BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai
dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina.
Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan.
UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan seksio
sesarea.1,2,3
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang
relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai
kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi
secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang
persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum. 1
Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan
belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa
keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron
yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai
mendekati akhir kehamilan.2
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan pada serviks. 1

BAB II
1
 PERSALINAN NORMAL

2.1 Definisi Persalinan

Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable
melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1
Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita
yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang
dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang
viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah
melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1
In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau
partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa
memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal
adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi,
dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1
Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan,
yaitu1,2:
a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 gram.
b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 500 1000 gram.
c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 1000 2500 gram.
d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai 42
minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.
e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah
kehamilan 42 minggu.
2
 Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan
serviks. 1

2.2 Teori Persalinan

Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa teori
yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2:
1. Penurunan kadar progesteron.
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan
ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar
progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron
menurun sehingga timbul his.
2. Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-
otot rahim.
3. Keregangan otot-otot.
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul
kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring dengan
majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.
4. Pengaruh janin.
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak pada
kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan sering
lebih lama dari biasanya.
5. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan
persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan
secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap
umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi,
baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan
atau selama persalinan.
3
 Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-
teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1).
Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2).
Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon
estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-
otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales
mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan
sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan
menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.

2.3 Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan

Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat
ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan
auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang akurat
atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese4.
1. Letak Janin
Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari
letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat
sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45. Letak oblik tidak stabil, dapat
berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak
memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor predisposisi untuk letak
lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali uterus4.

2. Presentasi Janin
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan
lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat diraba
melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang, bagian
terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi
4
kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan
bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina.
a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.
(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.
Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah
janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar 1. Presentasi Puncak kepala

(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung
saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi
muka.

Gambar 2. Presentasi Muka

(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara
kedua keadaan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi
parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior (ubun-ubun besar) atau bregma.
Disebut presentasi sinsiput.

5
 Gambar 3. Presentasi Sinsiput

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput atau
dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing
akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar 4. Presentasi Dahi

b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat
terjadi.

6
 Gambar 5. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)

o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan
badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).
o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini
disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian
terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech)
atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling
atau Incomplete Breech.

3. Sikap atau Postur Janin

Pada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut
sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang secara
kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya, janin menjadi
melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat konveks, kepala
7
 mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha fleksi di
depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki bersandar pada
permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya saling
menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua
lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin
dan akomodasinya terhadap rongga uterus4.

4. Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian
terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap
presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin
masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong 4.

2.4 Pemeriksaan Leopold

Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien,
keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan,
serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai
dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi
bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas
kontraksi uterus3,4.
Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Metode
pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan
Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang
akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion),
namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam
proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 :
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan)
karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring
terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu,

8
 sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur
melalui midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan
ini dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada keterbatasannya.
Gambar 7. Leopold I
Leopold 2

Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk

mengetahui letak fetus dengan menggunakan jari-
jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang
fetus dan bagian kesil (ekstremitas). Bagian-
bagian janin dapat diidentifikasikan dengan
palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika
terdapat gerakan janin. Gambar 8. Leopold II
Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan
terendah janin dengan meletakan jari di atas simfisis pubis dan di fundus
uteri. Dengan cara ini dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang
biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang
ballotable dibanding presentasi kepala. Gambar 9. Leopold III

Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

9
 Gambar 10. Leopold IV
Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama serta
di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi mengenai
presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam
panggul.

2.5 Pemeriksaan Vagina

Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina
sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,
informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan
membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagian-
bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu.
Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk
menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:
1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin
untuk membedakan presentasi janin.
2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke
depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan
melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan
ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.
3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian
diperiksa dan diidentifikasi.
4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat
ditentukan.
2.6 Persalinan Dengan Presentasi Oksiput
Janin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar 95% dari semua
persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan dipastikan dengan
pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada awitan persalinan. Pada
10
sekitar 40% persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi oksiput kiri lintang (LOT)
dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT). Pada posisi oksiput anterior
(LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan oksiput berotasi 45 ke anterior dari
posisi lintang atau berikutnya baru berputar. Mekanisme persalinan biasanya sangat mirip dengan
pada posisi oksiput lintang. Pada sekitar 20% persalinan janin masuk panggul dengan posisi
oksiput posterior (OP). Bagian-bagian kepala janin dijelaskan sebagai berikut4:
Ubun-ubun besar (bregma)/ UUB: berbentuk jajaran genjang , terbentuk dari pertemuan
sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Berukuran kira-kira 3-2 cm
Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK: berbentuk segitiga, terbentuk dari pertemuan sutura
sagitalis dan lambdoidalis
Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak antara UUB dan
UUK
Belakang kepala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK sampai foramen
magnum
Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar hidung (glabela),
dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata.
Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.

Gambar 11. Kepala janin tampak atas Gambar 12. Kepala janin tampak samping

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi
kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23 % di kanan depan,
11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya
ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1
11
Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :
1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya
besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.
2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena
his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul
(engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk
(fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang
terkecil :
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

BAB III
MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3.1 Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE, PASSENGER 2:
A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu :
his
tenaga mengejan/meneran
B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
C. gerakan anak pada persalinan

A. Tenaga yang mendorong anak keluar2

1. His
a. His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan
sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his
12
 pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan
kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian
bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang
ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak
bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak
bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang
makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak
mempunyai pengaruh pada serviks.
b. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan dengan
sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin
disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot
rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah
rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu
kontraksi.
c. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga
dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.
Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi
dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba.
Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut :
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35 mmHg.
Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10
menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Tenaga mengejan/meneran
a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong
anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan
peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika
pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.
b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh
otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga
melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
13
B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan berlangsung
sebagai berikut :
1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan
a. Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas
rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari
isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih
jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya
bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim
memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan
karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak
keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta
menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.
2. Sifat kontraksi otot rahim
a. Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :
Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum
kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum
kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil
dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah
his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi
setelah bayi lahir.
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan
berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika
kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak
akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks
masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi,
pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim.
Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan
segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit
terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal
14
 dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah
menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi fisiologis. Jika segmen
bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati
pusat, lingkaran ini disebut lingkaran retraksi patologis atau lingkaran Bandl
yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan
tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit.
3. Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran
melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini
ialah sebagai berikut :
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang,
artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak
tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik
segmen bawah dan serviks.
Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otot-otot
ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi,
fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak
dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi
penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan
adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak
dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu
kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.
5. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks
ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
Pendataran serviks

15
 Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir
yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum
menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh
bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi
saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva
menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak
pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

C. Gerakan-gerakan anak pada persalinan 1,2,3,4

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih
sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan
anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.
Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan
kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena
(putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung
pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan
penurunan kepala. Gerakan-gerakan
tersebut tidak mungkin diselesaikan bila
bagian terbawah janin tidak turun
secara bersamaan. Seiring dengan
itu, kontraksi uterus menghasilkan

16
modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam
panggul

Gambar 13. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala
janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai
engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
dan majunya kepala.

Gambar 14. Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu
atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi
pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke
dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan
dengan fleksi yang ringan.2

17
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala ,
engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas
panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun
kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila
diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam
sinklitisme.
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan
dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap
pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala
berada dalam keadaan asinklitisme.

Gambar 15. Sinklitisme

Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut
lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior
yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1.

18
 Gambar 16. asinklitismus anterior Gambar 17. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul
yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus
posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin
mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga
panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement
dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum
terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus
biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih
dari empat gaya4:
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada

19
 janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 18. Proses Fleksi

Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C)
Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

20
 Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah
simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-
ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran
paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak
terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi
sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai
di dasar panggul2.

Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput

anterior kiri

Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus
posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C)
Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
21
Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah
depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani
kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu
bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan
ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada
perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu
mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul
yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas2.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena
kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga
pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung,
mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat
pemutaran disebut hipomoklion2.

Gambar 22. Permulaan ekstensi Gambar 23. Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

22
 Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak
untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar).
Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang
sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior pintu bawah panggul.

Gamb ar 24. Rotasi eksterna

7. Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 25. Kelahiran bahu depan

23
 Gambar 26. Kelahiran bahu belakang

3.2 KALA PERSALINAN

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut
kala pembukaan.
Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir
Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri
Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut
mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini
berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya
serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

24
 Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah
saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis 2.Pembukaan
serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter
beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm.
Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina
telah merupakan suatu saluran2.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang
pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium
uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri
telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara
kira-kira 7 jam. 1

25
 Gambar 28. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Ibu merasa pula2 :
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva
pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah
anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini
dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada
segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai
tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri
teraba sedikit di bawah pusat1,2.
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau
lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.

26
 Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim
bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya
plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya
kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3
menit5.
Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :
Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (250
cc)
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.

D. Kala IV (Kala Pengawasan) 6

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada
perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus
sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus
dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan
umum ibu.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008. 296-314.
2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004.127-144
3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC,
1998. 94
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1. Jakarta :
EGC. 2006. 318-335.
5. Sofie RK, Johanes CM, Jusuf SE. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi RUmah sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obstetri Ginekologi FK
UNPAD RSHS. 2005. 90.
6. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 100

28