Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

PASIEN
Nama (singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
.......................... ............. ............ .................... ...................................................................
Jenis Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda X)
Pria Sembuh
Meninggal
Wanita : Sembuh dengan gejala
Belum Sembuh
Hamil................... Tidak Tahu
Tidak Hamil.......... Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Tidak Tahu........... Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi
OBAT
Nama (Nama Dagang/Nama Bentuk Pemberian
No. Batch Indikasi Penggunaan
Generik/Pabrik/IF Sediaan Cara Dosis/Waktu Tgl.Mulai Tgl.Akhir

MONITORING OBAT
Bentuk/manifestasi/respon obat yang terjadi : Saat/Tgl Mulai Terjadi : Kesudahan respon obat (beri tanda X)
Tanggal :...........................................

Riwayat efek samping obat yang pernah dialami :

Keterangan tambahan
(misalnya : kecepatan timbulnya bentuk/manifestasi/respon/efek samping obat, Data Laboratorium (bila ada)
reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasinya)
Tgl. Pemeriksaan :
..............................,tgl..............................2017
Tanda Tangan Pelapor

(......................................................................)