Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

JL. SOEKARNO HATTA NO. 75 MALANG


TELP. (0341) 487487 / 407462 Fax. (0341) 474242
Email : rs_permatabunda@yahoo.co.id

FORMULIR
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN
PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ____________________________________________


Hubungan keluarga / suami/istri/orang tua / anak dari :

Nama Pasien : __________________________________________________________


Jenis kelamin : __________________________________________________________
Tanggal lahir : __________________________________________________________
Umur : __________________________________________________________
Agama : __________________________________________________________
Ruang Rawat : __________________________________________________________
Alamat Pasien : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Nomer Telepon : __________________________________________________________

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai agama
yang dianut oleh pasien.
Demikian permohanan ini kami ajukan atas keinginan pasien/ keluarga dalam proses
penyembuhan penyakit yang diderita tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Pemohon
Kepala Ruangan / PJ Ruangan Pasien/Keluarga

( ) ( )

Catatan :
Pelaksanaan :
Tanggal :
Pukul :