INFEKSI PASCA TTD PASIEN KETERANGAN
RM/NAMA PEMASANGAN KB
PASIEN
YA TIDAK
R. KIA

TGL NO NO PEMASANGAN INFUS TRIASE PASIEN TTD PASIEN KETERANGAN

RM/NAMA
PASIEN
BERHASIL GAGAL SESUAI TIDAK
R. UGD

TGL NO NO KEJADIAN INFEKSI PADA PEMBERIAN OBAT SESUAI TTD PASIEN KETERANGAN
RM/NAMA IVFD WAKTU
PASIEN
YA TIDAK YA TIDAK
R. RAWAT INAP

TGL NO NO WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN TTV TTD KETERANGAN

RM/NAMA PASIEN
PASIEN
PENERIMAAN PEMANGGILAN YA TIDAK
STATUS PASIEN
R. PEMERIKSAAN UMUM

TGL NO NO WAKTU TUNGGU INFEKSI PASCA BEKAM TTD KETERANGAN

RM/NAMA PASIEN
PASIEN
PENERIMAAN PEMANGGILAN YA TIDAK
STATUS STATUS
R. BAHTERA