PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KLUET SELATAN
Jalan Bahagia Suaq bakung-Kandang, Aceh Selatan (0656) 8003027 Kode Pos 23772
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NOMOR : 445/ /RJ/2017

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
RS dr. H. Yuliddin Away

Dengan ini kami kirimkan Jemaah haji :

Nama : MARIANI BINTI MAKLUDIN

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Tinggal : Desa Kedai Runding, kecamatan Kluet Selatan

Diagnosis :1. Gout Arthritis ( M10)

2. Gastritis (K 29 )

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan :

1.Allupurinol 2 x 100 mg

2.Antasida 3x 1 tab

3.Vitamin B Komplek 2x1

Kluet Selatan, 24 Februari 2017

Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan

Dr. Muhammad Ridwansyah

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KLUET SELATAN
Jalan Bahagia Suaq bakung-Kandang, Aceh Selatan (0656) 8003027 Kode Pos 23772
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NOMOR : 445/ /RJ/2017

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
RS dr. H. Yuliddin Away

Dengan ini kami kirimkan Jemaah haji :

Nama : NASRUDDIN BIN BIDIN

Umur : 66 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Tinggal : Desa Kedai Runding, kecamatan Kluet Selatan

Diagnosis :1. Hipertensi stage II ( I 10)

2. Hernia inguinalis sinistra (K 40 )

3. Lansia ( R 54 )

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan :

1. Amlodipine 1x 10 mg

2.-

3.-

Kluet Selatan, 24 Februari 2017

Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan

Dr. Muhammad Ridwansyah