KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101 Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531
Email: politeknik@polije.ac.id; Laman :www.polije.ac.id

SURAT PERJANJIAN BEASISWA SERTIFIKASI KOMPETENSI

MAHASISWA BIDIK MISI PROGRAM VOKASI TA 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ....
NIM : ....
Prodi : ....

bahwa saya adalah Mahasiswa Politeknik Negeri Jember penerima beasiswa Bidikmisi
tahun 2017 menyatakan:
1. akan bersungguh-sungguh menjalani studi pelatihan sertifikasi kompetensi bidang
.............................................................................. yang diselenggarakan oleh Politeknik Negeri Jember
2. akan mentaati semua peraturan yang berlaku yang dikeluarkan oleh Direktorat
Pengembangan Kelembagaan Perguruan Tinggi, Direktorat Jenderal Kelembagaan, Iptek,
dan Pendidikan Tinggi, Kementerian Riset dan Teknologi Pendidikan Tinggi dan Politeknik
Negeri Jember sebagai pelaksana/penyelenggara pelatihan.
3. bahwa semua persyaratan yang saya buat dalam rangka untuk mendapatkan Beasiswa
Sertifikasi Kompetensi Mahasiswa Bidik Misi Program Vokasi TA 2017 adalah benar.
4. bilamana saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku,
memberikan keterangan palsu dalam pengisian semua data, dan/atau mengundurkan diri
setelah ditetapkan menerima beasiswa sertifikasi kompetensi mahasiswa bidik misi
program vokasi, maka saya bersedia untuk menerima sanksi berupa:
- Penghentian beasiswa sertifikasi kompetensi mahasiswa bidik misi program vokasi;
- Mengganti biaya beasiswa sertifikasi kompetensi mahasiswa bidik misi program
vokasi yang telah saya terima.

Demikian surat perjanjian kontrak beasiswa ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jember, ........... November 2017

Mengetahui
Wakil Direktur 3 Bidang Kemahasiswaan
Politeknik Negeri Jember,

Materei
Rp. 6000

Moh. Munih Dian W., S.Kom., MT. ................................................................

NIP. 19700831 199803 1 001 NIM.