TRATAMIENTO: LAS TCNICAS DE BIOFEEDBACK PARADIGMAS DEL TRATAMIENTO: LAS TCNICAS DE BIOFEEDBACK
El primer intento sistemtico de integrar las
aportaciones biomdicas y psicolgicas relevantes a la salud y la enfermedad con fines teraputicos se produjo en torno a los aos setenta dando lugar al surgimiento de la medicina conductual. EN CUANTO TAL DISCIPLINA SE DISTINGUE DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD EN DOS ASPECTOS FUNDAMENTALES: La medicina conductual es un campo interdisciplinar con aportaciones procedentes de todas las ciencias de la salud se configura con las aportaciones exclusivamente psicolgicas. La medicina conductual pone el nfasis en la intervencin teraputica y rehabilitadora mientras que la psicologa de la salud pone el nfasis en la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. La medicina conductual surge de la mano de las tcnicas de biofeedback. De hecho las primeras publicaciones identifican biofeedback y medicina conductual (Birk, 1973). La identificacin se produjo porque las tcnicas de biofeedback se desarrollaron por medio de investigaciones psicolgicas sobre los mecanismos de autorregulacin de funciones biolgicas relevantes para el mantenimiento de la salud: tasa cardiaca, presin sangunea, tensin muscular, actividad gastrointestinal, etc. SIMBIOSIS ENTRE INVESTIGACIN CLSICA Y APLICADA.
El biofeedback constituye uno de los pocos en la
historia de la medicina y la psicologa en los que la investigacin bsica ha precedido y orientado la investigacin aplicada.
La historia del desarrollo de las tcnicas del
biofeedback es una historia extraordinariamente ejemplar, precisamente por ser poco frecuente, de la importancia prctica de la investigacin bsica. Es tambin una historia ilustrativa de los sesgos que la popularidad introduce en la propia investigacin cientfica. CONDICIONAMIENTO INSTRUMENTAL DE RESPUESTA AUTOMTICA Los estudios de Neal Miller y colaboradores durante los aos sesenta en la universidad de Yale constituyen el inicio de esta historia (Miller, 1978, 1983). Neal Miller pretenda demostrar que las respuestas fisiolgicas del organismo implicadas en procesos patolgicos aparentemente ajenos a todo control voluntario podan ser aprendidas y moldeadas por sus consecuencias reforzantes o punitivas. El sistema esqueltico motor o sistema voluntario sino tambin a las respuestas viscerales y glandulares mediadas por el sistema nervioso autnomo o sistema involuntario.
El procedimiento consista en proporcionar un
reforzador positivo ---agua--- a perros sedientos cuando se observaba un crecimiento en el nmero promedio de gotas de saliva que producan espontneamente. A lo largo de numerosas sesiones de aprendizaje en torno de cuarenta das con sesiones diarias- en la que se iba incrementando progresivamente el criterio de reforzamiento los animales deban salivar ms para obtener la misma cantidad de agua- se pudo observar una tpica curva de aprendizaje. Estos datos demostraban claramente que el proceso utilizado era eficaz para que los animales aprendieran a salivar.
Los estmulos presentes durante la sesin podan
actuar como estmulos condicionados que evocan la respuesta de salivacin de forma refleja, como los perros de Pavlov que salivaban ante el sonido del metrnomo estimulo condicionado- en anticipacin de la comida estimulo incondicionado- Miller introdujo el mtodo bidireccional que consiste en repetir el mismo procedimiento pero invirtiendo la direccin de la respuesta a condicionar.
Los estudio de Miller colaboradores con la salivacin y
otras respuestas autonmicas tasa cardiaca, presin sangunea, contracciones gastrointestinales, concentracin de orina, etc.-
La siguiente fase de la investigacin consisti, por tanto,
en paralizar muscularmente a los animales para que no pudieran realizar ningn tipo de maniobra durante el condicionamiento bidireccional. Utilizo curare como sustancia paralizante. Sin embargo, el uso de esta sustancia le obligo a cambiar de animales de experimentacin. Ratas en lugar de perros- y de respuesta tasa cardiaca en lugar de salivacin- adems de tener que cambiar de reforzador ya que el agua requera de movimientos para ser consumida. El agua fue sustituida por la estimulacin elctrica intracraneal en las reas hipotalmicas de placer descubiertas unos aos antes por Olds y Milner PRIMEROS ESTUDIOS DE AUTOCONTROL DE RESPUESTAS SOMTICAS Y CORTICALES Durante los aos sesenta se realizaron numerosas investigaciones en sujetos humanos intentando demostrar la posibilidad del control voluntario de respuestas autonmicas (Kinmel, 1967), somticas (Basmajian, 1963) y corticales (Kamiya 1968), todas ellas utilizaban procedimientos tpicos de las tcnicas de biofeedback: proporcionar informacin inmediata al sujeto del momento en que se produce la respuesta fisiolgica que se intenta controlar. Los trabajos de Basmajian surgen con el contexto de sus investigaciones sobre el control de la actividad electromiogrfica en moto neuronas individuales. El aprendizaje motor es un proceso natural que se adquiere a lo largo del desarrollo evolutivo y que depende en gran medida de la prctica y el entrenamiento. La base psicolgica del aprendizaje es la informacin o el feedback natural que proporciona la actividad motora: la percepcin del ajuste del movimiento a los objetivos que se persiguen, alargar la mano para alcanzar un vaso de agua, lanzar un baln de ftbol sobre la portera contraria o tocar a la guitarra Recuerdos de la Alhambra de Trrega son ejemplos de comportamientos motores que proporcionan informacin inmediata sobre el grado de adecuacin de los objetivos deseados. Este tipo de feedback natural es inherente al aprendizaje motor a travs de la prctica y el entrenamiento. La lentitud en el aprendizaje motor se debe, en parte, a que los movimientos que proporcionan feedback natural son el resultado de la compleja actividad de mltiples moto neuronas. La demostracin de este fenmeno ha pasado a la historia del biofeedback como una prueba evidente de la eficacia del feedback electromiografico en el control neuromuscular. El ritmo alfa es un tipo de fluctuacin que se identifica fcilmente entre 8 y 12 Hz- porque es el ms regular y suele aparecer a los pocos minutos de iniciarse el registro. Al principio aparece de forma espordica durante periodos breves que duran fracciones de segundo. Siempre sobre un fondo de actividad beta. Esto quiere decir que las primeras seales inequvocas del ritmo alfa son fluctuaciones consecutivas breves entre cuatro y ocho fluctuaciones- de mayor amplitud y regularidad que el resto. Si el sujeto intenta relajarse cerrando los ojos, este tipo de ritmo se hace cada vez ms visible. Vuelve a aparecer antes y, una vez iniciado dura ms. DEFINICIN Y TIPOS DE PROCEDIMIENTOS DE BIOFEEDBACK El termino biofeedback est compuesto del prefijo bio -contraccin de biolgico- y de la palabra inglesa feedback que significa retroalimentacin o informacin a un sistema de la actividad del propio sistema. Biofeedback es, por lo tanto, informacin al organismo sobre algn aspecto de su propia actividad biolgica. Ahora bien, el termino biofeedback solo se aplica con rigor cuando la informacin que se retroalimenta al sistema se realiza mediante mecanismos que permiten la autorregulacin del sistema. Un espejo delante de una maquina o de un ser vivo puede retroalimentar informacin, pero si esta informacin no es procesada correctamente por el sistema no ser en sentido estricto ni feedback ni biofeedback. EL BIOFEEDBACK Se puede definir de forma especfica como el conjunto de procedimientos destinados a proporcionar a una persona informacin inmediata y precisa de algn aspecto de su actividad biolgica con el fin de que aprenda a regular controlar voluntariamente dicha actividad. Esta definicin resalta el carcter tpicamente psicofisiologicamente del biofeedback: el registro fisiolgico en un contexto psicolgico de aprendizaje. Las diferentes formas de conversin son las que definen los diferentes tipos de feedback y su clasificacin. Existen tres criterios fundamentales, no excluyentes entre si. PARA CLASIFICAR LOS TIPOS DE FEEDBACK:
Modalidad sensorial: feedback visual frente a
auditivo. Son las dos modalidades sensoriales ms utilizadas. La modalidad visual puede tener forma de una luz discontinua que se enciende o apaga en funcin de la presencia o ausencia de la seal biolgica o un conjunto de luces o imgenes que se van iluminando o apagando progresivamente en la medida en que aumenta o disminuye la respuesta del sujeto. tambin puede consistir en una aguja mvil sobre una escala graduada tipo voltmetro- o una serie de dgitos en una ventana iluminada. En cuanto a la modalidad auditiva, suele tener la forma de un tono o patrn musical- que se escucha o no en funcin de la presencia o ausencia de seal fisiolgica, o de un conjunto de tonos que varan en cualquiera de sus dimensiones intensidad, frecuencia fundamental o numero de tonos- CANTIDAD DE INFORMACIN feedback binario frente al proporcional. El feedback binario es el que aporta la menor cantidad de informacin posible, la presencia o ausencia de respuesta por encima de un criterio o umbral mnimo. Se le llama binario porque solo puede tener dos valores: encendido o apagado. El feedback proporcional, por su parte, es el que aporta la mayor cantidad de informacin posible. TIPO DE INFORMACIN feedback analgico frente al digital. Se le denomina analgico, cuando al feedback que presenta al sujeto es una transformacin fsicamente similar a la seal registrada. El trmino analgico hace referencia a la existencia de una relacin de semejanzas entre cosas distintas dentro del mundo fsico real. Un reloj analgico agujas que se mueven en forma circular sobre una esfera- es un reloj que mide el tiempo de forma semejante a como percibimos en el mundo fsico el paso del tiempo: el movimiento del sol sobre la esfera celeste. El feedback digital es el que representa la seal fisiolgica de forma simblica a travs de cdigos numricos o dgitos. Ambos tipos de feedback pueden darse en cualquiera de las modalidades sensoriales y en cualquiera de las cantidades de informacin, de tal manera que tanto el feedback analgico como el feedback digital pueden ser al mismo tiempo auditivo o visual y binario o proporcional. Estos criterios de clasificacin dejan claro que los determinantes del tipo feedback son las caractersticas de los estmulos que se presentan al sujeto y no las caractersticas de los procedimientos por los que se obtienen tales estmulos. EL ENTRENAMIENTO EN BIOFEEDBACK. El procedimiento clnico del entrenamiento en biofeedback debe insertarse dentro de un proceso teraputico general. El biofeedback en cuanta tcnica teraputica, nunca debe aplicarse de forma aislada. La decisin de utilizar una tcnica de biofeedback debe basarse en los resultados de la evaluacin inicial del problema, estando justificada solo cuando se demuestra la presencia de alguna anomala psicofisiolgica relevante a los problemas del paciente. Justificacin, descripcin y demostracin del biofeedback. Sesiones de entrenamiento con ayuda del feedback. Sesiones de entrenamientos con y sin la ayuda del feedback. Sesiones de generalizacin y transferencia a la vida real. JUSTIFICACIN, DESCRIPCIN Y DEMOSTRACIN DEL BIOFEEDBACK El biofeedback presenta determinadas caractersticas propias derivadas del hecho de utilizar unos aparatos y una instrumentacin especial.
Una explicacin racionada acerca de la lgica y de
los principios bsicos del biofeedback. Una explicacin sobre la naturaleza psicofisiolgica de su problema actual y de la utilidad teraputica del biofeedback en su caso. Una demostracin prctica sobre el funcionamiento de la tcnica y de los aparatos de biofeedback a utilizar. Estas explicaciones se deben realizar antes de iniciar el tratamiento y se deben repetir cada vez que apliquemos el equipo al paciente respondiendo a todas las preguntas que nos pueda formular. El objetivo ltimo es lograr que se sienta cmodo, seguro y confiado en la situacin. SESIONES DE ENTRENAMIENTO CON AYUDA DEL BIOFEEDBACK
Todo entrenamiento con biofeedback incluye
diversos procesos activos orientados a conseguir el control de la respuesta fisiolgica de inters. El primer proceso comn para muchas respuestas es la percepcin o toma de conciencia sobre la funcin fisiolgica. Discriminar la presencia o ausencia de una determinada actividad fisiolgica e incluso niveles dentro de ella. Establecer la asociacin entre esa actividad fisiolgica y las distintas sensaciones internas que experimenta, as como con determinadas imgenes y pensamientos. El segundo proceso activo consiste en controlar voluntariamente la funcin fisiolgica. Se pide al paciente directamente que intente controlar la seal de feedback incrementndola en unos ensayos y disminuyndola en otros. En algunos casos el terapeuta puede ayudar al paciente a conseguir el control sugiriendo la realizacin de determinadas prcticas o ejercicios (imgenes mentales, proyeccin de diapositivas, ejercicios de tensin, relajacin muscular, etc.) El tercer proceso, implcito en el anterior, es el uso y mantenimiento de sistemas motivacionales necesarios para el aprendizaje. En muchos casos sobre todo cuando se trabaja con nios o con personas con ciertas discapacidades, la seal de feedback, en lugar de ser una simple luz o sonido se sustituye por fragmentos musicales o imgenes visuales especialmente atractivas para el paciente. SESIONES DE ENTRENAMIENTOS CON Y SIN LA AYUDA DEL FEEDBACK Esta fase del entrenamiento tiene como objetivo el autocontrol de la funcin fisiolgica sin la ayuda del feedback. El procedimiento consiste en intercalar pequeos periodos o ensayos en los que se facilita feedback con pequeos periodos en los que no se facilita feedback. En estos ltimos ensayos al paciente se le pide que intente controlar o modificar la respuesta fisiolgica por s mismo, confiando exclusivamente en los pensamientos, imgenes, o sensaciones que previamente ha aprendido a asociar con el control de la respuesta sealizada por el feedback. SESIONES DE GENERALIZACIN Y TRANSFERENCIA A LA VIDA REAL La ltima parte de un entrenamiento en biofeedback consiste en conseguir la generalizacin y la transferencia del control logrado en el contexto clnico al contexto natural y cotidiano del paciente. Los procedimientos que se pueden utilizar para facilitar tan la generalizacin como la transferencia son diversos. En el mismo contexto clnico se pueden ir modificando determinados aspectos concretos del procedimiento para que los ensayos de autocontrol con y sin ayuda del feedback se vayan pareciendo cada vez ms a las situaciones de la vida real. Por ejemplo si el entrenamiento se ha realizado estando el paciente sentado en un silln de relajacin, en esta ltima fase se puede cambiar la posicin de forma secuencial (sentado en una silla ordinaria, en un taburete, de pie). O si el entrenamiento se ha realizado con los ojos cerrados y en ambiente silencioso, se pueden realizar ensayos con los ojos abiertos y en presencia de ruidos cada vez ms parecidos a los del ambiente natural del paciente. PRINCIPALES APLICACIONES CLNICAS El inters por las aplicaciones clnicas del biofeedback surge directamente de los primeros xitos de la investigacin bsica en este campo, extendindose rpidamente a cualquier problema clnico que tuviera algn componente fisiolgico alterado: trastornos neuromusculares, cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, sexuales, dermatolgicos, oftalmolgicos, etc. El biofeedback se convirti no solo en el principal instrumento teraputico de la medicina conductual sino tambin en el motor de la propia medicina conductual. El inters trascendi incluso el mbito clnico. Los aos ochenta fue un periodo de gran popularidad del biofeedback en pases como Estados Unidos o Inglaterra. El efecto placebo es, sin duda el fenmeno clnico ms potente. Aunque todava desconocemos sus mecanismos precisos de actuacin, sabemos que acta a travs de procesos psicolgicos y que estos tienen que ver con el nivel de expectativas generadas sobre la eficacia del tratamiento recibido. Las tcnicas de biofeedback cumplen bien estos criterios, por lo que el riesgo de confundir su efectividad real con el efecto placebo es alto.
En la actualidad el trmino biofeedback ocupa el
lugar que tiene que ocupar dentro de la ciencia. Una parcela de investigacin y aplicacin en el conjunto de la psicofisiologa especialmente relevante en el tratamiento y rehabilitacin de algunos trastornos psicofisiolgicos. Por otra parte, el biofeedback no se identifica ya con la medicina conductual. Es solo una parte de ella, junto con otras tcnicas de intervencin. Entre las reas de aplicacin ms investigadas se encuentran los trastornos de la ansiedad ansiedad general y trastorno de pnico-, los trastornos cardiovasculares hipertensin, arritmias sinusales, enfermedad de Raynaud-, los trastornos neuromusculares parlisis y parresias, espasticidad muscular, tortcolis, calambres-, trastornos respiratorios asma, hiperventilacin-, trastornos gastrointestinales-estreimiento crnico, sndrome de colon irritable, ulceras-, dolor cefaleas tensinales, cefaleas migraosas, artritis reumatoide- y algunos trastornos neurolgicos epilepsia y trastorno del sueo-. HASTA AQU NUESTRA PARTICIPACIN