Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN STR KESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama =
Tanggal lahir =
Nomer Reg. STR = .
Provinsi Domisili/ Kerja =
Kab. Domisili/ Kerja =

Memberikan kuasa sepenuhnya pengambilan STR Kesmas saya kepada :


Nama =
Tanggal Lahir =
No Telp/ HP =
Email =

Demikian surat kuasa ini saya buat tanpa paksaan, dan bertanggung jawab atas segala konsekuensinya.

, 20 September 2015

Yang memberi Kuasa

Ttd dan Materai Rp.6000,-

Nama
No. Reg STR

Anda mungkin juga menyukai