I 20-395-A-10

Poliposi nasosinusale
P. Bonfils

La poliposi nasosinusale una rinosinusite cronica bilaterale caratterizzata dallo sviluppo di polipi nelle
cavit nasosinusali. La sua incidenza valutata pari al 4% circa nella popolazione generale. La poliposi
nasosinusale pu essere associata ad alcune malattie come la mucoviscidosi, la discinesia ciliare, i de-
cit immunitari e lintolleranza allaspirina e agli antinammatori non steroidei (FANS). Essa deriva da
uninammazione cronica della mucosa nasosinusale dove linltrazione eosinola uno degli indicatori
della malattia. Tuttavia, la sua siopatologia rimane attualmente sconosciuta. Numerose teorie sono
state sviluppate da una trentina di anni, chiamando in causa in particolare linfezione micotica, il ruolo
dello Staphylococcus aureus oppure lallergia. La semeiologia della poliposi dominata dallostruzione
nasale e dallanosmia e, in minor misura, dalla rinorrea posteriore. la forma di rinosinusite diffusa che
altera maggiormente la qualit della vita. La triade di Widal (Samter) associa classicamente poliposi
nasosinusale, asma e intolleranza allaspirina e ai FANS. La prevalenza dellasma elevata nella poliposi
nasosinusale; la ricerca di un asma o di uniperreattivit bronchiale non specica deve essere sistematica
di fronte ad ogni paziente affetto da poliposi. Il trattamento sempre medico, eventualmente completato
da un atto chirurgico. I trattamenti medici sono basati sulla terapia corticosteroidea, locale o generale.
La chirurgia della poliposi basata su una videochirurgia endonasale generalmente eseguita sotto il
controllo endoscopico. I criteri di selezione dei pazienti per la chirurgia sono dominati dallimportanza
dei sintomi e dalla resistenza ai trattamenti medici.
2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Etmoide; Poliposi nasosinusale; Inteleuchina 5; Eosinolo; Ostruzione nasale; Olfatto; Rinorrea;
Chirurgia endoscopica nasosinusale; Intolleranza allaspirina; Widal; Asma; Staphylococcus aureus

Struttura dellarticolo Trattamento 15

Terapia medica 15
Introduzione 1 Trattamento chirurgico 17
Anatomia del seno etmoidale 2
Prevalenza 2
Anatomia patologica della poliposi nasosinusale 3
Batteriologia della poliposi nasosinusale 3
Fisiopatologia della poliposi nasosinusale 3
Fisiopatologia della poliposi nasosinusale primitiva 3  Introduzione
Fisiopatologia della poliposi nasosinusale secondaria 10
Clinica 11 Le cavit nasosinusali sono divise in due parti: i seni anteriori
Segni funzionali 11 (mascellare, frontale ed etmoidale anteriore) e i seni posteriori
Segni sici 12 (sfenoidale ed etmoidale posteriore) della faccia, divisi dalla
Indagini strumentali 13 lamina basale del turbinato medio. Questa distinzione anatomica
Esami radiograci 13 importante, in quanto permette di separare due entit cliniche:
Valutazione pneumologica 13 da un lato le sinusiti localizzate che interessano solo i seni ante-
Valutazione allergologica 14 riori (sinusiti anteriori) o i seni posteriori (sinusiti posteriori) con
Altri esami complementari 14 uneziologia focale spesso individuata (infezione dentaria, palla
fungina) e, dallaltro, le rinosinusiti diffuse il cui punto comune
Forme cliniche 14 una patologia intrinseca della mucosa respiratoria. La poliposi
Poliposi nasosinusale primitiva del bambino 14 rientra in questo quadro delle rinosinusiti diffuse e bilaterali; essa
Poliposi nasosinusali secondarie 14 si caratterizza per la scoperta, nelle cavit nasali, di polipi inam-
Diagnosi differenziale 14 matori.

EMC - Otorinolaringoiatria 1
Volume I 20-395-A-10 2012
doi:10.1016/S1639-870X(12)60931-3
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale
Queste rinosinusiti diffuse (chronic rhino-sinusitis) pongono da
molti anni un problema di comprensione siopatogenetica. Sono
delle malattie gravi della mucosa respiratoria, che nascono nei
seni etmoidali anteriore e posteriore, la cui base potrebbe essere
una lesione dellepitelio respiratorio la cui origine resta discussa,
in particolare tossica, virale, batterica (ruolo dello Staphylococcus
aureus), fungina e cos via. La reazione inammatoria, poggiando
su una cascata di mediatori individuati sempre meglio, si imbiz-
zarrisce conducendo alla formazione di polipi.
Si distinguono classicamente le poliposi primitive, isolate o che
si integrano nel quadro di una malattia di Widal (asma e intolle-
ranza allaspirina e agli antinammatori non steroidei [FANS]) e le
poliposi secondarie, in particolare nel quadro della mucoviscidosi,
della discinesia ciliare primitiva o di una malattia di sistema. Uno
degli indicatori essenziali delle poliposi primitive linltrazione
eosinola della mucosa.
Bench la diagnosi sia clinica, sono spesso necessari degli
esami complementari per individuare uneziologia e valutare
lestensione della patologia o la sua eziologia. La ricerca di un
asma o di uniperreattivit bronchiale aspecica (prove funzio-
nali respiratorie [PFR] con test alla metacolina) essenziale. Una
TC e un bilancio allergologico possono completare gli esami. Il
trattamento ancora oggetto di controversie; esso si basa, prima
di tutto, su un trattamento medico di prima intenzione basato
sulla terapia corticosteroidea generale e locale, mentre le indi-
cazioni della chirurgia si basano solo sugli insuccessi di questo
trattamento medico.
 Anatomia del seno etmoidale
La poliposi nasosinusale si sviluppa prima di tutto nel seno
etmoidale e, in maniera pi o meno importante, nei grandi seni
del volto (mascellare, frontale, sfenoidale). Losso etmoide un
osso dispari e mediano situato tra le due cavit orbitarie [1] . Esso
costituito da tre parti:
una lamina ossea verticale mediana. Questa lamina ossea
mediana denominata aposi crista galli nella sua porzione
intracranica e lamina perpendicolare delletmoide nella sua
porzione esocranica. La lamina perpendicolare una sottile
lamina ossea che forma la parte posteriore e superiore del setto
nasale, la cui porzione anteriore e inferiore cartilaginea;
una lamina orizzontale: la lamina cribrosa. una sottile lamina
ossea divisa dalla lamina ossea verticale in due docce. Essa
perforata da numerosi orizi che lasciano passare i lamenti
del nervo olfattivo. La sua faccia inferiore, rivestita dal neu-
roepitelio olfattivo, appartiene alla cavit nasale. La sua faccia
superiore appartiene allendocranio, sul quale poggiano i bulbi
olfattivi;
due masse laterali, a forma di parallelepipedo, che separano la
cavit nasale medialmente dallorbita lateralmente e appese da
una parte e dallaltra della lamina orizzontale. Esse sono sca-
vate da cellule che si aprono nella cavit nasale: il labirinto
etmoidale. Alcune cellule sono incomplete e formano solo delle
emicellule, che sono chiuse dalle emicellule complementari
situate rispettivamente sullosso frontale, mascellare e sfenoide.
La sua faccia mediale ha una costituzione complessa, in quanto
sostiene le due lamine ossee: il turbinato superiore e il turbinato
medio. La sua parete laterale (anticamente denominata lamina
papiracea) una supercie piana che entra nella costituzione
della parete mediale dellorbita.
Il seno etmoidale un seno pari situato nelle due masse laterali
delletmoide. La zona di proiezione cutanea del seno etmoidale
la supercie situata tra le due orbite. Esso formato da cellule
di forma variabile che drenano nella cavit nasale attraverso un
ostio. Ogni seno etmoidale costituito da 5-10 cellule (Fig. 1).
essenziale distinguere due parti del seno etmoidale. Le cellule
etmoidali anteriori sono situate davanti alla lamina basale del tur-
binato medio; esse drenano nel meato medio situato allesterno
e nel terzo anteriore del turbinato medio. Le cellule etmoidali
posteriori sono situate dietro alla lamina basale del cornetto
nasale medio; esse drenano allinterno e nel terzo posteriore del
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6
Figura 1. Anatomia del seno etmoidale. Sezione anatomica sagittale
(davanti a destra). La linea punteggiata indica la lamina basale del turbi-
nato medio che si inserisce sulla base del cranio e che separa letmoide
anteriore dalletmoide posteriore. Letmoide anteriore si trova davanti
alla lamina basale del turbinato medio e drena nel meato medio situato
allesterno e nel terzo anteriore del turbinato medio. Letmoide posteriore
si trova dietro alla lamina basale del turbinato medio e drena allinterno
e nel terzo posteriore del turbinato medio. 1. Iposi; 2. etmoide poste-
riore; 3. seno sfenoidale; 4. turbinato medio; 5. etmoide anteriore; 6.
rinofaringe; 7. turbinato inferiore.
turbinato medio (Fig. 1). Il seno etmoidale contrae rapporti
allesterno con lorbita, allinterno con la cavit nasale e supe-
riormente con la base del cranio.
 Prevalenza
La prevalenza della poliposi nasosinusale nella popolazione
generale stata oggetto di pochi studi epidemiologici [24] . Que-
sti studi utilizzano generalmente dei questionari che permettono
di interrogare i soggetti valutati sulla nozione che dei polipi sono
stati diagnosticati dal loro medico, come: Sono stati riscontrati
dei polipi nel suo naso? [2] . Cos, su 4300 soggetti dellet di 18-
65 anni interrogati nel distretto di Pjt-Hme in Finlandia, il
4,3% segnalava di avere dei polipi nella cavit nasale. Un altro
studio realizzato negli Stati Uniti, nellospedale di Rhode Island,
ssa la frequenza dei polipi nasali pari al 4,2% della popolazione
(4986 soggetti interrogati) [4] . La frequenza dei polipi aumenta con
let [3, 4] . La frequenza di polipi nasali nella popolazione pedia-
trica generale dello 0,1% [3] . Mentre tali studi analizzano la
prevalenza di polipi diagnosticati dal medico, essi non valutano
la reale incidenza della poliposi nasosinusale nella popolazione
generale, in quanto dei polipi possono essere presenti ma non
diagnosticati.
Uno studio ha valutato la prevalenza della presenza di polipi
nelle cavit nasali nella popolazione generale [5] . stato scelto
un campione di 1 900 abitanti della regione di Skvde (Svezia),
di et superiore ai 20 anni, rappresentativo della popolazione
locale; 1 387 volontari di tale campione hanno accettato di par-
tecipare allo studio attraverso un interrogatorio e un esame
broscopico nasale. La prevalenza dei polipi nasali era del
2,7% (intervallo di condenza: 1,9-3,5%). I polipi colpivano
pi gli uomini (2,2 uomini per una donna), gli asmatici e le
persone di pi di 60 anni (5%). Non vi era alcuna correla-
zione tra la presenza di polipi e la presenza di unintolleranza
allaspirina.
Alcuni studi epidemiologici distinguono i pazienti che rife-
riscono o meno un asma. La prevalenza di polipi nasali
signicativamente differente in queste due popolazioni: del
16,5% nella popolazione di soggetti asmatici contro il 3,7% nei
soggetti senza asma (p < 104 ). Altri studi riportano un tasso di
pazienti asmatici portatori di polipi nasali tra il 7% e il 15% [4] . La

prevalenza della triade di Widal (asma, intolleranza allaspirina
e ai FANS e poliposi nasosinusale) valutata pari al 4,3% dei
soggetti che lamentavano un asma [2] . Fra i pazienti che hanno
unintolleranza allaspirina e ai FANS, il 36-96% ha una poliposi
nasosinusale [4] .
Alcuni studi hanno valutato la prevalenza dei polipi su dei cam-
pioni di autopsia [6] . Quando la valutazione eseguita mediante
semplice rinoscopia anteriore (300 cadaveri), la prevalenza dei
polipi del 2%. Quando la valutazione eseguita mediante
prelievo e dissezione del blocco etmoidale, essa passa al 26%.
Quando la valutazione eseguita mediante broscopia nasale
seguita da unetmoidectomia per via endonasale (69 autopsie),
essa del 32% [6] . Tali studi valutano la prevalenza dei polipi
nasali in una popolazione di soggetti anziani (autopsia): let
media dei soggetti era compresa tra i 70 e i 79 anni, con unet
minima di 54 anni. Nellultimo e pi approfondito studio [6] ,
lanalisi delle cartelle mediche permetteva di dimostrare che
nessuno dei soggetti sottoposti ad autopsia aveva segnalato dei
sintomi che potevano far ipotizzare la presenza di una poliposi
nasosinusale.
 Anatomia patologica della
poliposi nasosinusale
La poliposi nasosinusale una malattia cronica edematosa della
mucosa nasosinusale [6] . Macroscopicamente, il polipo un pro-
cesso peduncolato con una base pi o meno ampia, sviluppato
verso la cavit nasale a partire da osti sinusali. La sua grandezza
molto variabile, potendo arrivare no a diversi centimetri. Sul
piano anatomopatologico, devono essere sottolineate due speci-
cit: un rimodellamento epiteliale, della matrice e vascolare, e la
presenza di un inltrato inammatorio dello stroma.
La supercie del polipo ricoperta da un epitelio tipicamente
respiratorio pseudostraticato con cellule ciliate e cellule calici-
formi [7, 8] . La percentuale di cellule ciliate diminuisce a spese di
uniperplasia caliciforme [8] . Si possono anche riscontrare:
una prevalenza di cellule caliciformi rispetto alle cellule epite-
liali;
una metaplasia squamosa con una cheratinizzazione pi o
meno importante.
Lo spessore dellepitelio variabile.
La distribuzione delle cellule caliciformi variabile da un polipo
a un altro, ma anche da una regione a unaltra dello stesso polipo.
La loro densit media varia da 280 a 10 000 cellule per mm2 . Sono
state descritte delle ghiandole intraepiteliali. Le ghiandole sotto-
mucose hanno delle ghiandole tubulari di dimensioni, di numero
e di forma variabili. Sono state descritte delle ghiandole profonde
con un canale escretore lungo e delle ghiandole superciali con
un canale escretore breve. Il numero di ghiandole varia da un
polipo a un altro di un fattore 10 (da 10 a pi di 100 ghiandole
per polipo) [6] .
La proliferazione delle cellule epiteliali nei polipi stata evi-
denziata da diversi studi dellespressione di marcatori nucleari
caratteristici della fase S del ciclo cellulare [9, 10] . Lindice di pro-
liferazione delle cellule epiteliali pi elevato che in una mucosa
nasale normale [9] . Lo stroma del polipo pu avere dei vasi pi
o meno dilatati e una grande variet di cellule inammatorie
come eosinoli, neutroli, mastociti e linfociti (Fig. 2). Queste
cellule inammatorie sono descritte (cfr. infra). Si descrivono clas-
sicamente due forme di poliposi nasosinusale: con eosinolia
e senza eosinolia, in funzione della ricchezza di eosinoli del
polipo.
 Batteriologia della poliposi
nasosinusale
Il ruolo dello Staphylococcus aureus nella siopatologia della
poliposi nasosinusale ha condotto a un numero importante di
pubblicazioni, ma i lavori batteriologici su questa patologia sono
EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10
stati rari in letteratura. Gli studi pubblicati [11, 12] si basano spesso
su un numero di casi limitato, con prelievi eseguiti nella cavit
nasale o nel seno mascellare. Cos, su 48 prelievi eseguiti nel
seno mascellare (puntura meatale inferiore) durante una polipec-
tomia [12] , la coltura era positiva nel 96% dei casi; sono stati isolati
110 batteri: 39 erano batteri aerobi e 71 batteri anaerobi. I batteri
aerobi pi spesso isolati erano Staphylococcus aureus, streptococchi,
Haemophilus inuenzae e Branamella catarrhalis. I batteri anaerobi
pi spesso isolati erano Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Por-
phyromonas asaccharolytica e Fusobacterium spp. In un altro studio,
confrontando i risultati batteriologici ottenuti sul liquido di lavag-
gio delle cavit nasali prima di un intervento chirurgico, in tre
popolazioni (31 pazienti affetti da rinosinusite cronica con polipi,
13 pazienti con rinosinusite cronica senza polipi e 21 soggetti
controllo), la coltura era positiva nel 97% dei casi. Malgrado ci,
nella maggior parte dei casi, il germe era non patogeno, come uno
stalococco coagulasi negativo o una specie di Corynebacterium;
deve, quindi, essere ipotizzato il ruolo di una contaminazione.
La percentuale di Staphylococcus aureus era rispettivamente del
23%, del 15% e del 19% nei prelievi bioptici dei pazienti affetti
da rinosinusite cronica con dei polipi, senza polipi e nei sog-
getti controllo. Altri autori [13] , in pazienti con una patologia
etmoidale cronica, riferiscono rispettivamente una frequenza di
Staphylococcus aureus del 18% e del 32%. Questi dati devono essere
confrontati con la frequenza di Staphylococcus aureus riscontrata in
pazienti esenti da qualsiasi patologia sinusale, come nei pazienti
che devono essere sottoposti a una chirurgia cardiaca (27% di
portatori sani di Staphylococcus aureus) oppure nei pazienti emo-
dializzati (20% di portatori sani di Staphylococcus aureus). Nella
popolazione generale, comunemente ammessa unincidenza
vicina al 20%.
Uno studio recente ha riguardato la batteriologia delle cavit
di etmoidectomia in una serie di 60 pazienti consecutivi che
si presentavano a visita per il follow-up della loro patologia [14] :
102 prelievi erano positivi a germi patogeni in 48 pazienti (80%
dei pazienti) e 12 pazienti (20%) erano esclusivamente coloniz-
zati da germi non patogeni. Fra i microrganismi patogeni isolati,
si notava la presenza di 60 batteri Gram positivi (59% dei pre-
lievi), di 23 batteri Gram negativi (22,5%) e di due funghi (1,96%)
(Tabella 1). Una discordanza tra i risultati batteriologici dei pre-
lievi provenienti dalle cavit di etmoidectomia sul lato destro e
sul lato sinistro stata riscontrata nel 33% dei pazienti che hanno
un prelievo positivo. Gli autori hanno studiato il rapporto tra lo
stato della cavit di etmoidectomia e la presenza o di Staphylococ-
cus aureus o di un bacillo Gram negativo. Che il paziente abbia
una mucosa normale o patologica, che egli abbia o meno delle
secrezioni nelle cavit di etmoidectomia, la percentuale di pre-
senza dello Staphylococcus aureus o di un bacillo Gram negativo
era la stessa.
 Fisiopatologia della poliposi
nasosinusale
Fisiopatologia della poliposi nasosinusale
primitiva
Leziologia della poliposi nasosinusale primitiva non attual-
mente conosciuta. Numerose teorie hanno tentato, da una
ventina di anni, di spiegare la siopatologia di questa malattia, ma
nessuna di esse stata denitivamente validata. La poliposi nasosi-
nusale primitiva oggi considerata una patologia multifattoriale.
Essa appartiene al vasto gruppo delle malattie inammatorie cro-
niche delle vie aeree superiori.
Modelli sperimentali di poliposi nasosinusale
I modelli siopatologici di sviluppo di polipi nelle cavit aeree
superiori sono poco numerosi. Norlander ha sviluppato, n dal
1993, un modello sperimentale nel seno mascellare del coniglio.
La formazione di polipi indotta dalla coesistenza di uneffrazione
meccanica epiteliale, di uninfezione batterica e del deposito
di agarosio e di N-formil-metionil-leucil-fenilanina nella cavit
3
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A B

C D
Figura 2. Esame anatomopatologico dei polipi di una poliposi nasosinusale, colorazione emateina-eosina-zafferano (HES), ingrandimento 20 (foto del
Dr. C. Badoual, service danatomopathologie, hpital europen Georges Pompidou, Universit Paris V, Paris).
A. Polipo molto edematoso e poco cellulare sotto un epitelio di tipo respiratorio senza anomalie.
B. Polipo rivestito da un epitelio respiratorio regolare. Sotto tale epitelio, notare la presenza di un inltrato polimorfo, principalmente mononucleato, aspe-
cico e associato a rimaneggiamenti brosi.
C. Polipo con rimaneggiamenti edematosi molto marcati.
D. Polipo rivestito da un epitelio respiratorio regolare. Sotto questo epitelio, presenza di un inltrato composto maggioritariamente da linfociti e polimorfo-
nucleati neutroli.

sinusale [15] . Lequipe di Tose Larsen ha sviluppato un modello Ipotesi allergica

di formazione di polipi nellorecchio medio del topo secondo lo
stesso principio (lesione epiteliale e infezione) [16] .
In questi modelli sperimentali, lalterazione principale una
rottura dellepitelio e della sua membrana basale che induce
unernia di tessuto connettivo; unalterazione della regolazione
della proliferazione e della migrazione delle cellule epiteliali il
cui scopo quello di ricoprire la breccia condurrebbe alla for-
mazione di polipi [8] . Lorigine di questa disregolazione potrebbe
essere un ambiente inammatorio cronico localizzato nelle
cavit sinusali. Una tale inammazione cronica sarebbe favo-
rita dal connamento dei seni paranasali, in particolare del seno
etmoidale.
Attori
Cos, la maggior parte degli autori ritiene che una lesione
dellepitelio sia allorigine dello sviluppo di una poliposi nasosi-
nusale [8] . Il fattore che pu generare una lesione simile potrebbe
essere virale, batterico (ruolo dello Staphylococcus aureus?), mico-
tico (ruolo di Aspergillus?), allergico o, anche, chimico. Una volta
creata questa lesione, numerose sostanze in gioco nella reazione
inammatoria sono coinvolte in cascate di avvenimenti intrec-
ciati tra di loro.
La pi antica delle teorie siopatologiche della poliposi
nasosinusale chiama in causa lallergia. Attualmente, lallergia
essenzialmente considerata un probabile fattore che pu
aggravare una poliposi nasosinusale senza esserne uneziologia
riconosciuta. Lo studio retrospettivo di Settipane e Chafee [4] ,
basato su pi di 6 000 pazienti, aveva concluso, gi negli anni70,
che vi erano pi pazienti con una poliposi nasosinusale in un
gruppo di soggetti non atopici che in un gruppo di soggetti ato-
pici. La prevalenza di polipi nasali in una popolazione di pazienti
allergici (n = 3 000 pazienti) dello 0,5%. Altri studi hanno stu-
diato lallergia (con un numero di test e di allergeni variabile) in
pazienti con una poliposi nasosinusale. Diversi studi hanno con-
frontato la positivit dei test allergici cutanei (con un numero di
allergeni testati variabile) in una popolazione di pazienti con poli-
posi nasosinusale e nella popolazione generale. Cos, per Wong e
Dolovich [17] , che hanno testato 12 allergeni respiratori e 5 aller-
geni alimentari, i test erano positivi ad almeno un allergene nel
66% dei pazienti con poliposi e nel 74% dei pazienti controllo.
Altri studi hanno analizzato soltanto la positivit dei test aller-
gici in una popolazione di pazienti con poliposi nasosinusale; il
lettore dovrebbe confrontare questi risultati con quelli della popo-
lazione generale pubblicati in altri articoli. Cos, Drake-Lee [18] ,

4 EMC - Otorinolaringoiatria
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Tabella 1. Cos, i dati della letteratura suggeriscono che si possono

Distribuzione dei microrganismi considerati patogeni nella poliposi naso- ipotizzare due approcci al rapporto tra allergia e poliposi naso-
sinusale (secondo [14] ). sinusale. Il ruolo di unallergia sistemica nella siopatologia
Microrganismi Numero di prelievi Numero di della poliposi nasosinusale attualmente non unanimemente
positivi (%) pazienti (%) a ammesso, anche se la prevalenza di test allergici positivi (cuta-
nei o ematici) stata riscontrata superiore a quella di una
Staphylococcus aureus 65 (54,2) 36 (60) popolazione controllo in alcune serie di pazienti con poliposi
Streptococcus pneumoniae 4 (3,3) 3 (5) nasosinusale. Malgrado ci, lallergia IgE-dipendente potrebbe
partecipare allo sviluppo o al mantenimento delleosinolia
Streptococcus gruppo G 1 (0,8) 1 (1,7)
tissutale nella poliposi nasosinusale. Numerosi autori svilup-
Enterococcus faecalis var 1 (0,8) 1 (1,7) pano attualmente il concetto di unallergia localizzata nelle
zymogenes cavit nasosinusali, senza manifestazioni sistemiche, ma tale da
Branhamella catarrhalis 2 (1,7) 1 (1,7) indurre una produzione locale di IgE elevata nel tessuto dei
Haemophilus inuenzae 5 (4,2) 4 (6,7) polipi.

Escherichia coli 5 (4,2) 4 (6,7)

Escherichia cloacae 2 (1,7) 2 (3,3)
Klebsiella oxytoca 1 (0,8) 1 (1,7)
Klebsiella pneumoniae 1 (0,8) 1 (1,7)
Pantoea spp. 1 (0,8) 1 (1,7)
Citrobacter koseri 1 (0,8) 1 (1,7)
Pseudomonas mirabilis 1 (0,8) 1 (1,7)
Pseudomonas vulgaris 1 (0,8) 1 (1,7)
Pseudomonas aeruginosa 6 (5) 4 (6,7)
Altro bacillo Gram negativo 1 (0,8) 1 (1,7)
aerobico stretto
Candida guilliermondii 1 (0,8) 1 (1,7)
Rhizopus 1 (0,8) 1 (1,7)
a
Pi microrganismi patogeni possono essere isolati da uno stesso paziente.
testando sette allergeni respiratori (escludendo i pollini dalbero
e i peli di cane) e due allergeni alimentari, riscontra un 44% di
pazienti con test positivi ad almeno un allergene e un 25% di
pazienti positivi ad almeno tre allergeni in una popolazione di
pazienti con poliposi nasosinusale [18] . Altri autori, testando rispet-
tivamente sei e dieci allergeni, riscontrano rispettivamente il 47%
e il 52% di pazienti con test positivi ad almeno un allergene.
Durante lo stesso periodo, ampi studi sulla positivit dei test aller-
gici nella popolazione generale (su pi di 16 000 soggetti), eseguiti
con otto allergeni, evidenziavano un tasso di positivit del 20%
ad almeno un allergene e dell11% a pi di due allergeni. Alcune
pubblicazioni dettagliano la prevalenza dellallergia in funzione
del tipo di poliposi nasosinusale. Cos, Baraniuk e Maibach [19]
studiano i risultati dei test cutanei (19 allergeni) in una popo-
lazione controllo (43% di test positivi) e in una popolazione con
poliposi nasosinusale con (44% di test positivi) e senza (71% di
test positivi) intolleranza allaspirina e ai FANS. I test erano posi-
tivi principalmente agli allergeni di alberi (rispettivamente, 31%
e 39% per i pazienti con e senza intolleranza), erba (38% e 32%),
ambrosia (13% e 36%), acari (38% e 48%), peli di gatto (25% e
42%), peli di cane (19% e 20%) e funghi (19% e 20%). Questi autori
suggeriscono lassenza di una relazione tra unallergia e una poli-
posi nasosinusale associata a unintolleranza allaspirina e ai FANS,
ma anche lesistenza di un legame tra unallergia e una poliposi
nasosinusale isolata.
Tuttavia, alcuni studi hanno mostrato che i tassi di immuno-
globuline E (IgE) totali e speciche e di altri marcatori istologici
dellallergia misurati nei polipi non erano correlati ai risultati dei
test allergici cutanei, ma erano correlati con il tasso di eosino-
li [20] . Alcuni autori hanno mostrato che i pazienti che presentano
unallergia stagionale e una poliposi nasosinusale non hanno,
durante la stagione dei pollini, variazioni del loro stato clinico
e dei marcatori dellinammazione eosinola [20] . Questi dati sug-
geriscono che si possono sviluppare dei meccanismi allergici locali
in assenza della comparsa di marcatori sistemici dellallergia nella
poliposi nasosinusale. Bachert et al. hanno suggerito che questa
reazione allergica locale potrebbe essere dipendente dai superan-
tigeni dello Staphylococcus aureus (cfr. infra) [20] .
Ipotesi fungina
Da alcuni anni, una nuova teoria che mira a spiegare lo svi-
luppo di una poliposi nasosinusale stata oggetto di numerose
pubblicazioni e di importanti controversie [21] . La batteriolo-
gia della poliposi nasosinusale dominata dallo Staphylococcus
aureus. Lo Staphylococcus aureus pu essere evidenziato nelle
secrezioni nasali ma anche allinterno delle cellule epiteliali [22] .
Questi stessi Staphylococcus aureus (con lo stesso patrimonio
genetico) rimangono, malgrado numerosi trattamenti antista-
lococcici intrapresi per mesi, presenti allinterno delle cellule
epiteliali.
Lo Staphylococcus aureus libera delle enterotossine che potreb-
bero agire come superantigeni che inducono localmente la
formazione di IgE e uninammazione a predominanza eosino-
la [21] . Dato che la poliposi nasosinusale caratterizzata da una
grande ricchezza di eosinoli, talvolta associata a un asma, , in
questo quadro, concepita come derivante da unallergia locale in
risposta a questa stimolazione antigenica di origine stalococ-
cica. I superantigeni sono delle proteine tossiche che si legano
al complesso maggiore di istocompatibilit (CMH) di classe II
e ai recettori delle cellule T per stimolare un gran numero di
cellule T. La maggior parte di questi antigeni prodotta da
microrganismi Gram positivi, Staphylococcus aureus e Streptococ-
cus pyogenes. Sono state descritte pi di venti tossine secrete
dallo Staphylococcus aureus, in particolare le enterotossine da A
a E, da G a R e U. La nozione di superantigene stata svi-
luppata da White in riferimento a unattivazione policlonale
dei linfociti T da parte dellenterotossina B dello Staphylococcus
aureus [23] .
Il ruolo dei superantigeni dello Staphylococcus aureus nella poli-
posi nasosinusale stato sviluppato in presenza dei seguenti
elementi [23] :
i pazienti con poliposi nasosinusale avrebbero un tasso di colo-
nizzazione da Staphylococcus aureus pi importante di quello dei
soggetti controllo o dei pazienti con rinosinusite cronica senza
poliposi (rispettivamente 64%, 33% e 27%) [24] ;
i pazienti con poliposi nasosinusale avrebbero un tasso di indi-
viduazione delle esotossine dello Staphylococcus aureus nel muco
e sulla mucosa pi elevato di quello dei soggetti controllo o
dei pazienti con rinosinusite cronica senza poliposi (rispettiva-
mente 48%, 0% e 7%) [25] ;
i pazienti con poliposi nasosinusale avrebbero un tasso di
individuazione delle IgE speciche contro lesotossina dello Sta-
phylococcus aureus pi elevato di quello dei soggetti controllo o
dei pazienti con rinosinusite cronica senza poliposi (rispettiva-
mente, 28%, 15% e 6%). Questo tasso elevato di IgE rispetto
allesotossina dello Staphylococcus aureus legato a un tasso ele-
vato di eosinoli [24] ;
nei pazienti con tassi di IgE speciche contro lesotossina dello
Staphylococcus aureus elevati, i tassi di IgG4 sono aumentati e i
tassi di IgG2 sono ridotti nel tessuto poliposo. Ci suggerisce
che le IgG4 sono allorigine della produzione di IgE [26] ;
le IgE speciche contro lesotossina dello Staphylococcus aureus
potrebbero essere prodotte localmente dal tessuto linfoide pre-
sente nei polipi [27] .
Il meccanismo siopatogenetico sarebbe legato a un decit delle
difese immunitarie contro lo Staphylococcus aureus nei pazienti con
poliposi nasosinusale. Laumento della risposta IgE-dipendente

EMC - Otorinolaringoiatria 5
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale
Tabella 2.
Risultati dello studio di Heymans [28] concernente il ruolo dello Staphylococcus aureus nella genesi della poliposi nasosinusale (PNS).
Pazienti con rinosinusite cronica
Numero iniziale 214
Numero di portatori di Staphylococcus 71
Numero di non portatori di Staphylococcus 143
Sottogruppi Con PNS
Numero iniziale 146
Numero di portatori di Staphylococcus 55
Numero di non portatori di Staphylococcus 91
Studio del gene dellenterotossina
Percentuale di pazienti se+ 84%
Percentuale di pazienti se- 16%
NS: non signicativo; se+: Staphylococcus aureus con il gene dellesotossina; se-: Staphylococcus aureus senza il gene dellesotossina.
contro Staphylococcus aureus sarebbe la testimonianza della ridu-
zione delle altre risposte immunitarie, come potrebbero suggerire:
una riduzione del tasso di IgG2 dirette contro lo Staphylococcus
aureus nella popolazione che presenta una poliposi nasosinu-
sale [26] ;
i macrofagi presenti nei polipi, che hanno una capacit ridotta
di fagocitosi contro lo Staphylococcus aureus [26] .
Malgrado ci, questa analisi del ruolo delle esotossine dello
Staphylococcus aureus nella genesi della poliposi nasosinusale
stata recentemente contestata dai risultati di uno studio europeo
multicentrico che studia i geni che codicano le esotossine dello
Staphylococcus aureus [28] . Gli autori reclutarono 268 pazienti sud-
divisi in tre gruppi: 146 pazienti affetti da rinosinusite cronica con
poliposi, 68 pazienti con rinosinusite cronica senza poliposi e 54
soggetti controllo. Lo studio del gene dellesotossina stato rea-
lizzato su ogni Staphylococcus aureus isolato. I principali risultati
di questo studio sono:
i pazienti con rinosinusite cronica avrebbero un tasso di colo-
nizzazione da Staphylococcus aureus (33,2%) simile a quello dei
soggetti controllo (40,7%) e ai tassi riscontrati in letteratura
nella popolazione generale (Tabella 2);
fra i pazienti con rinosinusite cronica, il tasso di pazienti porta-
tori di Staphylococcus aureus era identico, che i pazienti avessero
o meno una poliposi nasosinusale (Tabella 2);
la distribuzione dei pazienti con almeno un gene che codica
unesotossina era identica nei tre gruppi clinici;
la distribuzione dei pazienti in funzione del numero di geni
che codicano unesotossina presenti era identica nei tre gruppi
clinici;
il gruppo di geni che codicano lesotossina pi spesso iden-
ticata era il gruppo egc. La distribuzione del gruppo egc era
identica nei tre gruppi clinici.
Cos, questo recente studio conclude che non vi alcuna cor-
relazione tra la presenza di Staphylococcus aureus e lo sviluppo di
una rinosinusite con o senza poliposi nasosinusale.
Ipotesi fungina
La patologia fungina delle cavit nasosinusali pu essere clas-
sicata in diverse entit: le sinusiti fungine invasive nelle quali
il fungo penetra nella mucosa e/o nellosso adiacente, la clas-
sica palla fungina in cui linfezione esclusivamente aerea e la
rinosinusite fungina allergica.
La rinosinusite fungina allergica stata distinta mediante
unanalisi semeiologica e siopatologica come una forma par-
ticolare di rinosinusite cronica, vicina allaspergillosi allergica
broncopolmonare [29, 30] . una sinusite fungina non invasiva ed
extramucosa. Bent e Kuhn [31] hanno riassunto i criteri diagnostici
maggiori e minori che permettono di porre la diagnosi di rino-
sinusite fungina allergica. I criteri diagnostici principali sono la
presenza:
di polipi nasosinusali bilaterali;
6 EMC - Otorinolaringoiatria
Soggetti controllo p
54
22
32 NS
Senza PNS
68
16
52 NS
94% 82%
6% 18% NS
di stigmate di una reazione allergica di tipo I (IgE-dipendente)
e di tipo III (complessi immuni): innalzamento del tasso degli
eosinoli ematici e delle IgE totali e speciche contro il fungo
e positivit dei test cutanei e sierologici contro il fungo;
di immagini TC evocative con un materiale iperdenso nelle
cavit sinusali e un aspetto sofato delle pareti del seno;
di mucina allergica nelle cavit sinusali, ricca di eosinoli intatti
e degenerati e di frammenti cellulari con alcuni lamenti mice-
liali sparsi;
di elementi fungini allesame diretto e/o alla coltura.
I criteri diagnostici minori sono la presenza di asma, di erosioni
ossee allesame TC, di cristalli di Charcot-Leiden, di uneosinolia
ematica e di una lesione monolaterale dei seni. La presenza di
polipi nasosinusali in questa entit patologica ha condotto alcuni
autori a suggerire lorigine fungina della poliposi nasosinusale.
Ponikau et al. [32] , utilizzando una tecnica di coltura fungina
efcace, hanno studiato la presenza di elementi fungini in 101
pazienti consecutivi operati per rinosinusite diffusa. Essi hanno
mostrato che il 93% dei pazienti con o senza polipi portatore
di funghi nelle cavit nasosinusali e di una reazione cellulare
eosinola. Tuttavia, anche tutti i soggetti controllo, senza rinosi-
nusite cronica, erano portatori. Gli autori hanno, allora, suggerito
che tutte le forme di rinosinusite cronica potrebbero essere asso-
ciate a uninammazione eosinola di origine non allergica la
cui eziologia sarebbe unesposizione fungina. Cos, in seguito
allevidenziazione di eosinoli nel muco o nella mucosa di un
paziente con rinosinusite cronica, si potrebbe applicare il termine
eosinophilic fungal rhinosinusitis (EFRS) [30, 32] . Per sviluppare questo
concetto, i monociti ematici di pazienti con rinosinusite cronica
sono stati stimolati in vitro con diversi agenti fungini (Aspergil-
lus, Alternaria, Cladosporium, Penicillium) e le risposte sono state
confrontate con quelle ottenute in soggetti controllo. Dopo una
stimolazione con Alternaria, era osservato un aumento della pro-
duzione di interleuchina 5 (IL5), di IL13 e di interferone- (IFN-)
nei pazienti con rinosinusite cronica e non nei soggetti controllo.
Quando la stimolazione era realizzata con altri agenti fungini
(Aspergillus, Cladosporium, Penicillium), solo il 30% dei monociti
dei pazienti con rinosinusite cronica presentava una tale reazione.
Tali lavori rinforzerebbero la nozione di EFRS.
A partire da queste constatazioni, stato proposto un trat-
tamento delle rinosinusiti croniche con un antifungino locale.
Ponikau ha pubblicato uno studio senza gruppo controllo nel
quale 51 pazienti con rinosinusite cronica erano trattati con
lavaggi nasali contenenti amfotericina [32] . Tre pazienti su quattro
erano migliorati dal trattamento. Questi dati sono stati confermati
dai risultati di un altro studio non randomizzato, senza gruppo
controllo, dove i pazienti con poliposi nasosinusale erano sotto-
posti a un trattamento basato su un lavaggio nasale, due volte al
giorno per 4 settimane, con una soluzione all1/1 000 di amfote-
ricina B, associato a una terapia corticosteroidea locale. I polipi
scomparivano totalmente nel 39% dei pazienti. Furono, allora,
intrapresi degli studi in doppio cieco contro placebo. Ponikau
et al. [33] , in uno studio in doppio cieco contro placebo, su 24

HPETE
Lipo-ossigenasi (FLAP, Alox-5)
H 2O
PGH2 sintetasi
Acido
Fosfolipasi A2
Fosfolipide
Fosfolipasi C Arachidonico
Figura 3. Via di degradazione dei fosfolipidi di membrana. I fosfolipidi di membrana sono degradati dalle fosfolipasi e profucono lacido arachidonico.
I corticosteroidi inibiscono la fosfolipasi A2 . La degradazione dellacido arachidonico porta alla formazione degli eicosanoidi: i leucotrieni e i prostanoidi
(prostaglandine [PG], tromboxani e prostaciclina). Questa degradazione pu avvenire per due vie distinte. HPETE: acido idro-perossi-eicosa-tetraenoico;
FLAP: ve-lipo-oxygenase activating protein; Alox-5: arachidonato 5-lipo-ossigenasi.
pazienti con rinosinusite cronica, proposero un trattamento a base
di lavaggio nasale biquotidiano con una soluzione di 20 ml conte-
nente amfotericina B contro placebo (20 ml di acqua sterile). Egli
concludeva per un effetto positivo del trattamento sul piano endo-
scopico, biologico e radiologico, ma non era notato alcun effetto
sul piano clinico. Uno studio simile fu realizzato da Weschta
et al. su 78 pazienti per 8 settimane. Non fu evidenziato alcun
effetto beneco dellamfotericina B rispetto al gruppo placebo n
sul piano clinico n sul piano endoscopico [34] . Inoltre, lefcacia
dellamfotericina B potrebbe essere legata non al suo effetto anti-
fungino, ma al suo effetto sul trasporto ionico attraverso le cellule
epiteliali [35] .
Se il ruolo di uninfezione fungina nello sviluppo di una
rinosinusite fungina allergica ancora di attualit e oggetto di
discussioni animate, lipotesi fungina nella genesi di una poliposi
nasosinusale attualmente abbandonata.
Reazioni inammatorie indotte dalla lesione
dellepitelio
Come abbiamo appena visto, la maggior parte degli autori
ritiene che una lesione dellepitelio sarebbe allorigine dello svi-
luppo di una poliposi nasosinusale [8] . Il fattore che pu generare
una tale lesione rimane ancora mal denito. Malgrado ci, una
volta creata questa lesione, numerose sostanze attivate nella rea-
zione inammatoria sono coinvolte in cascate di eventi intrecciati
tra di loro.
Mediatori attivati nella reazione inammatoria
Le diverse sostanze in causa sono gli eicosanoidi, le molecole
di adesione cellulare (cellular adhesion molecule [CAM]), gli anti-
geni di classe II del CMH (human leukocyte antigen [HLA]) e le
citochine [36] :
gli eicosanoidi [37] . I fosfolipidi di membrana possono essere
degradati in acido arachidonico da fosfolipidasi, enzimi
che possono essere inibiti dai corticosteroidi (Fig. 3). La
degradazione dellacido arachidonico porta alla formazione
di eicosanoidi: i leucotrieni e i prostanoidi (prostaglan-
dine [PG] e tromboxani) che svolgono un ruolo importante
nellinammazione. La degradazione dellacido arachido-
nico da parte della 5-lipo-ossigenasi porta alla formazione
dei leucotrieni, sostanze istamino-liberatrici, vasodilatatrici
EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10
Leucotriene A4 Glutatione- Leucotriene C4 Leucotriene D4 Leucotriene E4
S-transferasi
Acido glutammico
Glutatione Tromboxano
(TXA2)
Piastrine
LTB4
Tromboxano
Tromboxano sintetasi (TXA2)
(cox-1 o 2 e Prostaglandina
perossidasi) H2 (PGH2)
Prostaciclina sintetasi Prostaciclina
(PGI2)
Endothlium
PGE PGE2
Sintetasi
PGD
Sintetasi 6-keto-
PGF1
PGD2 PGF2
e proinammatorie e che inducono una contrazione del
muscolo liscio. La 5-lipo-ossigenasi inibita dallo zileuton.
La degradazione dellacido arachidonico da parte della ciclos-
sigenasi porta alla formazione delle PG e dei tromboxani;
questo enzima inibito dallacido acetilsalicilico e dai FANS.
Tali sostanze riducono, quindi, la sintesi delle PG e dei
tromboxani;
le CAM sono delle proteine che intervengono nei meccanismi
di legame tra cellule. Queste molecole hanno un ruolo parti-
colare nellinterazione tra i leucociti e le cellule endoteliali o il
tessuto connettivo. Due CAM hanno un ruolo importante: inter-
cellular adhesion molecule (ICAM) e vascular cell adhesion molecule
(VCAM) [36] ;
gli antigeni di classe II del CMH (HLA) [36] svolgono un
ruolo importante di presentazione degli antigeni e, quindi,
nellattivazione dei linfociti T;
le citochine sono un grande gruppo di diverse centinaia di pro-
teine che regolano le comunicazioni tra le cellule. Esse sono
coinvolte nella crescita e nella differenziazione cellulare, ma
anche nella riparazione dei tessuti. Esistono vari tipi di cito-
chine [36, 3840] :
le interleuchine, denominate ILx (x un numero), sono delle
molecole inizialmente denominate cos in quanto permet-
tono la comunicazione tra i leucociti. Ogni interleuchina ha
un effetto specico su un dato tipo cellulare. Cos, lIL1
una famiglia di citochine proinammatorie (IL1, IL1, ecc.),
secreta da monociti, macrofagi e cellule dendritiche. Queste
sostanze hanno un ruolo importante nella risposta immuni-
taria alle infezioni. Esse aumentano lespressione dei fattori di
adesione a livello delle cellule endoteliali, facilitando, cos, la
migrazione dei leucociti sul sito infetto. LIL5 sembra svolgere
un ruolo importante nellinammazione della poliposi naso-
sinusale; infatti, essa favorisce la maturazione, lattivazione
e la sopravvivenza dei polinucleati eosinoli [40] ;
gli interferoni, denominati IF-x (x un numero), hanno
unazione antivirale sulle cellule infette;
i colony stimulating factors, denominati CSF, sono dei fattori
di crescita emopoietici, in particolare per i leucociti e gli
eritrociti [36] . Il macrophage-colony stimulating factor (M-CSF)
agisce sui macrofagi. Il granulocyte-macrophage-colony stimula-
ting factor (GM-CSF) secreto da macrofagi, mastociti, cellule
T, cellule endoteliali e broblasti; esso stimola la produzione
7
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

degli eosinoli, dei neutroli, dei basoli e dei monociti. Tabella 3.

Il granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) secreto da
monociti, cellule endoteliali e broblasti; esso stimola la pro-
duzione dei granulociti;
i fattori di crescita sono delle proteine che svolgono un
ruolo nella crescita cellulare [36] . Cos, il tumor necrosis fac-
tor , denominato TNF-, una citochina proinammatoria
che favorisce lespressione di molecole di adesione (come
lICAM-1) e il reclutamento locale di granulociti sul sito
inammatorio. Il transforming growth factor [41, 42] , deno-
minato TGF- [43] (di cui esistono numerose isoforme 1,
2, 3), una proteina che controlla la proliferazione e
la differenziazione cellulare. Il platelet-derived growth factor,
denominato PDGF, controlla la crescita e la divisione cellu-
lare, in particolare nellangiogenesi [44] ;
le chemochine sono delle proteine a basso peso molecolare [36] .
Le si classica in quattro famiglie: CXC, CC, CX3C e C.
Cos, la chemochina della famiglia CC: CCL5, denominata
regulated upon activation, normal T-cell expressed and secreted
(RANTES), ha un ruolo importante di reclutamento dei leu-
cociti nel sito inammatorio per un effetto chemiotattico nei
confronti degli eosinoli, delle cellule T e dei basoli. Nella
famiglia CC, leotassina pu essere secreta dalle cellule endo-
teliali, dalle cellule epiteliali, dai broblasti e dagli eosinoli
e ha un effetto chemiotattico su eosinoli, basoli e linfociti
Th2.
Concetto Th1/Th2
Mosmann [45] ha proposto, negli anni80, a partire da dati otte-
nuti nei roditori e il cui concetto stato allargato alluomo con
alcune riserve, una classicazione dei linfociti ausiliari. Egli distin-
gue due tipi di linfociti. I linfociti di tipo 1 (Th1 per T helper
1) sintetizzano lIFN- e lIL2. Queste citochine partecipano ai
meccanismi di difesa antinfettiva. I linfociti di tipo 2 (Th2 per
T helper 2) sintetizzano le IL4, IL5 e IL13. Queste citochine par-
tecipano allo sviluppo della reazione allergica. Cos, lIL4 una
citochina chiave che interviene nella produzione di IgE. LIL5
Proli delle citochine Th1 e Th2 (secondo [45] ).
Tipo di linfocita Th1 Th2
Citochina IFN- IL4
IL2 IL5
IL13
IFN-: interferone gamma; IL: interleuchina.
permette lattivazione e la sopravvivenza degli eosinoli. Il rap-
porto delle citochine Th1/Th2 permette di denire un prolo
di citochine impegnato in alcune patologie e di tentare, cos, di
spiegare la loro siopatologia (Tabella 3).
Mediatori dellinammazione nella poliposi
nasosinusale: patologia Th2
Nella poliposi nasosinusale, numerosi lavori hanno descritto la
presenza di queste diverse sostanze nei polipi: eicosanoidi, mole-
cole di adesione cellulare, antigeni di classe II del CMH (HLA)
e citochine nei polipi. Questi dati hanno condotto a proporre
dei modelli di interazione tra queste diverse sostanze, che ten-
dono a spiegare lo svolgimento della reazione inammatoria [36]
(Fig. 4). I lavori sullaumento o sulla riduzione dellespressione
delle citochine nella mucosa dei polipi sono numerosi [38, 46] . Si
ritiene, abitualmente, che la concentrazione di citochine di tipo
Th2: IL4 e IL5 sia elevata nei polipi [38] . Lo stesso vale per lIL8,
che sembra implicata nel rimodellamento dei polipi. Le concen-
trazioni di IFN- e del fattore di crescita TGF- sono basse; essi
hanno un ruolo antagonista nellinammazione mediata dalle
Th2. Esiste anche un aumento di altre citochine proinammatorie
come il fattore di crescita TNF- e IL1 [46] . Schematicamente [47, 48] ,
le rinosinusiti croniche potrebbero essere classicate secondo il
prolo delle cellule T, conducendo a uninammazione di tipo
neutrolo o di tipo eosinolo. Cos, in Europa, la poliposi nasosi-
nusale potrebbe essere una patologia Th2 con lIL5 come direttore
dorchestra [38] . Il prolo potrebbe essere differente nella popola-
zione asiatica.

Funghi
Allergeni Virus
Contaminanti Batteri
Aerei
ICAM-1
ICAM-1
Superantigene
IFN-
(+)
IFN-
(+) IL2 (+)

HLA-DR
Linfo T
GM-CS IL8 TNF-
Linfo T
(-) (+)
IL1
IL4 IL3
IL10 IL4
IL2 IL5
Th1 IFN-
TH2 IL6
Neutrofilo
(-) IFN-
(-) Mastocita

Eosinofilo
Macrofago
Figura 4. Proposta di schema di interazione tra le diverse sostanze che entrano nello svolgimento della reazione inammatoria nei polipi (secondo [36] ).
Numerosi lavori hanno descritto la presenza di diverse sostanze nei polipi: eicosanoidi, molecole di adesione cellulare (intercellular adhesion molecule [ICAM]),
antigeni di classe II del complesso maggiore di istocompatibilit (HLA) e citochine nei polipi. Questi dati hanno condotto a proporre dei modelli di interazione
tra queste diverse sostanze, volti a spiegare lo svolgimento della reazione inammatoria. GM-CSF: granulocyte-macrophage-colony stimulating factor; IL:
inteleuchina; IFN-: interferone-gamma; TNF-: tumor necrosis factor alpha.

8 EMC - Otorinolaringoiatria

Mediatori dellinammazione nella regolazione
degli eosinoli
Si pu anche studiare la reazione inammatoria nella poliposi
nasosinusale mediante il ruolo delle citochine nella regolazione
dellattivazione dei polinucleati eosinoli. Il reclutamento tissu-
tale degli eosinoli a partire dal sangue avviene in due fasi:
in un primo tempo, ladesione degli eosinoli circolanti alle
cellule endoteliali sotto il controllo dellespressione di mole-
cole di adesione endoteliale come ICAM-1 e VCAM-1. Delle
citochine proinammatorie come il TNF- e lIL1 favoriscono
lespressione delle molecole di adesione come lICAM-1 e la
VCAM-1 [36] ;
in un secondo tempo, la loro migrazione avviene verso la
sottomucosa nasosinusale. Leotassina e il RANTES attirano
e attivano gli eosinoli in vitro e reclutano gli eosinoli
nelle lesioni inammatorie senza alcun effetto rilevabile sui
polinucleati neutroli [36] . Il RANTES induce una migrazione
transendoteliale selettiva degli eosinoli in vitro [36] . IL4 e IL13
svolgerebbero un ruolo nellextravasazione preferenziale degli
eosinoli attraverso la sintesi di VCAM-1.
Una volta che gli eosinoli sono giunti nella sottomucosa, la
loro apoptosi pu essere diminuita da alcune citochine, come IL5,
ma anche IL3 e GM-CSF, favorendo, cos, la loro sopravvivenza [49] .
I polinucleati eosinoli possono essere attivati da numerose cito-
chine come lIL3, lIL5 e il GM-CSF. Questa attivazione induce la
liberazione delle proteine contenute nei granuli degli eosinoli,
come la major basic protein (MBP) e la eosinophil cationic protein
(ECP), proteine che esercitano unazione citolitica nei confronti
delle cellule dellepitelio dei polipi. La ECP stimola la secrezione
di muco, mentre la MBP la inibisce [50] .
Fisiopatologia della malattia di Widal (Samter)
La malattia di Widal (Samter nei paesi anglosassoni) associa una
poliposi nasosinusale, un asma e unintolleranza allaspirina e ai
FANS. Esistono vere e proprie allergie IgE-dipendenti allaspirina,
ma, nella malattia di Widal, il meccanismo siopatologico non
passa per una tale via. Lintolleranza allaspirina, ai FANS e ai sol-
ti si basa su un meccanismo biochimico, la scoperta delle cui
basi stata premiata con il Premio Nobel nel 1982 a Bergstrm,
Samuelson e Vane [51] .
La via di degradazione dei fosfolipidi di membrana passa per
diverse fasi (Fig. 3):
i fosfolipidi di membrana sono degradati dalle fosfolipasi e
producono lacido arachidonico. I corticosteroidi inibiscono la
fosfolipasi A2 ;
la degradazione dellacido arachidonico porta alla formazione
degli eicosanoidi: i leucotrieni e i prostanoidi (PG, tromboxani
e prostacicline). Questa degradazione pu avvenire attraverso
due vie distinte:
la via dei prostanoidi utilizza lenzima ciclossigenasi (COX). La
COX degrada lacido arachidonico in PGG2 , essa stessa degra-
data da una perossidasi a PGH2 . A partire dalla PGH2 , tre vie
enzimatiche porteranno alle prostacicline, ai tromboxani e alle
PG. Esistono due principali isoenzimi COX: COX-1 e COX-2:
lenzima COX-1 naturalmente presente nella grande mag-
gioranza delle cellule. Partecipa allomeostasi con un effetto
protettore gastrico, un ruolo sullaggregazione piastrinica e
la conservazione del usso ematico renale. La sua inibizione
responsabile degli effetti indesiderati dei FANS, in parti-
colare gastrici e sulla coagulazione. Laspirina ha unazione
specicamente anti-COX-1. Tutti gli antinammatori tradizio-
nali hanno unazione soprattutto anti-COX-2 ma anche pi
o meno COX-1. Da una decina danni sono comparsi dei
FANS specici per lenzima COX-2, al ne di evitare gli effetti
collaterali legati a COX-1. Lenzima COX-2 poco presente natu-
ralmente nellorganismo; esso essenzialmente inducibile con
linammazione. Delle citochine come IL2 o il TNF- aumen-
tano la produzione di COX-2. La sua inibizione responsabile
degli effetti antinammatori dei FANS;
la via dei leucotrieni utilizza lenzima 5-lipo-ossigenasi. Questo
enzima degrada lacido arachidonico in acido 5-idro-perossi-
eicosa-tetraenoico (5-HPETE), a sua volta degradato attraverso
EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10
Tabella 4.
Frequenza dei sintomi associati a unintolleranza allaspirina
(secondo [52] ).
Sintomo Frequenza della presenza di
unintolleranza allaspirina
Asma 10%
Poliposi nasosinusale 5%-30%
Triade di Widal 20%-30%
Rinite cronica 5%-10%
Orticaria ed edema di Quincke 5%-10%
Colite inammatoria, diarrea 2%-7%
una serie di reazioni enzimatiche in leucotrieni. I leucotrieni
sono delle sostanze istaminoliberatrici, vasodilatatorie, proin-
ammatorie e che inducono una contrazione del muscolo liscio
(crisi di asma). Questa via essenzialmente presente nei leuco-
citi. Essa inibita dallo zileuton.
Il meccanismo siopatologico che porta a unintolleranza ai
FANS consiste in un blocco della produzione delle PG in seguito a
uninibizione dellenzima COX-1. Ora, la PGE2 possiede unazione
inibitoria sulla 5-lipo-ossigenasi. Lassenza di un freno della 5-
lipo-ossigenasi conduce a un eccesso di produzione di leucotrieni
B4 e C4 e D4 da parte di basoli, eosinoli e mastociti. Tassi ele-
vati di leucotrieni sono stati evidenziati nelle secrezioni e nella
mucosa respiratorie di pazienti con unintolleranza ai FANS. Il
meccanismo che conduce un soggetto sano a divenire intolle-
rante allaspirina poco conosciuto; uno dei meccanismi evocati
sarebbe uninfezione da virus lenti. Potrebbe anche essere in causa
una predisposizione genetica, come la forte frequenza dellallele
(-444) C della leucotriene C4 -sintetasi in questi pazienti.
I sintomi di intolleranza allaspirina sono stati inizialmente
descritti nel sistema respiratorio da Hirschberg in Germania
(1902), da Widal in Francia (1922) e da Samter negli Stati Uniti
(1967). Si parla di intolleranza allaspirina e ai FANS quando que-
ste manifestazioni sono associate a una patologia nasale, sinusale
o bronchiale. Il termine di triade di Widal utilizzato solo quando
lintolleranza allaspirina associata a un asma e a una poli-
posi nasosinusale. La triade di Widal colpisce circa il 2,5% della
popolazione europea e il 10% dei pazienti che hanno un asma
intrinseco [52] . La Tabella 4 indica la frequenza dei sintomi asso-
ciati a unintolleranza allaspirina. I test di provocazione volti ad
autenticare la presenza di unintolleranza allaspirina utilizzano
la via orale o nasale, ma essi possono essere praticati solo in un
ambiente vicino a una rianimazione, in quanto possono veri-
carsi delle reazioni violente, in particolare asmatiche. Sono stati
sviluppati i test in vitro, ma la loro sensibilit e la loro specicit
rimangono ancora imperfette: test di istamino-liberazione, test
di liberazione dei leucotrieni e test di attivazione dei basoli in
citometria di usso.
importante anche notare che alcuni alimenti e cosmetici con-
tengono delle quantit importanti di salicilato. Cos, 1 g di curry
contiene 2 mg di salicilato [53] . La Tabella 5 fornisce il contenuto
di salicilato di alcune sostanze alimentari [53] .
Basi genetiche nella poliposi nasosinusale
Pochissimi dati sono stati pubblicati riguardo ai fattori genetici
della poliposi nasosinusale. Greisner e Settipane hanno ricercato,
in 50 pazienti con poliposi nasosinusale e in 30 soggetti controllo,
dei precedenti di poliposi nasosinusale: il 14% aveva delle anam-
nesi familiari di poliposi nasosinusale nel primo gruppo e lo 0%
nel secondo. Poich la differenza signicativa, gli autori sugge-
riscono lesistenza di fattori ereditari in questa patologia. Lanalisi
di una famiglia di 99 membri (parecchi casi di consanguineit)
che presenta quasi il 20% di soggetti con poliposi nasosinusale [54]
ha permesso di suggerire una modalit di trasmissione autosomica
recessiva.
I primi studi di genetica della poliposi nasosinusale hanno
affrontato i geni del CMH (geni HLA). Questi geni sono spesso
associati a patologie che presentano una risposta immune
9
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

Tabella 5. ratio = 71,3). Molnar-Gabor et al. [56] hanno confrontato la fre-

Contenuto di salicilati di alcuni prodotti alimentari (secondo [53] ). quenza dei geni HLA-DRB1, -DQA1 e -DQB1 in una popolazione
Prodotto Contenuto di salicilato di 50 pazienti con poliposi nasosinusale e in una popolazione
(in mg/kg di prodotto) controllo di 50 soggetti donatori di sangue della stessa regione.
Nei pazienti che presentano una poliposi nasosinusale isolata,
Curry 2 180 gli autori non evidenziano correlazioni tra questa malattia e gli
Paprika 2 030 alleli HLA-DRB1, -DQA1 e -DQB1; nei pazienti con una malattia
di Widal, la frequenza del gene HLA-DR7 signicativamente pi
Origano 660
elevata che nella popolazione controllo (odds ratio: 2,55). Altri
Mostarda 260 autori hanno segnalato unassociazione signicativa tra poliposi
nasosinusale e HLA-DR16, -DQ8 e -DQ9 nella popolazione della
Pepe di Cayenna 180
regione di Dalian in Cina (n = 30) o unassociazione signicativa
Uva di Smirne 78 tra poliposi nasosinusale e HLA-DR3 e -DR4 nei messicani Mesti-
Uva di Corinto 66 zos (n = 34). Fajardo-Dolci et al. [57] segnalano la stessa relazione
con HLA-DQA1 ed escludono qualsiasi relazione con HLA-DQB1
Pepe 60 (n = 31). Keles et al. [58] riscontrano una relazione con HLA-B07, -
Arancia 23 Cw12 ma non con -B57 e -Cw04 (n = 66). descritta lassociazione
tra una malattia di Widal e HLA-A24, -Cw12 e -DRB1.
Mela 4
Tenendo conto della complessit probabile dei meccanismi
Pera 3 inammatori che entrano in gioco nella poliposi nasosinu-
sale, alcuni autori hanno suggerito la necessit di individuare
Patata 1
contemporaneamente un numero importante di geni espressi
contemporaneamente nei polipi [59] . La tecnica di analisi in
Tabella 6. serie dellespressione dei geni (SAGE) permette di confrontare
Sintesi degli studi che esaminano il rapporto tra poliposi nasosinusale lespressione dei geni tra un tessuto patologico e un tessuto di
(PNS) e sistema human leukocyte antigen (HLA). riferimento. Sullinsieme dei geni incontrati nella mucosa nasale
(turbinato inferiore sano) e nei polipi, erano repertoriati rispetti-
Autore NumeroTipo HLA Odds ratioPopolazione vamente il 92% e il 90%. Il confronto tra i geni espressi nel tessuto
Luxenberger et al. 89 HLA-A74 71,3 PNS nasale sano e nei polipi ha permesso di isolare due tipi di geni:
dei geni espressi nel tessuto sano e non espressi nei polipi;
Molnar-Gabor et al. 50 HLA-DR7 2,55 Malattia di Widal
dei geni espressi nei polipi e non espressi nel tessuto sano.
Zhai et al. 30 HLA-DR16 PNS Se si tiene conto solo dei geni sovraespressi o sottoespressi, nei
HLA-DQ8 PNS polipi rispetto al tessuto nasale sano, con un fattore 5, gli autori
HLA-DQ9 PNS identicano 53 geni. Se si tiene conto dei geni la cui variazione
di espressione tra i due tessuti tra due e cinque volte, si iden-
Ramirez-Anguino et al.34 HLA-DR3 PNS ticano 59 geni. I geni sottoespressi nei polipi sono legati alle
HLA-DR4 PNS attivit di trasporto, alle vie di segnalazione cellulare, ai legami di
Fajardo-Dolci et al. 31 HLA-DQA1 PNS
calcio, alla sintesi delle proteine e cos via. I geni sovraespressi
sono legati alla risposta immune, ai fattori di crescita, al ciclo
Keles et al. 66 HLA-B07 PNS cellulare, alla differenziazione, allapoptosi, alle alterazioni della
HLA-Cw12 PNS matrice extracellulare, alladesione cellulare, ecc.
HLA-A24 Malattia di Widal Cos, basandosi su uno studio di analisi in serie dellespressione
dei geni (SAGE), possibile individuare dei geni che svolgono
HLA-Cw12 Malattia di Widal
un ruolo in una patologia genetica complessa. stato condotto
HLA-DRB1 Malattia di Widal
uno studio che sviluppa questa tecnica per analizzare il rap-
Lodds ratio una misurazione statistica che permette di valutare il grado di porto tra leosinolia ematica e lasma [60] . Dieci polimorsmi
dipendenza tra variabili qualitative: se vicino a 1, la malattia indipendente nucleotidici sono stati isolati e, quindi, studiati nel quadro della
dal gruppo di persone studiato; pi elevato, pi la malattia frequente nel poliposi nasosinusale [61] . Lo studio della frequenza degli alleli dei
gruppo studiato.
dieci polimorsmi nucleotidici isolati ha mostrato una frequenza
simile a quella della popolazione generale per tutti, a eccezione di
anormale come il diabete, la psoriasi e la poliartrite reumatoide. Il rs3939286. Lallele rs3939286 signicativamente pi frequente
sistema HLA un gruppo di antigeni tissutali geneticamente deter- nella popolazione di pazienti con poliposi nasosinusale che nella
minati che si esprime sulla supercie delle cellule, inizialmente popolazione generale (odds ratio =1,6). Lallele rs3939286 situato
denominato complesso maggiore di istocompatibilit (CMH). Gli sul cromosoma 9p24, a 32 kb dal codone partenza del gene IL33.
antigeni del CMH di classe I permettono a un organismo di essere IL33 una citochina che ha numerose funzioni nella risposta
riconosciuto come appartenente a tale organismo; sono codicati immunitaria, in particolare nel quadro della siopatologia della
dai geni A, B e C. Queste proteine sono presenti su tutte le cellule, poliposi nasosinusale. Essa appartiene alla superfamiglia IL1, che
tranne che sui globuli rossi. Gli antigeni del CMH di classe II con- comporta IL1 e IL18. IL1 e IL18 favoriscono una risposta Th1,
sentono la presentazione di elementi esteriori allorganismo; sono mentre IL33 favorisce la produzione di citochine Th2 come IL4,
codicati dai geni DR, DP e DQ. Essi sono presenti sui monociti IL5 e IL13. Buysschaert et al. [61] suggeriscono che IL5 svolga un
e sui macrofagi. La sigla HLA utilizzata in associazione con una ruolo importante nella genesi dellasma, mentre IL33 avrebbe un
lettera e un numero: la lettera denisce il gene e il numero lallele ruolo prevalente nella genesi della poliposi nasosinusale. Questi
studiato. Cos, HLA-DRB1 designa lallele B1 del gene HLA-DR. dati spiegherebbero il fatto che gli inibitori IL5 sono pi attivi nel
Negli anni80, alcuni autori evidenziavano una relazione tra trattamento dellasma che in quello della poliposi nasosinusale.
alcuni alleli di geni HLA (HLA-A1B8) e la poliposi nasosinusale nel
quadro della malattia di Widal, mentre altri escludevano qualsiasi
relazione (Tabella 6). Luxenberger et al. [55] hanno confrontato Fisiopatologia della poliposi nasosinusale
la frequenza dei geni HLA-A, -B, -DR e -DQ in una popolazione secondaria
di 89 pazienti con poliposi nasosinusale e in una popolazione
controllo (1 070 donatori di sangue della stessa regione). Il rap- sviluppata lanalisi di queste forme cliniche pi rare (cfr. infra).
porto tra HLA-A1B8 e la malattia di Widal non stato riscontrato. Bench i fattori determinanti della genesi della poliposi nasosinu-
Gli autori isolano tre pazienti con un raro fenotipo HLA-A74, la sale siano, in questo caso, conosciuti, le ipotesi siopatologiche
cui frequenza signicativamente superiore nel gruppo poliposi che chiamano in gioco questi vari attori sono attualmente poco
nasosinusale rispetto a quella della popolazione controllo (odds chiarite.

10 EMC - Otorinolaringoiatria
 Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

 Clinica descrizione su una serie di pazienti selezionati, in particolare in un

La poliposi nasosinusale rientra nel quadro nosologico delle
rinosinusiti diffuse. Allopposto delle sinusiti localizzate del volto,
dove spesso individuata uneziologia focale (infezione dentaria,
palla fungina), le rinosinusiti diffuse sono delle malattie intrinse-
che della mucosa respiratoria. La poliposi rientra in questo quadro
delle rinosinusiti diffuse; essa si caratterizza per la scoperta, nelle
cavit nasali, di polipi inammatori.
Let e il rapporto tra i sessi nei pazienti che presentano una
poliposi nasosinusale variano, nei diversi lavori pubblicati, in
funzione del contesto dello studio: pazienti trattati farmacologica-
mente, pazienti sottoposti a intervento e riprese chirurgiche. Let
media dei pazienti nelle casistiche pubblicate compresa tra i 40 e
i 50 anni. Il rapporto tra i sessi vicino a 1,3. Occorre, comunque,
notare che, bench questa et media sia concordante nella mag-
gior parte degli studi, i sintomi che testimoniano una disfunzione
rinosinusale hanno spesso inizio tra le et di 20 e 30 anni [62] .
Segni funzionali
Lanamnesi un tempo essenziale dellanalisi clinica di un
paziente che presenta una poliposi nasosinusale. La storia della
malattia deve essere analizzata rigorosamente, in quanto essa per-
mette di valutare la sua importanza, le sue ripercussioni e la sua
gravit. La semeiologia della poliposi nasosinusale ricca. Tut-
tavia, bench questa semiologia appaia conosciuta da decenni,
alcune opere dedicate alla poliposi nasosinusale non forniscono
unanalisi dei sintomi della malattia [62] . Molti articoli della let-
teratura illustrano questa semeiologia, ma concentrando la loro
periodo preoperatorio, cio selezionando i pazienti con i sintomi
pi marcati.
Sul piano clinico, lo studio della semeiologia della poliposi
nasosinusale interessante a doppio titolo.
Lo studio dei sintomi permette di orientare la diagnosi
positiva di poliposi nasosinusale. In effetti, di fronte a un
paziente che si presenta a visita per una disfunzione rinosi-
nusale cronica, i sintomi riferiti sono molteplici: ostruzione
nasale, rinorrea anteriore, rinorrea posteriore, crisi di star-
nuti, pesantezze o dolori al volto e disosmia quantitativa e/o
qualitativa. La presenza di epistassi deve sempre far temere
la presenza di un tumore. La maggior parte di questi sin-
tomi si riscontra in tutte le malattie rinosinusali, tanto acute
quanto croniche. La questione di sapere se alcuni sintomi
potrebbero orientare verso la diagnosi di poliposi nasosinu-
sale o anche esserne patognomonici. Uno studio prospettico [63]
ha analizzato i sintomi di quasi 500 pazienti consecutivi
presentatisi a visita per una disfunzione rinosinusale cro-
nica perenne (qualunque ne sia la causa). Esso ha ricercato
il legame tra la presenza e la gravit dei sintomi e la dia-
gnosi nale posta, classicando questa diagnosi in una delle
tre grandi entit nosologiche di malattie rinosinusali croni-
che perenni: le riniti croniche perenni, le sinusiti anteriori
del volto (mascellare, pansinusite anteriore) e le rinosinusiti
diffuse alle quali riconducibile la poliposi nasosinusale. La
Tabella 7 riporta la presenza e lintensit di ogni sintomo
a queste tre grandi entit. Sembra che la maggior parte dei
sintomi che testimoniano la presenza di una disfunzione
rinosinusale perenne sia comune a queste tre entit: ostru-
zione nasale, rinorrea anteriore, rinorrea posteriore, starnuti,

Tabella 7.
Analisi semeiologica comparata delle riniti, delle sinusiti anteriori del volto e delle poliposi nasosinusali (secondo [63] ). Percentuale di pazienti che presentano
i sintomi descritti.
Sintomo-Intensit Rinite cronica periannuale Poliposi nasosinusale Sinusite anteriore p
Ostruzione nasale
Assente 23% 36% 17% NS
Moderata 40% 36% 44% NS
Grave 37% 47% 20% NS
Rinorrea anteriore
Assente 67% 58% 68% NS
Lieve 24% 27% 18% NS
Grave 9% 15% 14% NS
Rinorrea posteriore
Assente 19% 28% 19% NS
Lieve 29% 31% 22% NS
Grave 52% 41% 59% NS
Dolori facciali
Assenti 64% 73% 51% NS
Lievi 25% 18% 13% NS
Gravi 11% 9% 36% p < 0,01
Attacchi di starnuti
Assenti 86% 85% 95% NS
Lievi 8% 9% 2% NS
Gravi 6% 6% 3% NS
Disosmia
Olfatto normale 71% 17% 85% NS
Iposmia 25% 25% 12% NS
Anosmia 4% 58% 3% p < 0,01
Disgeusia
Normale 92% 63% 97% NS
Modicazione del sapore 6% 14% 3% NS
Perdita del sapore 2% 23% 0% p < 0,01

NS: non signicativo.

EMC - Otorinolaringoiatria 11
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale
dolori moderati del volto e iposmia. Due tipi di sintomi
hanno un valore di orientamento diagnostico: i dolori impor-
tanti orientano verso una sinusite anteriore, lanosmia e
la perdita del sapore verso una poliposi nasosinusale. Que-
sti risultati sono confortati da unanalisi in componenti
principali.
Lo studio dei sintomi permette di seguire lefcacia dei trat-
tamenti proposti. Dato che la poliposi nasosinusale una
patologia cronica delle vie respiratorie, il paziente seguito
a lungo corso come per qualsiasi malattia cronica. Per adat-
tare al meglio le terapie, che siano mediche e/o chirurgiche,
essenziale quanticare i sintomi riferiti dal paziente per
giudicare lefcacia reale dei trattamenti su questo o quel sin-
tomo e stabilire un prolo evolutivo. Sono state proposte
diverse metodiche di quanticazione: scala visiva analogica [64] ,
questionario DyNaChron [65] , quanticazione per classe di gra-
vit [63] e questionario di qualit della vita [66] . I metodi pi
semplici sono spesso quelli pi maneggevoli nella clinica quo-
tidiana. Una classicazione semplice si basa sullascolto del
paziente: lassenza di sintomi classicata 0, un sintomo
riferito spontaneamente e, dunque, fastidioso classicato
2 e un disturbo riscontrato solo allinterrogatorio diretto,
quindi meno fastidioso, classicato 1. Linsieme dei sin-
tomi compare, allora, nella cartella medica come una serie
di lettere (i sintomi come ON per ostruzione nasale, ecc.)
e di cifre (0, 1 o 2) facilmente utilizzabile. Cos, la serie
ON2, RA0, RP1, ET0, D0, OD2 implica lassenza di rinorrea
anteriore, di dolore del volto e di starnuti, un sintomo spon-
taneamente ricordato di ostruzione nasale e di anosmia e
un sintomo riscontrato soltanto allinterrogatorio di rinorrea
posteriore [67] .
Inne, linterrogatorio ricerca sempre dei sintomi associati ai
sintomi nasosinusali: dei precedenti di allergia, un asma, una
tosse cronica, unintolleranza allaspirina e ai FANS e delle mani-
festazioni otologiche (otiti a ripetizione, otite sieromucosa, otite
cronica) [68] . La presenza di unotite cronica sembra essere un mar-
catore della gravit della poliposi nasosinusale.
Segni fisici
Lesame obiettivo deve essere realizzato con un sistema di bre
ottiche, utilizzando un broscopio essibile o un endoscopio
rigido. Lesame obiettivo realizzato in visita su un paziente
seduto al quale sono stati spiegati precedentemente la tecnica
e i suoi inconvenienti. Per la maggior parte degli autori, non
utile eseguire unanestesia locale n applicare dei decongestio-
nanti. Questi sistemi ottici devono essere oggetto di procedure
di disinfezione e di decontaminazione rigorose. La diagnosi di
poliposi nasosinusale richiede due criteri clinici:
la scoperta di polipi nelle cavit nasali;
un criterio topograco rigoroso.
I polipi, nelle cavit nasali, hanno un aspetto di grappolo
duva di colore bianco giallastro, pi o meno inammatorio,
allinterno di secrezioni pi o meno abbondanti e pi o meno
infette (Fig. 5). Sono state proposte diverse classicazioni del
volume della poliposi e la loro resa relativa stata confrontata [69] .
Lildholdt et al. propongono un sistema di valutazione in quattro
stadi:
stadio 0: assenza di polipo;
stadio 1: poliposi modesta, che non raggiunge il bordo superiore
del turbinato inferiore;
stadio 2: poliposi media, che interessa la regione situata tra il
bordo superiore e il bordo inferiore del turbinato inferiore;
stadio 3: poliposi grave, che oltrepassa il bordo inferiore del
turbinato inferiore.
Lund e MacKay utilizzano un sistema in tre stadi [70] :
stadio 0: assenza di polipi;
stadio 1: polipi limitati al meato medio;
stadio 2: polipi che oltrepassano il meato medio.
Johansson et al. hanno anche proposto di riportare il livello
pi basso dei polipi su uno schema sagittale dellanatomia nasale
e di valutare informaticamente la percentuale di cavit occupata
dai polipi. Il confronto delle diverse classicazioni ha permesso
12
Figura 5. Esame broscopico della cavit nasale sinistra. Presenza di
polipi che assumono un aspetto a grappolo duva di colore bianco-
giallastro, pi o meno inammatori, allinterno di secrezioni purulente
(stadio 1).
a Johansson di selezionare due tecniche: il sistema di Lildholdt
e il sistema che permette di misurare il volume della poliposi
informaticamente [69] , con una preferenza per questultimo [71] .
In Francia, la classicazione pi spesso utilizzata comprende tre
stadi [72] :
stadio 1: i polipi occupano al massimo un terzo della cavit
nasale; la loro estremit inferiore non deve oltrepassare il piano
del turbinato medio;
stadio 2: i polipi occupano al massimo i due terzi della cavit
nasale; la loro estremit inferiore oltrepassa il piano del tur-
binato medio ma non supera il bordo libero del turbinato
inferiore;
stadio 3: i polipi occupano pi di due terzi della cavit nasale;
la loro estremit inferiore oltrepassa il piano del turbinato infe-
riore, potendo arrivare no al pavimento della cavit nasale.
Al momento dellesame endonasale deve essere utilizzato un
criterio topograco rigoroso. Dato che la poliposi nasosinusale
una malattia della mucosa respiratoria, il suo sviluppo bilaterale
e quasi simmetrico. Cos, allesame obiettivo:
i polipi devono essere bilaterali, pi o meno simmetrici. La pre-
senza di polipi strettamente monolaterali non deve far porre la
diagnosi di poliposi nasosinusale. Essi testimoniano lesistenza
di un processo inammatorio locale la cui origine pu essere
uninfezione (per esempio, palla fungina) oppure un tumore
(per esempio, papilloma invertito) [72] ;
i polipi devono essere situati allinterno ma anche allesterno
del turbinato medio. I polipi situati allesterno del turbinato
medio, nel terzo anteriore della cavit nasale, provengono dai
seni anteriori del volto: essi si sviluppano nel meato medio. I
polipi situati allinterno del turbinato medio, nel terzo poste-
riore della cavit nasale, provengono dai seni posteriori del
volto: essi si sviluppano nel recesso sfenoetmoidale posteriore.
Dato che la poliposi nasosinusale interessa tanto i seni ante-
riori che i seni posteriori del volto, i polipi devono provenire
da queste due strutture anatomiche [72] . Cos, la presenza di
polipi monolaterali che provengono dal meato medio e dal
recesso sfenoetmoidale indica una lesione panetmoidale mono-
laterale e deve far sospettare la presenza di un tumore benigno
o maligno.
Lesame obiettivo della cavit nasale permette anche di ricer-
care delle anomalie anatomiche come una deviazione settale, una
concha bullosa o delle sequele di interventi precedenti, quando il
paziente ha unanamnesi chirurgica.
EMC - Otorinolaringoiatria

In sintesi, bisogna insistere su due elementi caratteristici della
poliposi nasosinusale:
limportanza dei disturbi dellolfatto che devono orientare
verso la diagnosi di poliposi nasosinusale in presenza di ogni
disfunzione rinosinusale cronica;
la bilateralit della lesione: losservazione di polipi monolate-
rali deve far rimettere in questione la diagnosi e richiede una
diagnostica per immagini alla ricerca di un processo tumorale.
 Indagini strumentali
Gli esami complementari nel quadro di una poliposi naso-
sinusale sono dominati dagli esami radiologici, essenzialmente
lesame TC del volto e gli esami pneumologico e allergologico.
Altri esami sono di uso meno comune, come la citologia nasale e
la misurazione del monossido di azoto (NO) nasale ed espirato.
Esami radiografici
Le proiezioni standard del volto non sono di alcuna utilit nel
quadro di una disfunzione rinosinusale cronica. La TC lesame
essenziale. La risonanza magnetica (RM) ha solo indicazioni limi-
tate.
Esame TC
Lesame TC deve essere eseguito in sezioni assiali coronali o,
anche, sagittali, senza iniezione di mezzo di contrasto [72] . Pu
essere accoppiato a un dentascanner, se si teme lesistenza di pato-
logie apicali. Questo esame deve essere realizzato in condizioni
rigorose:
non deve essere realizzato dopo una cura orale di corticoste-
roidi. In effetti, i corticosteroidi somministrati per via generale
ridurranno, a volte in maniera importante, ledema mucoso e,
perci, renderanno meno evidenti le immagini radiologiche.
Deve essere rispettato un periodo di 1 mese dopo lassunzione
di una terapia cortisonica orale;
non deve essere realizzato dopo una puntata di sovrainfezione.
Una tale infezione aumenta la reazione inammatoria e induce
un edema mucoso che accentuer le immagini radiologiche.
Deve essere rispettato un periodo di 1 mese dopo una puntata
di sovrainfezione.
Cos, lesame deve essere realizzato nella condizione di base del
paziente [72] .
Lanalisi dellesame TC delle cavit nasosinusali deve essere rigo-
rosa e comportare diversi tempi [72] :
analizzare il contenuto e le pareti del seno;
studiare le varianti anatomiche che potrebbero porre un pro-
blema chirurgico;
studiare gli apici dentali per individuare eventuali lesioni api-
cali che potrebbero peggiorare la reazione inammatoria nei
seni mascellari.
Lesame TC permette:
di confermare la diagnosi topograca: una rinosinusite dif-
fusa che colpisce in modo prevalente tanto le cellule anteriori
quanto le cellule posteriori delletmoide, davanti come dietro
la lama basale del turbinato medio, in maniera bilaterale e
quasi simmetrica. Ovviamente, di fronte a una forma clinica
tipica (sintomi, esame obiettivo), questa diagnosi topograca
Tabella 8.
Confronto del segnale di risonanza magnetica nella patologia inammatoria, in una ritenzione recente o antica caratterizzata dal carattere disidratato e in un
tumore benigno o maligno delle cavit nasosinusali.
Sequenza T1
Inammazione reattiva Iposegnale
Ritenzione antica Ipersegnale
Ritenzione recente Iposegnale
Tumore benigno Iposegnale
Tumore maligno Iposegnale
EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10
di minore importanza. Delle opacit etmoidali monolaterali
non devono far ipotizzare la diagnosi di poliposi nasosinusale
(cfr. infra). Le pareti delle cellule etmoidali possono presentarsi
con un aspetto assottigliato e laminato, ma sono state descritte
delle forme cliniche di addensamento osseo;
di quanticare lestensione delle lesioni. La classicazione di
Lund e MacKay [70] riconosciuta sul piano internazionale. Ogni
seno (destro e sinistro) riceve un punteggio 0 quando sano,
1 quando presenta unopacit parziale e 2 quando lopacit
totale. analizzato anche il meato medio: pervio (punteggio
0) e non pervio (punteggio 1). La somma di tutti i punti di 22.
Si deve insistere sul fatto che opacit sinusale non sinonimo di
polipo, ma pu indicare una semplice ritenzione. Questo vale
particolarmente per i grandi seni del volto. I punteggi di Lund-
MacKay preoperatori medi sono compresi tra 18 e 20. Essi sono
molto pi bassi nelle poliposi sensibili alla terapia medica e per
le quali non stata proposta unindicazione operatoria [73] ;
di ricercare delle lesioni associate. il caso di lesioni dentarie
(esplorate al meglio con un dentascanner richiesto nello stesso
tempo) o, anche, di una sinusite localizzata come un asper-
gilloma del seno mascellare di cui si deve tenere conto per il
trattamento;
di analizzare i reperi anatomici (rapporti con il nervo ottico,
larteria carotide e la sella turcica, grado di pneumatizzazione
delle varie cavit, altezza dei tetti etmoidali, deiscenze ossee) e
le zone a rischio chirurgico, in caso di trattamento chirurgico.
Lesame deve poter essere trasferito nel sistema di navigazione
computer-assistita.
Risonanza magnetica
Non vi alcuna indicazione a eseguire una RM nel qua-
dro di una poliposi nasosinusale classica, eccetto nelle forme
complicate, in particolare postoperatorie, e in caso di dubbio dia-
gnostico, in particolare con un tumore nasosinusale. Ricordiamo
le basi semeiologiche che permettono di distinguere una patologia
inammatoria, una ritenzione recente o antica caratterizzata dal
carattere disidratato e un tumore benigno o maligno delle cavit
nasosinusali (Tabella 8).
Valutazione pneumologica
La poliposi nasosinusale rientra nel quadro delle rinosinusiti
diffuse; deve essere assimilata a una malattia intrinseca della
mucosa respiratoria e portare a ricercare una lesione delle altre
mucose respiratorie (orecchio medio, polmone). stata sottoli-
neata la frequenza di unassociazione con lasma. In un paziente
che presenta una poliposi nasosinusale apparentemente isolata,
senza asma e senza manifestazioni di iperreattivit bronchiale,
importante richiedere delle PFR accoppiate a un test di bronco-
provocazione (metacolina). Delle PFR semplici sono, il pi delle
volte, normali, ma la prova di broncoprovocazione che rivela la
presenza di uniperreattivit asintomatica e che, quindi, indica la
lesione respiratoria diffusa.
La frequenza delliperreattivit bronchiale senza manifesta-
zione allergica stata analizzata o in pazienti con poliposi
nasosinusale banale [74] o in una popolazione di pazienti che
hanno unindicazione operatoria. La prevalenza delliperreattivit
bronchiale non specica individuata in occasione delle PFR con
un esame alla metacolina nella popolazione banale del 23%.
Sequenza T2 Dopo iniezione
Ipersegnale Incremento importante
Ipo- o isosegnale Assenza di incremento
Ipersegnale Assenza di incremento
Iposegnale Incremento moderato
Iposegnale Incremento moderato
13
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale
Questa percentuale aggiunta alla percentuale di pazienti che pre-
sentano un asma clinico (circa il 32%) permette di valutare la
prevalenza di patologia respiratoria bassa nella poliposi nasosinu-
sale: circa il 55% [74] . Nella popolazione di pazienti sottoposti a
intervento, cio di pazienti con malattia corticoresistente o cor-
ticodipendente, la prevalenza delliperreattivit bronchiale non
specica individuata in occasione di PFR con un esame alla meta-
colina nella popolazione banale del 17%. Questa percentuale,
aggiunta alla percentuale di pazienti che presentano un asma
clinico (circa 50%), permette di valutare la prevalenza di una pato-
logia respiratoria bassa nella poliposi nasosinusale: circa 67%. La
presenza di una patologia respiratoria bassa (asma o iperreattivit
bronchiale) un fattore di gravit per la poliposi nasosinusale [74] .
Valutazione allergologica
Si pu anche realizzare la ricerca di unallergia, bench la
poliposi nasosinusale non sia di origine allergica. Lallergia pu,
tuttavia, essere un fattore aggravante. Questo terreno atopico pu
essere individuato con dei test ematici come un Phadiatop o,
anche, con dei test allergologici cutanei.
Altri esami complementari
Citologia nasale
La citologia nasale, alla ricerca di unipereosinolia locale, ha,
sul piano pratico, un interesse molto limitato. Lipereosinolia
sembra essere un indicatore biologico della gravit clinica della
poliposi [75] . Sono state descritte varie tecniche per raccogliere
le secrezioni nasali. Esse sono state sviluppate in un altro arti-
colo del trattato di ORL di questa enciclopedia. Oltre allo studio
della citologia nasale, un emocromo con formula pu evidenziare
unipereosinolia sanguigna.
Misurazione del monossido di azoto nasale ed
espirato
Il NO implicato nella siopatologia delle malattie inamma-
torie delle vie aeree; esso stato identicato come un indicatore
potenziale dellinammazione delle vie aeree a livello bronchiale
e nasosinusale. Una riduzione del NO nasale e un aumento del
NO espirato sono stati evidenziati nella poliposi nasosinusale [76] .
 Forme cliniche
Poliposi nasosinusale primitiva del bambino
La poliposi nasosinusale una patologia rara del bambino.
Poche pubblicazioni riportano esclusivamente delle serie di bam-
bini con poliposi nasosinusale. Triglia [77] fornisce una serie di
102 bambini nei quali stata posta la diagnosi di poliposi, tra
cui 49 bambini sottoposti a intervento per poliposi nasosinusale
su un periodo di 11 anni (1985-1996). Let media al momento
dellintervento chirurgico era di 13 anni. Le manifestazioni fun-
zionali nel bambino non hanno nulla di particolare rispetto alla
semeiologia delladulto. Lassociazione a un asma stata riscon-
trata in cinque casi (4,9% dei casi), mentre la poliposi era isolata
in 23 casi (22,5% dei casi). La maggioranza dei bambini aveva
una mucoviscidosi (74 su 102, ossia il 72,5% dei casi). Delle
malformazioni con un allargamento della piramide nasale sono
state descritte nel quadro della poliposi nasosinusale del bam-
bino e, pi raramente, nelladulto, realizzando una sindrome
di Woakes.
Poliposi nasosinusali secondarie
Poliposi nel quadro di una discinesia ciliare
primitiva [78]
Le discinesie ciliari primitive sono delle malattie genetiche rare
(MIM 242 650) che raggruppano delle patologie della mucosa
respiratoria collegate a unanomalia di costituzione delle ciglia e
14
che portano a un disturbo della depurazione mucociliare. In circa
il 50% dei casi, lassociazione a una rotazione inversa dei visceri
(situs inversus), a delle bronchiectasie e a una patologia rinosinu-
sale cronica realizza la sindrome di Kartagener (MIM 244 400). La
prevalenza delle discinesie ciliari primitive di 1/16 000, mentre
quella della sindrome di Kartagener di 1/32 000. La trasmissione
autosomica recessiva. Esiste una grande eterogeneit genetica
delle discinesie ciliari; il solo fenotipo ultrastrutturale per il quale
sono stati implicati dei geni (DNAI1 e DNAH5) corrisponde a una
mancanza delle braccia esterne di dineina [78] .
Clinicamente, la diagnosi sospettata davanti allassociazione
di una patologia otologica (otite sieromucosa cronica), polmonare
(broncopneumopatie recidivanti, bronchiectasie) e rinosinusale.
Sono ricercati altri segni evocatori: un situs inversus e una steri-
lit negli uomini per immobilit degli spermatozoi. La diagnosi
, il pi delle volte, posta nel bambino, ma pu, talora, passare
inosservata ed essere diagnosticata in et adulta (let media della
diagnosi in alcune casistiche vicina ai 25 anni) [79] . Sul piano
rinosinusale, il quadro quello di una rinosinusite diffusa. La
presenza di una poliposi valutata in maniera variabile nella let-
teratura: alcuni autori escludono la poliposi dal quadro clinico
delle discinesie ciliari primitive, mentre altri la stimano con una
frequenza che arriva no al 26% dei casi [79] .
La diagnosi si basa sullo studio del battito ciliare su cellule
raccolte mediante spazzolamento o biopsia. Le cellule sono osser-
vate allo stato fresco. La misurazione della frequenza del battito
ciliare necessita di tecniche specialistiche; la frequenza normale
vicina ai 10 Hz [78] . Occorre notare che esistono delle discinesie
ciliari secondarie, legate in particolare a un processo inammato-
rio. Lanalisi dellultrastruttura ciliare un esame specialistico e
costoso, realizzato soltanto in caso di scoperta di un battito ciliare
patologico. Si deve insistere, nel quadro del trattamento della poli-
posi nasosinusale, sullimportanza dei lavaggi della cavit nasale,
al ne di migliorare la depurazione mucociliare. A volte realiz-
zata la chirurgia, ma i suoi risultati sono mal valutati.
Poliposi nel quadro di una mucoviscidosi
La mucoviscidosi (cystic brosis) (MIM 219 700) una malattia
autosomica recessiva, la cui frequenza vicina a 1/5 000 in Francia
ed legata a una mutazione del gene Cystic brosis transmembrane
conductance regulator (CFTR) [78] . Pi di 1 000 mutazioni sono state
descritte dal 1989 (www.genet.sickkids.on.ca/cftr). La gestione
multidisciplinare, nellambito di Centri di risorse e di competenze
per la mucoviscidosi (CRCM).
Le manifestazioni rinosinusali testimoniano la presenza di una
rinosinusite diffusa con o senza poliposi nasosinusale: rinor-
rea purulenta e ostruzione nasale dominano il quadro clinico.
Le alterazioni della qualit del muco sono legate alle altera-
zioni della proteina CFTR, uno dei ruoli essenziali della quale
quello di partecipare alla funzione di un canale cloruro al polo
apicale delle cellule epiteliali ghiandolari dellalbero tracheobron-
chiale (ma anche dei dotti pancreatici e biliari, dei tubuli renali
e dellapparato genitale). Queste alterazioni favoriscono lo svi-
luppo di uninammazione e di uninfezione nellinsieme delle
cavit sinusali. Linfezione batterica dominata da Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus inuenzae e Staphylococcus aureus [78] . La
formazione di biolm favorisce lo sviluppo batterico.
La frequenza dei polipi nelle cavit nasali di bambini affetti da
mucoviscidosi diversamente valutata in letteratura, variando dal
6% al 55% [80, 81] . La diagnosi pu essere posta nel bambino come
nelladulto. I sintomi extra-ORL sono vari: ileo da meconio nel lat-
tante, asma e superinfezioni respiratorie, spesso da Pseudomonas
aeruginosa, emottisi e cos via. [78] . La diagnosi si basa su criteri dia-
gnostici rigorosi validati dalla consensus conference della Cystic
Fibrosis Foundation. I test di laboratorio sono vari; il test al sudore
resta un esame fondamentale nella diagnosi [78] .
 Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale pu porsi in presenza di polipi nelle
cavit nasali. Lanalisi clinica di lesioni polipoidi deve essere rigo-
rosa e si basa su criteri topograci stringenti. Come abbiamo
EMC - Otorinolaringoiatria

ricordato, la poliposi nasosinusale una malattia della mucosa
respiratoria; il suo sviluppo , quindi, bilaterale e notevolmente
simmetrico. Cos, allesame broscopico, i polipi nasali devono
essere bilaterali e sviluppati in maniera pi o meno simmetrica [72] .
La presenza di polipi strettamente monolaterali deve portare a
discutere fortemente la diagnosi di poliposi nasosinusale. Polipo
non sinonimo di poliposi nasosinusale. Se i polipi sono svilup-
pati al di fuori del turbinato medio, nel terzo anteriore della cavit
nasale, se, cio, fuoriescono dal meato medio, si pu pensare a
una sinusite localizzata anteriore del volto (mascellare, in partico-
lare), a un polipo antrocoanale di Killian oppure a dei polipi che
mascherano una lesione tumorale benigna o maligna. Un esame
TC deve essere realizzato in maniera sistematica.
Se i polipi sono sviluppati tanto allesterno del turbinato medio,
nel terzo anteriore della cavit nasale, quanto allinterno del tur-
binato medio, nel terzo posteriore della cavit nasale, ci indica
una lesione etmoidale anteriore e posteriore. La lamina basale del
turbinato medio non rispettata. In questo caso, bisogna pensare
a dei polipi che mascherano una lesione tumorale benigna (papil-
loma invertito) o maligna. Deve essere realizzata sistematicamente
una TC [72] .
opportuno anche rimanere molto vigilanti in presenza di una
poliposi nasosinusale che compare in un paziente lavoratore o ex
lavoratore del legno. Il timore di un adenocarcinoma etmoidale
deve portare alla realizzazione sistematica di una TC.
 Trattamento
Il trattamento della poliposi nasosinusale notevolmente
progredito da una trentina danni, grazie alla validazione dei trat-
tamenti medici, in particolare dei corticosteroidi locali, ma anche
grazie allo sviluppo della videochirurgia endonasale.
Il trattamento della poliposi nasosinusale comporta un approc-
cio essenzialmente medico, talvolta accoppiato a un trattamento
chirurgico, la cui importanza sempre discussa. Sono stati pro-
posti numerosi trattamenti medici, alcuni dei quali non hanno
beneciato di valutazioni rigorose. In questi ultimi anni sono
state pubblicate alcune metanalisi sui trattamenti della poliposi
nasosinusale o delle rinosinusiti croniche [82, 83] .
Terapia medica
Terapia cortisonica locale
stata pubblicata una ventina di studi randomizzati e con-
trollati sugli effetti della terapia corticosteroidea locale nella
poliposi nasosinusale; la maggior parte di questi lavori proviene
da studi che hanno origine da laboratori farmaceutici in vista di
unimmissione in commercio del farmaco. Questi studi hanno
mostrato lefcacia dei corticosteroidi locali somministrati gior-
nalmente per diverse settimane sui sintomi e sulla grandezza dei
polipi [84] . Non appaiono differenze chiare tra le varie molecole
studiate; non esiste uno studio comparativo che permetta di dif-
ferenziare luna o laltra delle molecole in commercio. Tre farmaci
hanno attualmente lautorizzazione allimmissione in commercio
(AIC) con le indicazioni trattamento sintomatico della poliposi
nasosinusale; i dati sono riassunti nella Tabella 9.
Le complicanze della terapia corticosteroidea locale a lungo
corso sono soprattutto la comparsa di epistassi, di un senso di
bruciore o di secchezza nasale e di ferite mucose che possono
Tabella 9.
Corticosteroidi locali con autorizzazione allimmissione in commercio in Francia con lindicazione trattamento sintomatico della poliposi nasosinusale
delladulto.
DCI Per dose Dose consigliata
Mometasone furoato 50 g 400 g/die 200 g/die (mantenimento)
Fluticasone 50 g 400 g/die (attacco)200 g/die (mantenimento)
Budesonide 64 g 256 g/die (attacco)
DCI: denominazione comune internazionale.
EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10
arrivare no alla perforazione settale. In gravidanza, la sperimen-
tazione ha evidenziato un effetto teratogeno dei corticosteroidi,
variabile a seconda delle specie. Nelluomo, gli studi epidemio-
logici non hanno permesso di scoprire rischi malformativi legati
allassunzione orale durante il primo trimestre. Nel caso di un
trattamento durante tutta la gravidanza, possibile un ritardo di
crescita intrauterino. Durante lallattamento, il passaggio nel latte
dei farmaci non generalmente stato studiato, ma i corticosteroidi
sono abitualmente escreti nel latte.
Terapia cortisonica orale
I corticosteroidi sono gli unici farmaci che hanno dimostrato
unefcacia nel trattamento della poliposi nasosinusale, in parti-
colare quando sono utilizzati per via locale (utilizzazione per la
quale sono stati pubblicati numerosi studi controllati). Lutilizzo
dei corticosteroidi per via generale stato meno studiato; stato
oggetto di una metanalisi pubblicata nel 2009 [82] . Gli autori di
questa metanalisi hanno escluso dal loro lavoro tutti gli studi
non randomizzati e non controllati. Cos, fra 236 riferimenti
inizialmente identicati, stato trattenuto un solo studio rispon-
dente a criteri di buona metodologia [85] . Sono stati randomizzati
settantotto pazienti con poliposi nasosinusale: il primo gruppo
beneciava di un trattamento che comprendeva 30 mg/die di
prednisone per via orale per 4 giorni e, poi, una riduzione di dose
di 5 mg/die per 10 giorni; il secondo gruppo non aveva nessun
trattamento. Dopo 15 giorni di follow-up, vi era una differenza
signicativa tra i due gruppi in termini di qualit della vita, di pun-
teggio clinico e di dimensioni dei polipi allesame broscopico.
Malgrado ci, gli autori, ritenendo che la metodologia di que-
sto studio fosse di scarsa qualit, concludevano che non vi erano
in letteratura prove sufcienti che permettessero di affermare
che i corticosteroidi per via orale fossero efcaci sulla poliposi
nasosinusale.
Dopo questa metanalisi, uno studio randomizzato in doppio
cieco ha confrontato leffetto di una breve cura di prednisone
(50 mg/die) per 14 giorni contro placebo. Leffetto era valutato
prima del trattamento e dopo, allo stesso tempo clinicamente (stu-
dio dei sintomi, rinobroscopia) e radiologicamente con RM. Vi
era un miglioramento signicativo (p < 0,01) di tutti i punteggi
clinici e radiologici [86] .
Sembra, quindi, attualmente stabilito che una cura di corti-
costeroidi per via orale ha un effetto favorevole immediato sui
sintomi della poliposi nasosinusale, sulla grandezza dei polipi e
sulle opacit radiologiche sinusali. In Francia, la terapia corticoste-
roidea utilizzata nella cura breve: utilizzo di un corticosteroide
a eliminazione rapida, durata massima di 8 giorni, rispetto delle
controindicazioni, assenza di dieta senza sale (eccetto i terreni a
rischio), assenza di decrescita delle dosi e posologia che varia tra
0,5 e 1 mg/kg/die. importante ridurre il numero di cicli annuali
per evitare le complicanze della terapia cortisonica a lungo
corso; il numero generalmente ammesso di cicli da non superare
pari a tre. In un paziente che ha avuto un numero di cicli
troppo elevato su un lungo periodo (pi di 3 anni), opportuno
ricercare delle complicanze infracliniche come unosteopenia o
unosteoporosi (mediante densitometria ossea) e uninsufcienza
surrenalica laboratoristica (con un test al Synacthen
immediato) [87] .
I corticosteroidi per via orale possono essere utilizzati anche
nel periodo preoperatorio, per facilitare letmoidectomia endo-
nasale. Uno studio recente mostra che una tale preparazione
non sembra ridurre il sanguinamento intraoperatorio, ma che
Rimborso della Previdenza sociale
35% (elenco I)
35% (elenco I)
35% (elenco I)
15
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale
potrebbe migliorare le condizioni di intervento, limitando i
fenomeni inammatori e permettendo di ridurre la durata
dellintervento [88] .
Associazioni di una terapia cortisonica generale e
locale
Lefcacia dei corticosteroidi somministrati per via locale e per
via generale nella poliposi nasosinusale ha portato ad abbinare
queste due vie di somministrazione: la via generale utilizzata
per ridurre il volume della poliposi, mentre la via locale uti-
lizzata per il trattamento di fondo. Pochi studi hanno valutato
questo duplice approccio con un lungo follow-up di esperienza.
Slavin, n dal 1991, ha proposto un protocollo che comporta una
cura orale di prednisolone della durata di 10-14 giorni, seguita
da una terapia corticosteroidea locale a base di beclometasone o
di unisolide. Su 142 pazienti analizzati con un follow-up di un
anno, egli osservava una riduzione signicativa dellostruzione
nasale e della rinorrea anteriore in pi dell80% dei casi, della
disosmia e dei dolori facciali nel 60-70% dei casi e della rinorrea
posteriore nel 35% di casi [89] . Pi di recente, uno studio basato
su 100 pazienti consecutivi, seguiti per 3 anni, consistito in un
trattamento continuo a base di beclometasone e di lavaggi delle
cavit nasali con soluzione siologica e, poi, quando lo stato del
paziente lo richiedeva, in una prescrizione di una cura breve di
prednisolone [90] . Complessivamente, l85% dei pazienti giudicava
il trattamento efcace e non giusticava un ricorso alla chirurgia.
Lintensit dei sintomi diminuiva dell80% per lostruzione nasale
e i dolori del volto, del 77% per la rinorrea anteriore e posteriore
e del 59% per la disosmia. La grandezza dei polipi diminuiva del
57%. Il miglioramento era acquisito durante il primo anno e si
manteneva nei due anni successivi. Il consumo di prednisolone
era vicino a 700 mg durante il primo anno (ossia circa due cicli) e
passava a meno di 100 mg negli anni seguenti (ossia meno di un
ciclo per paziente). Soltanto il 15% dei pazienti non ha avuto un
miglioramento sufciente, conducendo a proporre una soluzione
chirurgica.
Lavaggio delle cavit nasali
stata pubblicata una metanalisi completa sui lavaggi delle
cavit nasali nel quadro delle rinosinusiti diffuse. Le patologie
studiate in questo quadro delle rinosinusiti diffuse sono molto
diverse; alcune pubblicazioni si basano su pazienti con riniti aller-
giche. Esse non trattano specicamente pazienti con poliposi
nasosinusale. Malgrado ci, il loro studio permette di rendersi
conto delleffetto dei lavaggi delle fosse nasali nelle patologie
inammatorie nasosinusali. Tra i 64 articoli analizzati, solo 7
riportavano degli studi randomizzati e controllati permettendo
uno studio rigoroso: quattro studi lavaggio con siologica con-
tro assenza di ogni trattamento, uno studio contro placebo
e due studi lavaggio con siologica isotonica contro lavaggio
con soluzione ipertonica. I risultati sono i seguenti:
il lavaggio con soluzione siologica migliora in modo signi-
cativo i sintomi rinosinusali nelle rinosinusiti diffuse rispetto
allassenza di trattamento [91] ;
non era riscontrata alcuna differenza quanto allefcacia di un
lavaggio delle fosse nasali, che questo lavaggio fosse realizzato
con soluzione isotonica o ipertonica [92] .
Le conclusioni di questo lavoro di sintesi consistono nel racco-
mandare il lavaggio delle cavit nasali con soluzione siologica
nelle rinosinusiti croniche. Bench la soluzione siologica iperto-
nica sembri migliorare la clearance mucociliare, gli effetti clinici
sembrano meno probanti [92] .
Antibiotici
La terapia antibiotica pu essere concepita o in cura breve per
il trattamento di una fase di sovrainfezione o in cura di lunga
durata, quando utilizzato leffetto antinammatorio di alcuni
antibiotici.
16
Terapia antibiotica in cura breve
La scelta dellantibiotico deve essere basata sulle conoscenze
della microbiologia batterica della poliposi nasosinusale. una
terapia antibiotica di tipo probabilistico (cfr. supra).
Terapia antibiotica in cura di lunga durata
Da alcuni anni, si sviluppato luso dei macrolidi nel tratta-
mento della poliposi nasosinusale. La scelta di questa classe di
antibiotici stata guidata allo stesso tempo dal suo effetto sullo
Staphylococcus aureus e, per alcuni, dal suo effetto antinamma-
torio (legato a uninibizione dellattivit collagenasi di alcune
metalloproteasi). In letteratura sono state studiate diverse mole-
cole: doxiciclina, claritromicina e roxitromicina. I risultati attuali
sono ancora frammentari e contrastanti.
Haruna et al. [93] hanno studiato 68 pazienti con sinusite cro-
nica, il 57% dei quali presentava dei polipi nelle cavit nasali.
In questi ultimi pazienti, era realizzata una polipectomia prima
dellinizio del trattamento. I pazienti ricevevano o della roxitro-
micina (150 mg/die, n = 45) o della claritromicina (200 mg/die, n
= 23) per un periodo medio di 3 mesi. La valutazione delleffetto
del trattamento era clinica e radiologica (TC). Dal punto di vista
soggettivo, il miglioramento clinico era ritenuto buono nel 50%
dei pazienti che non avevano polipi e nel 28% dei pazienti con
polipi (p < 0,05). Pi le opacit etmoidali erano importanti, meno
il trattamento era efcace.
Van Zele [94] ha recentemente pubblicato uno studio controllato,
contro placebo e multicentrico, basato su 47 pazienti con poliposi
nasosinusale e ripartiti in tre gruppi:
un gruppo (n = 14) che riceveva un trattamento con metilpred-
nisolone (32 mg/die per 5 gg, poi una riduzione progressiva per
una durata totale di 20 gg);
un gruppo (n = 14) che riceveva della doxiciclina (200 mg alla
1a giornata e poi 100 mg/die per 20 gg);
un gruppo (n = 19) che riceveva un placebo.
Il follow-up era di 3 mesi. importante notare che nessun
paziente riceveva un trattamento di fondo durante questo periodo
di follow-up. La valutazione delleffetto del trattamento si basava
sulla grandezza dei polipi allesame endonasale e sui risultati del
peak ow inspiratorio nasale. Gli indicatori dellinammazione
erano misurati nelle secrezioni (IL5, ECP, IgE, ecc.). Lutilizzo del
metilprednisolone e della doxiciclina permetteva una riduzione
signicativa della grandezza dei polipi rispetto al placebo, con un
effetto massimo alla terza settimana, ma che scompariva allottava
settimana per il metilprednisolone, con un effetto modesto ma
persistente no alla dodicesima settimana per la doxiciclina. Il
miglioramento clinico era signicativo e identico con i due far-
maci. Al termine del protocollo, il 14% dei pazienti trattati con
doxiciclina aveva richiesto un trattamento chirurgico contro lo
0% nel gruppo metilprednisolone (e il 31% nel gruppo placebo).
Antistaminici
Non esiste attualmente alcuno studio che dimostri lefcacia
degli antistaminici sulla poliposi nasosinusale. Rari studi non
controllati hanno suggerito che alcuni antistaminici potrebbero
essere attivi sui sintomi di pazienti con poliposi nasosinusale.
Malgrado ci, oltre al fatto che la metodologia di questi lavori
molto scadente, non possibile sapere se questo effetto
legato al trattamento di unallergia accoppiata alla poliposi
oppure al trattamento della poliposi stessa. Inoltre, il trattamento
medico della poliposi, basato su una terapia corticosteroidea
locale e generale in cura breve, offre dei risultati identici, che
i pazienti con poliposi nasosinusale siano allergici o non aller-
gici [95] . Non vi attualmente alcuna AIC in Francia per un
antistaminico nellindicazione del trattamento della poliposi
nasosinusale.
Antileucotrieni
Come abbiamo visto (cfr. supra), i leucotrieni sono degli eico-
sanoidi che svolgono un ruolo importante nellinammazione.
Essi si legano a dei recettori presenti nelle vie aeree a livello dei
EMC - Otorinolaringoiatria

muscoli lisci ma anche sui macrofagi e sugli eosinoli. Nellasma,
gli effetti mediati dai leucotrieni sono la broncocostrizione, la per-
meabilit vascolare, la secrezione di muco e il reclutamento degli
eosinoli.
Da una decina di anni, essi sono proposti nel trattamento
della poliposi nasosinusale [96, 97] . Gli studi pubblicati sono senza
gruppo controllo, spesso in associazione con altre terapie come
i corticosteroidi locali [96] . Un solo studio randomizzato stato
pubblicato in pazienti in periodo postoperatorio, dopo una sfe-
noetmoidectomia, che ricevevano una terapia corticosteroidea
locale (beclometasone 400 g/die) o del montelukast (10 mg/die)
per un periodo di 1 anno [97] . Vi era una netta diminuzione dei
sintomi nei due gruppi rispetto allo stato preoperatorio. I risul-
tati sullostruzione nasale e sulla disosmia erano migliori nel
gruppo della terapia corticosteroidea locale; i risultati sulla rinor-
rea posteriore erano migliori nel gruppo montelukast. Il tasso di
recidive era identico nei due gruppi. Cos, non esiste, a tuttoggi,
alcuno studio controllato che abbia chiaramente permesso di evi-
denziare leffetto favorevole degli antileucotrieni nel trattamento
della poliposi nasosinusale. Essi non hanno alcuna AIC in Francia
per questa indicazione.
Trattamento chirurgico
Lapproccio chirurgico alla poliposi nasosinusale noto da
secoli, iniziando con la semplice polipectomia per portare
attualmente a una videochirurgia endonasale. Le tecniche sono
notevolmente progredite da una trentina di anni con lo sviluppo
della chirurgia endonasale a spese della chirurgia transfacciale,
lapporto della navigazione computer-assistita e la modernizza-
zione delle tecniche di anestesia. Ci ha portato alla proliferazione
dei gesti chirurgici e a una diminuzione concomitante delle durate
medie di ricovero.
Metodologia delle pubblicazioni
Il problema principale attuale quello di poter analizzare i risul-
tati della letteratura per precisare meglio le indicazioni operatorie
e valutarne i risultati [98] ; ora, questo compito tra i pi delicati,
in quanto le pubblicazioni variano notevolmente in funzione di
diversi criteri:
la denizione della patologia trattata: rinosinusite cronica,
rinosinusite cronica con polipi e poliposi nasosinusale;
la popolazione di pazienti studiata: quali sono i criteri di inclu-
sione dei pazienti? Nella grande maggioranza dei casi, si tratta di
pazienti i cui sintomi resistono ai trattamenti medici. Tuttavia,
la valutazione di questa resistenza presenta variazioni molto
importanti;
la tecnica chirurgica utilizzata. Lestensione delle resezioni chi-
rurgiche varia in funzione degli operatori. La descrizione della
tecnica impiegata non spesso dettagliata, in particolare per
quanto riguarda limportanza delletmoidectomia;
le cure postoperatorie. I trattamenti prescritti dopo lintervento
sono di grande importanza: la qualit e la quantit dei vari far-
maci utilizzati svolgono un ruolo importante nellevoluzione
della malattia.
La denizione della patologia trattata il primo problema da
risolvere. Numerosi studi riportano i risultati della chirurgia endo-
nasale nella rinosinusite cronica e i pazienti con polipi nasali sono
trattati come una sottopopolazione. Ora, la denizione stessa di
questa entit pone dei problemi nosologici e numerose pubblica-
zioni mescolano varie patologie sinusali. La rinosinusite cronica
denita come una patologia testimonianza di uninammazione
della mucosa delle cavit nasosinusali. Il criterio diagnostico
di rinosinusite cronica generalmente considerato quello del
1997 [99] . Vi una rinosinusite se il paziente presenta, da almeno
12 settimane:
almeno due dei seguenti criteri maggiori: congestione nasale,
ostruzione nasale, rinorrea anteriore purulenta, rinorrea poste-
riore colorata, disosmia;
uno dei criteri principali gi citati e due dei criteri minori: cefa-
lee, alitosi, astenia, dolori dentari, tosse e sensazione di pienezza
dellorecchio.
EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10
La diagnosi pu anche essere posta in presenza di una secrezione
purulenta scoperta al momento dellesame obiettivo. Questi cri-
teri sono stati modicati dallAccademia europea di allergologia e
di immunologia clinica [100] e dallEPOS [101] . Vi una rinosinusite
se il paziente presenta allo stesso tempo:
almeno due segni clinici tra: unostruzione o una congestione
nasale, una rinorrea, dei dolori o delle pesantezze facciali e una
disosmia;
dei polipi, un edema o una secrezione purulenta allesame
obiettivo oppure delle alterazioni TC della mucosa delle cavit
sinusali.
La poliposi nasosinusale generalmente denita come una
rinosinusite cronica associata alla presenza di polipi (chronic
rhino-sinusitis with polyp). Cos, alcune pubblicazioni prendono
in considerazione solo i pazienti che hanno dei polipi bilaterali,
mentre altre mescolano diverse lesioni polipoidi, compresi i polipi
antrocoanali di Killian.
Una volta chiaramente denita la patologia (il che accade
raramente), opportuno analizzare lindicazione chirurgica, gene-
ralmente denita come una resistenza ai trattamenti medici.
Malgrado ci, questa resistenza ai trattamenti medici valutata
molto diversamente dagli autori ed raramente denita con chia-
rezza: ci porta allinclusione di serie molto diverse le une dalle
altre.
Cos, alcuni studi non segnalano la necessit di un tratta-
mento medico preoperatorio e operano i pazienti con una poliposi
considerata massiva [102] , mentre altri lavori descrivono con pre-
cisione le dosi di corticosteroidi somministrate allanno prima di
qualsiasi decisione operatoria [67, 103] .
La durata del trattamento di prova che conduce alla constata-
zione di un fallimento del trattamento medico varia da alcune
settimane [104] a diversi mesi [67, 103] .
Noi abbiamo visto che la presenza di una patologia respiratoria
bassa (asma o iperreattivit bronchiale) un fattore di gravit per
la poliposi nasosinusale [74] . Cos, la percentuale di pazienti asma-
tici o che hanno uniperreattivit bronchiale non specica alle
PFR dovrebbe essere elevata nella popolazione di pazienti ope-
rati. Ora, essa varia di un fattore 4 nella letteratura, il che indica
dei criteri di inclusione estremamente uttuanti. Questo punto
essenziale per comprendere le divergenze dei risultati ottenuti.
Intervenire in un paziente resistente alla terapia medica non d
gli stessi risultati che intervenire in un paziente per il quale il trat-
tamento medico pi spinto avrebbe permesso un miglioramento
importante dei sintomi.
Tecniche chirurgiche
Lestensione delle resezioni chirurgiche varia in funzione degli
operatori [98] : semplice polipectomia, meatotomia media, meato-
tomia media e apertura della bolla etmoidale, etmoidectomia
anteriore, etmoidectomia anteriore e posteriore e apertura dello
sfenoide. Si deve schematicamente distinguere una semplice
rimozione dei polipi sviluppati nella cavit nasale (polipecto-
mia) e una chirurgia etmoidale la cui importanza pi o meno
estesa (etmoidectomia). Nelle pubblicazioni sulle tecniche chi-
rurgiche, la descrizione della tecnica utilizzata spesso poco
dettagliata ed riassunta con il termine di chirurgia funzio-
nale o radicale sinusale. Letmoidectomia detta funzionale
consiste nellapertura pi o meno estesa delle cellule etmoi-
dali, conservando la mucosa sana. Gli atti possono essere pi
o meno associati, come ununciformectomia e unapertura del
seno mascellare, unapertura delletmoide anteriore e unapertura
delletmoide posteriore attraverso la lamina basale del turbinato
medio. Letmoidectomia radicale consiste nella rimozione dei setti
etmoidali, pi o meno estesa allapertura del seno mascellare e
sfenoidale. La mucosa del seno etmoidale rimossa.
Anche la modalit dazione della chirurgia sulla poliposi
nasosinusale discussa e sottintende teoricamente lestensione
della resezione. Alcuni spiegano lefcacia della chirurgia con
unapertura delle cavit sinusali che permette un migliore accesso
della terapia corticosteroidea alla mucosa patologica. Altri riten-
gono che lazione chirurgica sia legata a una forte riduzione della
supercie ossea sinusale, riducendo, in questo modo, la supercie
di impianto della mucosa malata. Uno studio che modellizzava
17
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

a partire da esami TC letmoidectomia totale (apertura di tutti i

setti etmoidali anteriori e posteriori e riduzione di pi del 50%
dellaltezza del turbinato medio) ha permesso di quanticare que-
sta riduzione di supercie al 75% circa [105] .
Limportanza delle cure postoperatorie praticate varia a seconda
degli autori. I trattamenti prescritti nel periodo postoperato-
rio hanno una grande importanza per giudicare lefcacia non
soltanto dellintervento chirurgico, ma anche del suo accom-
pagnamento medico. Esse sono raramente dettagliate nelle
pubblicazioni.

Indicazioni terapeutiche
unanimemente ammesso che il trattamento di base della
poliposi nasosinusale si basa su un trattamento medico. Questo
trattamento comporta abitualmente delle cure locali quotidiane
basate su lavaggi delle cavit nasali e su una terapia corticosteroi-
dea locale e, poi, in funzione dei sintomi e del loro impatto sulla
qualit della vita dei pazienti, su delle cure brevi di corticosteroidi
per via orale, limitando il numero di cicli annuali a tre.
Le indicazioni al trattamento chirurgico della poliposi naso-
sinusale non sono chiaramente e unanimemente denite nella
letteratura. Nella maggior parte dei casi, si tratta di una resistenza
ai trattamenti medici, ma il criterio o i criteri sui quali questa Figura 6. Schermo di un sistema di navigazione computer-assistita che
resistenza valutata non sono deniti. Diversi criteri potrebbero permette di controllare intraoperatoriamente la posizione degli strumenti
essere una base di riessione per analizzare la necessit di un trat- nello spazio per mezzo di un esame TC realizzato prima dellintervento.
tamento chirurgico: Poliposi nasosinusale stadio 3.
la presenza di sintomi importanti che alterano la qualit della
vita del paziente; questa alterazione della qualit della vita deve Tabella 10.
essere oggetto di unanalisi obiettiva con il paziente; Pubblicazioni che riportano delle percentuali di complicanze endocrani-
la possibilit di realizzare unanestesia generale i cui rischi che dopo la chirurgia endonasale (secondo [106] ).
devono essere valutati. La chirurgia pu presentare dei
rischi emorragici nei pazienti che seguono trattamenti che Autore Anno Numero di Percentuale di
interferiscono con la coagulazione. Alcuni gesti, come una poli- interventi complicanze endocraniche
pectomia, possono essere realizzati sotto anestesia locale; Rombaux 2001 72 0%
la resistenza dimostrata al trattamento medico, cio un paziente
Taylor 1982 526 0%
che richiede la somministrazione di pi di tre cicli annuali
di corticosteroidi per via orale al ne di ottenere un risultato Piquet 1989 210 0,4%
funzionale soddisfacente. Si devono aggiungere la comparsa Stankiewicz 1989 150 0,5%
di complicanze legate alluso della terapia corticosteroidea e
lesistenza di controindicazioni alla terapia cortisonica orale; Bonls 2007 196 0%
laccettazione dei rischi operatori da parte del paziente. Il Col-
legio francese di ORL e di chirurgia del volto e del collo ha
pubblicato una scheda completa a cui ci si pu ispirare per Tabella 11.
ottenere il consenso informato del paziente. Percentuale di miglioramento dei sintomi dopo la chirurgia endonasale in
letteratura (secondo [98] ).
Complicanze della chirurgia Sintomo Percentuale di miglioramento
La descrizione delle tecniche operatorie oggetto di diversi Estremi Mediana
articoli nel trattato Tecniche chirurgiche-capo e collo dellEMC.
Queste tecniche sono attualmente delle tecniche di videochirur- Ostruzione nasale 29%-100% 72%
gia endonasale, realizzate, in genere, sotto anestesia generale, con Disturbi dellolfatto 13%-91% 31%
o senza lutilizzo di un sistema di navigazione computer-assistita
(Fig. 6) e di un microdebrider. Lutilizzo del laser non una tecnica
che sia stata oggetto di una sperimentazione rigorosa. Una ricerca valutato in letteratura, ma la sua incidenza sembra essere aumen-
bibliograca attraverso Medline su laser, nasal polyposis ritrova tata dallutilizzo del microdebrider [106] . Inne, la prevalenza di
meno di cinque articoli clinici dalla metodologia debole e che non una lesione della via lacrimale in occasione della realizzazione
permettono di valutare la reale efcacia di una tale tecnica. della meatotomia media varia dal 3% al 15% in letteratura.
Le complicanze della chirurgia etmoidale sono dominate dalle
complicanze endocraniche e oculari [98, 106] . Gli accidenti endocra- Risultati della chirurgia endonasale nella poliposi
nici derivano dalla creazione di una soluzione di continuo della
base del cranio, e lo sviluppo della chirurgia per via endonasale ha
nasosinusale
visto aumentare questo rischio di complicanze. La complicanza Dalziel ha realizzato, nel 2003, una metanalisi degli articoli pub-
pi frequente la breccia con rinorrea cerebrospinale. Le altre blicati sul trattamento chirurgico della poliposi nasosinusale [98] :
complicanze sono rare e sono oggetto solamente di case report sono stati individuati 444 articoli, ma solo 33 pubblicazioni sono
isolati: meningite, ascesso cerebrale, meningocele e meningoen- stati prese in considerazione dopo una selezione metodologica.
cefalocele. La Tabella 10 indica le principali caratteristiche delle Circa il 25% dei pazienti operati in queste casistiche aveva gi
pubblicazioni riportate. La percentuale di perdita di liquido cere- avuto un atto operatorio sinusale in precedenza. Sulle 33 pubblica-
brospinale varia dallo 0% al 2,3% con un valore medio dello 0,3% zioni prese in considerazione, solo 7 avevano incluso dei pazienti
su 4 794 casi riportati. La perdita parziale o totale della vista dopo affetti solo da poliposi nasosinusale, mentre le altre 26 mesco-
la chirurgia etmoidale varia dallo 0,1% allo 0,3% in letteratura, lavano dei pazienti con una poliposi nasosinusale e dei pazienti
legata, il pi delle volte, a una lesione del nervo ottico in corri- con altre patologie sinusali. Il miglioramento dei sintomi dopo
spondenza delletmoide posteriore o dello sfenoide. La prevalenza la chirurgia stato studiato in numerosi studi. Esso riassunto
di un ematoma orbitario pi forte ed valutata allo 0,3- nella Tabella 11. Il follow-up un criterio fondamentale; pi esso
0,4%. Il rischio di lesioni dei muscoli estrinseci dellocchio mal importante, pi i risultati si degradano, imponendo, a volte,

18 EMC - Otorinolaringoiatria

A B
C
Figura 7. TC, senza iniezione di mezzo di contrasto, in un paziente operato per una poliposi nasosinusale. Lintervento era unetmoidectomia radicale che
asportava la totalit dei setti etmoidali e che resecava parzialmente il turbinato medio, aprendo il seno mascellare e il seno sfenoidale.
A. Scansione coronale che passa per il meato medio.
B. Scansione assiale che passa per lorbita.
C. Scansione sagittale.
dei reinterventi [67] . Il tasso di recidive dei polipi allesame bro-
scopico varia, in letteratura, dall8% al 66%, con una mediana di
25%. La percentuale di pazienti che devono essere sottoposti a un
nuovo intervento chirurgico varia dal 6% al 42%.
Un recente studio prospettico, controllato e randomizzato [107]
ha confrontato due gruppi di pazienti con una rinosinusite cro-
nica, di cui il 38% ha una poliposi nasosinusale: il primo gruppo
denominato trattamento medico e il secondo trattamento
chirurgico. Nel gruppo medico, il trattamento della durata di 3
mesi consistito in una prescrizione di eritromicina (1 g/die per 15
gg e, poi, 500 mg/die per 10 gg), di lavaggio nasale e di nebulizza-
zioni nasali. Queste nebulizzazioni variavano secondo la presenza
o meno di una poliposi: uticasone 800 g/die per 3 mesi per
il sottogruppo poliposi, otto nebulizzazioni di unassociazione
Dexa-Rhinospray (DRS) corticosteroide (desametazone) e decon-
gestionante (tramazolina) al giorno per 15 gg e, quindi, uticasone
400 g/die per 10 settimane per il sottogruppo senza poliposi.
Inoltre, gli autori segnalano che tre pazienti hanno beneciato
di 9 giorni di corticoidi per via orale (prednisolone a dosi decre-
scenti) e che il trattamento era, in seguito, adattato, paziente per
paziente, allo stato clinico. Nel gruppo chirurgia, limportanza
EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10
dellintervento chirurgico stata adattata allo stato clinico di ogni
paziente (senza alcun dettaglio); quindi, stato prescritto un trat-
tamento medico nel periodo postoperatorio: 1 g di eritromicina,
lavaggio nasale e DRS per 15 giorni seguiti da 3 mesi di uticasone
alla dose giornaliera di 400 g. Gli autori precisano che, in seguito,
il trattamento medico stato adattato allo stato clinico di ogni
paziente, ma che comprendeva dei corticosteroidi locali, nella
maggior parte dei casi. I risultati dei due gruppi hanno mostrato
un miglioramento signicativo dei parametri soggettivi e obiet-
tivi, ma senza una differenza signicativa tra i due gruppi. Questi
risultati suggerivano la ne della videochirurgia endonasale e la
necessit di un trattamento medico. Una simile pubblicazione
pone dei problemi importanti, che possono alimentare i conitti
medicolegali intorno a pazienti operati e insoddisfatti: dovevano
veramente essere operati, dal momento che lo studio non mostra
alcun miglioramento signicativo dopo il ricorso alla chirur-
gia rispetto ai pazienti che hanno avuto una semplice terapia
medica? In realt, i due gruppi confrontati beneciavano di un
trattamento medico: questo studio non paragona trattamento
medico con trattamento chirurgico, ma trattamento medico
con trattamento medico + chirurgico. Inoltre, vi era una grande
19
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

Rinorrea posteriore moderata (%)

Ostruzione nasale moderata (%)

100 100 100

80 80 80

Iposmia (%)
60 60 60

40 40 40

20 20 20

0 0 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tempo (mesi)
A Tempo (mesi)
B Tempo (mesi)
C

100 Rinorrea posteriore grave (%) 100 100

Ostruzione nasale grave (%)

80 80 80

Anosmia (%)
60 60 60

40 40 40

20 20 20

0 0 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tempo (mesi)
D Tempo (mesi)
E Tempo (mesi) F
Figura 8. Risultati del trattamento chirurgico (etmoidectomia radicale) accoppiato a un trattamento medico a lungo corso (secondo [103] ). Ogni graco
stabilisce la percentuale di pazienti (ordinata) che non presentano pi un sintomo (indicato in ordinata) in funzione del tempo (ascissa). Cos, il graco A studia
levoluzione dellostruzione nasale lieve (che altera poco la qualit della vita), mentre il graco D studia levoluzione dellostruzione nasale grave (che altera la
qualit della vita). Al giorno 0, si ritiene che il 100% dei pazienti sia guarito (senza ostruzione nasale), ma questa percentuale diminuisce progressivamente nel
tempo: a 3 anni (36 mesi), la percentuale di pazienti senza ostruzione nasale moderata solo del 60% (il 40% lamenta nuovamente il sintomo). Cos, si vede,
con 3 anni di follow-up, che rispettivamente il 40% e il 12% dei pazienti lamentano unostruzione nasale moderata (A) o grave (D), che rispettivamente il
40% e il 12% dei pazienti lamentano una rinorrea posteriore moderata (B) o grave (E) e che rispettivamente l80% e il 30% dei pazienti lamentano uniposmia
(C) o unanosmia (F).

eterogeneit tra i pazienti dei due gruppi: linclusione dei pazienti [2] Hedman J, Kaprio J, Poussa T, Nieminen MM. Prevalence of asthma,
era realizzata dopo linsuccesso di un trattamento preliminare, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary
ma questo trattamento non era precisato, i due gruppi di pazienti disease in a population-based study. Int J Epidemiol 1999;28:71722.
comportavano dei pazienti con e senza poliposi, i trattamenti [3] Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy
medici nei due gruppi erano diversi e il trattamento chirurgico era Asthma Proc 1996;17:2439.
differente per ogni paziente. Inne, il trattamento dopo il terzo [4] Settipane GA, Chafee FH. Nasal polyps in asthma and rhinitis.Areview
mese era adattato allo stato di ogni paziente, ma questa possi- of 6 037 patients. J Allergy Clin Immunol 1977;59:1721.
bile variabilit estrema non era presa in considerazione. Sul piano [5] Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Bende M. Prevalence
metodologico, era possibile confrontare due gruppi cos eteroge- of nasal polyps in adults: the Skvde population-based study. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2003;112:6258.
nei, che non hanno avuto gli stessi trattamenti di base (medico e
[6] Larsen PL, Tos M. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy study.
chirurgico) e giungere a una conclusione cos netta?
Laryngoscope 2004;114:7109.
Alcuni rari studi hanno analizzato lefcacia di un trattamento
[7] Jankowski R. Eosinophils in the pathophysiology of nasal polyposis. Acta
chirurgico in una popolazione rigorosamente denita di pazienti Otolaryngol 1996;116:1603.
con poliposi nasosinusale, tenendo conto dei trattamenti pre- [8] Lazard DS, Prulire-EscabasseV, Papon JF, Escudier E, Coste
e postoperatori per una durata di analisi di diversi anni [67] . In A. Blessure et rparation pithliale : une hypothse physiopa-
uno studio incentrato sulletmoidectomia radicale (Fig. 7), i risul- thologique de la polypose nasosinusienne. Presse Med 2007;36:
tati ottenuti sul controllo dei sintomi (ostruzione nasale, rinorrea 11048.
posteriore e disosmia) in funzione della loro gravit iniziale sono [9] CosteA, Rateau JG, Roudot-Thoraval F, Chapelin C, Gilain L, Poron F,
mostrati sulla Figura 8. Le principali complicanze su questa serie et al. Increased epithelial cell proliferation in nasal polyps. Arch Otola-
di circa 200 pazienti erano una mancata perviet sintomatica del ryngol Head Neck Surg 1996;122:4326.
canale naso-frontale (2,5%), un mucocele (3,6%) e una prose- [10] Nakagawa T, Yamane H, Nakai Y, Shigeta T, Takashima T, Takeda
cuzione evolutiva che richiedeva una reintervento (4%) con un Z. Comparative assessment of cell proliferation and accumulation of
intervallo medio di 4 anni. Non stata osservata alcuna compli- extracellular matrix in nasal polyps. Acta Otolaryngol 1998;538:2058
canza grave (oftalmologica o della base del cranio). [suppl].
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Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bonls P. Poliposi nasosinusale. EMC Otorinolaringoiatria 2012;11(1):1-22 [Articolo I 20-395-
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