Etapa 4 Avaliar os riscos

ALARP

Quaisquer que sejam

os benefcios que
possam trazer
atividade, e o
tratamento de risco
essencial qualquer que
seja o seu custo;

Onde os custos e
benefcios so levados
em considerao, e
oportunidades soo
comparadas com
potenciais
consequncias;

Faixa inferior, onde o nvel de risco considerado desprezvel ou to

pequeno que nenhuma medida de tratamento de risco seja necessria.
 Etapa 4 Avaliar os riscos -
Aceitabilidade do Risco

Probabilidade e/ou consequncia do risco

to baixa que o tratamento especfico torna-
se inadequado frente os recursos disponveis;

No h tratamento disponvel para o risco;

NBR ISO/IEC 31010:2012

As oportunidades apresentadas superam as

ameaas, a tal ponto que o risco justificado.
Etapa 4 Avaliar os riscos
Exemplo HCor
 Etapa 5 Tratar o risco

Opes para modificar os riscos e a implementao dessas. O

tratamento fornece novos controles ou modifica os existentes.

Processo composto por:

Avaliao do tratamento de riscos j realizado;
Deciso se os nveis de risco residual so tolerveis;
NBR ISO/IEC 31010:2012

Se no forem tolerveis, a definio e implementao de um

novo tratamento para os riscos; e

Avaliao da eficcia desse tratamento.

 Etapa 5 Tratar o risco

As opes de tratamento devem incluir os seguintes aspectos:

Ao de evitar o risco ao se decidir no iniciar ou descontinuar a

atividade que d origem ao risco;
Tomada ou aumento do risco na tentativa de tirar proveito de uma
oportunidade;
Remoo da fonte de risco;
NBR ISO/IEC 31010:2012

Alterao da probabilidade;
Alterao das consequncias;
Compartilhamento do risco com outra parte ou partes;
Reteno do risco por uma deciso consciente e bem embasada.
 Etapa 5 Tratar o risco

Benefcios

Custos
NBR ISO/IEC 31010:2012
 Etapa 5 Tratar o risco

No tratamento dos riscos, quando este pode afetar outras

partes, convm que todos os envolvidos participem da deciso;
Estabelecer a ordem de prioridade de cada tratamento;
Como monitorar o tratamento para garantir que as aes
permaneam eficazes
NBR ISO/IEC 31010:2012

Analisar se aps tratar um risco .....surgiram outros......

 Etapa 5 Tratar o risco

Nos planos de tratamento devem incluir:

Razes para a seleo das opes tratamento e os

benefcios que se espera obter;
Responsveis pela aprovao do plano e a implementao;
NBR ISO/IEC 31010:2012
 Etapa 5 Tratar o risco

Aes propostas;
Recursos requeridos, incluir contingncias;
Medidas de desempenho e restries;
Requisitos para a apresentao de informaes e de
monitoramento;
Cronograma
NBR ISO/IEC 31010:2012
 Etapa 5 Tratar o risco

Risco residual, um risco remanescente, ou seja, um risco mnimo que ainda

permanece aps a implementao de uma resposta a um risco. Os riscos
residuais so aceites pelo gestor de projetos, pois so riscos com um baixo
impacto e/ou uma baixa probabilidade de ocorrer. Caso ocorra, o projeto dispe
da reserva de contingncia para lidar com estas situaes.
NBR ISO/IEC 31010:2012
 Etapa 5 Tratar o risco

Tomadores de deciso e outras

partes interessadas devem estar
cientes da natureza e extenso
do risco residual, que deve
ser documentado e submetido
NBR ISO/IEC 31010:2012

a monitoramento, anlise critica

e quando apropriado tratamento
adicional.
 Etapa 5 Tratar o risco
Exemplo HCor
Plano de Ao
NBR ISO/IEC 31010:2012
 Monitoramento e Anlise crtica

Finalidade:
Garantir que os controles sejam eficazes e eficientes no
projeto e na operao;
Obter informaes adicionais para melhorar o processo de
avaliao de riscos;
Analisar os eventos(incluindo quase acidentes), mudanas,
tendncias, sucessos e fracassos e aprender com eles;
NBR ISO/IEC 31010:2012

Detectar mudanas no contexto externo e interno, incluindo

alteraes nos critrios de risco, reviso dos tratamentos e
suas prioridades;
 Comunicao e Consulta

Levar em considerao:
Oportunidade de aprendizado contnuo;
Os benefcios da reutilizao de informaes para fins de
gesto;
Os custos e os esforos envolvidos na criao e manuteno
de registros;
As necessidades de acesso, facilidade de recuperao e meios
NBR ISO/IEC 31010:2012

de armazenamento;
O perodo de reteno;
A sensibilidade das informaes.
Comunicao e Consulta
Exemplo HCor
 Anlise dos Modos e Efeitos de Falha (HFMEA)
Equipamento/Processo: Processo Medicao - Subprocesso: Dispensao Data Inicial: agosto/2012 Data Final: janeiro/2013
Descrio: As aes so recomendadas quando a Pontuao > 125

Causa

Falha
ndices Atuais Aes Corretivas

da
Modo de Falha
Gravidade Frequncia Deteco Pontuao Recomendadas Prazo e Responsvel
Treinar as rotinas de dispensao
Elaborar etiqueta para sinalizar
algum item pendente
Orientar "in loco" as rotinas do
setor
Alterar a forma de registro para
conferncia dos itens etiquetados
no almoxarifado
Trocar mquina de unitarizao de
comprimidos da farmcia
Adquirir mquina de unitarizao
de ampolas
Falta de ateno,
falhas no
etiquetamento/unita
Dispensao de rizao,
Adquirir mquina de dispensao
medicamento errado no seguimento da 7 4 3
84 automatizada
- (medicamento, rotina, no processo, (Grande) (Baixa) (Alta)
apresentao e dose) na solicitao ou
transcrio, no
abastecimento dos Alterar forma de visualizao dos
itens medicamentos com nomes e sons
parecidos no sistema
Alterar programa de transcrio
das prescries para exibio do
novo lay out
Alterar sistema informatizado
permitindo que um item novo seja
includo de forma automtica para
que aps a solicitao de qualquer
unidade seja visualizado na
farmcia.
Implantar leitor ptico para que na
retirada de medicamentos do Pyxis
o cdigo individual do
medicamento seja lido
Tomadas
2012, Farmacuticos Treinamento das rotinas
dispensao de dispensao
janeiro 2012, Ricardo Elaborada etiqueta de
Emanoel sinalizao
durante o ano, Orientao "in loco" das
Farnacuticos rotinas
Alterao na forma de
registro para conferncia
novembro 2012, Armando dos itens etiquetados no
almoxarifado
2013, Marcelo Ao prevista
Foi testada e aprovada
mquina de unitarizar
novembro 2012, Marcelo ampolas para otimizar
atividade de adequao
(etiquetagem)
Aquisio e implantao
2011 com concluso nas unidades de
prevista para 2013, mquinas de
Marcelo dispensao de materiais
e medicamentos
Foi alterado no sistema
(com caixas altas) a
30/11/2012, Adailton forma de visualizar
medicamentos com
nomes e sons parecidos
Programa em fase de
02/12/2012, Adailton adequao ps
implantao
2013, Adailton Verso a ser implantada
Implantado em duas
28/12/2012, Marcelo e unidades com projeto de
Adailton expanso para as
demais.
 Anlise dos Modos e Efeitos de Falha (HFMEA)
Equipamento/Processo: Processo Medicao - Subprocesso: Dispensao Data Inicial: agosto/2012 Data Final: janeiro/2013
Descrio:

As aes so recomendadas quando a Pontuao > 125

ndices Atuais Aes Corretivas

Causa

Falha
da
Modo de Falha Prazo e
Gravidade Frequncia Deteco Pontuao Recomendadas Tomadas
Responsvel

Sinalizar para informtica Sinalizar prontamente

problemas ocorridos no Farmacuticos, para para informtica
sistema que afetem a durante o ano os problemas
dispensao de medicamentos ocorridos
Falha no sistema de
informtica, no Orientar "in loco" as rotinas durante o ano, Orientao "in loco"
Omisso na dispensao do 6 4 3 do setor Farmacuticos das rotinas
cumprimento de 72
medicamento ( Significativa) (Baixa) (Alta)
rotina, falta do item no
estoque Acompanhamento do
estoque atravs de e-
Aprimorar a gesto de 2012, Farmacuticos
mails dirios recebidos
estoque dispensao
sobre os produtos com
estoque baixo

Orientao "in loco"

Orientar "in loco" as rotinas Farmacuticos, das rotinas
do setor durante o ano

Alterar a forma de registro Alterao na forma de

para conferncia dos itens registro para
etiquetados no almoxarifado novembro 2012, conferncia dos itens
Armando etiquetados no
Dispensao de Falta de ateno, falha almoxarifado
medicamento deteriorado - no etiquetamento, 9 2 3
54
(embalagem, validade falha no seguimento (Sria) (Mnima) (Alta) Treinar as rotinas de Treinamento das
expirada) da rotina dispensao 2012, Farmacuticos rotinas de dispensao
dispensao

Implantar rotina de
Implantar rotina de
conferncia de validade dos
setembro 2012, conferncia mensal da
itens armazenados nas
Marcelo validade dos itens
mquinas automatizadas de
armazenados nos Pyxis
dispensao (Pyxis)
 Anlise dos Modos e Efeitos de Falha (HFMEA)
Equipamento/Processo: Processo Medicao - Subprocesso: Dispensao Data Inicial: agosto/2012 Data Final: janeira/2013
Descrio:

As aes so recomendadas quando a Pontuao > 125

ndices Atuais Aes Corretivas

Causa

Falha
da
Modo de Falha
Gravidade Frequncia Deteco Pontuao Recomendadas Prazo e Responsvel Tomadas

Elaborada planilha
unificada de
Solicitao errada ao acompnhamento de
Elaborar planilha unificada de
fornecedor, dose, pacientes em uso de
acompnhamento de pacientes janeiro 2012, Fabiana
volume ou quimioterapia para
em uso de quimioterapia
Dispensao errada de composio errada, unificar registros de
Nutrio Parenteral e/ou temperatura errada, 9 1 1 conferncia e
9 solicitao
quimioterpico (empresa embalagem (Sria) (Quase Nunca) (Quase certa)
terceirizada) deteriorada, falhas
no rtulo de Sinalizar
identificao da prontamente para
Identificar prontamente na para empresa
bolsa durante o ano,
conferncia do produto falhas terceirizada os
Farmacuticos
da empresa terceirizada problemas ocorridos

Adequar recursos
Adequar recursos humanos
humanos para as
para as necessidades da julho 2012, Marcelo
necessidades do
instituio
setor

Recursos humanos Orientao "in loco"

insuficiente, no Orientar "in loco" as rotinas do durante o ano, das rotinas
Atraso na entrega de 6 6 2 setor Farmacuticos
cumprimento de 72
medicamentos (Significativa) (Moderada) (Muito alta)
rotina, falha na
organizao Treinar as rotinas de Treinamento das
dispensao 2012, Farmacuticos rotinas de
dispensao dispensao

Orientao para
Auxiliar equipe para otimizao 2012, Farmacuticos
otimizao das
das rotinas a serem cumpridas dispensao
rotinas
Planejamento organizacional;
Cultura organizacional;
Disponibilidade do servio;
Definio de prioridades;
Alocao de recursos;
Colaborao de liderana,
Padronizao (por exemplo, diretrizes de prtica clnica);
Integrao de servios;
Polticas e procedimentos inadequados;
No conformidade com as polticas e procedimentos;
Organizao pessoal (mdico, enfermagem, chefia)
Obrigada
qualidade@hcor.com.br