POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.I Alamat : Widang Tuban

Usia : 48 th Pekerjaan : Supir Truck

SUMMARY of DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. N/48thn/ 50 kg 1.1Tn. I/48 th/ 1.1 TB Paru 1.1 TB Paru Thorax X- 1.1 - Keluhan - KIE pd
Keluhan utama : Sesak 50 kg Ralaps ray PA MRS pasien: Sesak pasiendankelua
Anamnesis : -Dsypneu 1.2 DD Lab: O2 nasal kanul - TTV rgattgpenyakitp
RPS: -Hemoptisis Pneumonia - Sputum 2-4 lpm - Foto thorax asien
Sesak sejak 3 hari yang - Batuk kronik 1.3 DD BTA SP Infus RL PA evaluasi - KIE
lalu sebelum MRS,sesak - sputum Bronkiekta - Kultur maintenance - DL setelah pemeriksaan
dirasakan hilang timbul purulent sis sputum 20 tpm AB 5 hari penunjang yg
semakin lama semakin berat - Febris 1.4 DD Ca - TCM Inj ceftriaxone - SGOT/SGPT akan dilakukan
terutama saat aktifitas. - Lekositosis Paru 1x2 gr iv - Efek samping - KIE hyginitas
Sesak sedikit berkurang - Anorexia Ambroxol tab obat: BAK oral
bilasaat istirahat dengan - Keringat 3x30 mg po warna merah, - KIE mengenai
posisi baring dengan 4 malam + Asam kesemutan, efek samping
bantal . - BB menurun traneksamat gangguan OAT : pipis
- Nyeri dada + 3x500mg penglihatan. berwarna
Batuk tahunan hilang - Kontak dengan Rencana - Alergi merah,
timbul, kurang lebih 3 penderita TB pengobatan obat(gatal- kesemutan,
minggu ini pasien batuk - Febris TB kategori gatal, gangguan faal
berdahak bercampur darah - Lekositosis II: 2RHZES urtikaria) hati, gangguan
segar semakin sering - Retraksi (+) (450/300/150 penglihatan
paling sering pada dini hari. - Rhonki + paru 0/800/700) / dan
dextra 5RHE pendengaran
Dahak putih kekuningan, - Riwayat OAT (450/300/800) - KIE untuk
kental, bau (-). Jumlah + 6 bulan 2 Diet TKTP minum OAT
banyak. Tidak ada tahun yang lalu rutin tidak
perubahan warna dahak boleh putus
sampai sekarang obat selama 6
Batuk darah (+) sebanyak bulan
<1/4 gelas air mineral
selama 1 hari ini
Nyeri dada sebelah kanan -KIE tentang
 dan kiri. Nyeri dirasakan penyakit
sejak 5 hari yang lalu pasien
sebelum MRS. Nyeri dada
hilang timbul. Nyeri dada
tidak menjalar. Dirasakan
semakin memberat 2 hari
terakhir.
Bunyi nafas tambahan
Demam sejak 7 hari yang
lalu mendadak. Sudah
diberi obat penurun panas
tapi suhu tubuh naik lagi
Nafsu makan menurun 2
bulan terakhir, badan
semakin kurus, keringat
malam +

RPD:
- HT disangkal -
- DM disangkal
- Asma disangkal
- Riwayat batuk lama +
kambuhan,
- Riwayat pengobatan OAT
(+) selama 6 bulan 2 tahun
yang lalu

RPK: Ibu pasien menderita

TB paru, sekarang sudah
meninggal Riw.asma (-), Riw.
DM (-), Riw.HT (-)

R.Sos:
- Status gizi :makan tidak
teratur< 3 kali sehari.Nafsu
makan menurun, asupan
gizi berkurang, mual tiap
makan
 - Riwayat kontak dengan
penderita TB
- Lingkungan sekitar rumah
baik, jarak antar rumah
cukup, dan jauh dari polusi
pabrik

Pemeriksaan fisik:
K/U : lemah, tampak sesak
GCS: 456
TD : 153/69 mmHg
RR : 25x/mnt
N : 125x/mnt
T : 38,2C
BB : 50 kg
TB : 167 cm
Kepala: anemis (-), ikterik (-),
sianosis (-), dispneu (+)
Leher: pembesaran KGB (-
),JVP tidak meningkat, deviasi
trakhea (-), otot bantu
pernapasan spraclavicula (-)
- Thorax:
Inspeksi: bentuk dada
normal, simetris, retraksi
(+)
Palpasi: pergerakan
dinding dada simetris.
Fremitus
+ +

+ +

+ +

P: sonor sonor
sonor sonor
 sonor sonor
A:
Ves + + Rh + - Wh - +
+ + + - - +
+ + + - - +
Cor:S1S2 tunggal, murmur(-
), gallop (-)

Abdomen:Flat, defans
muscular (+), nyeritekan (+),
BU (+)
- Ekstremitas:
Akralhangat, kering, merah,
CRT <2 dtk
Edema -/-
Pemeriksaan Lab. L:
- Hb : 15,8 gr/dl
- Leuko : 17.700
- Hct : 46,6
- Eri : 5.500.000
- Trombo : 292.000
- GDA : 145
- K : 4,60
- Na : 130
- SGOT/SGPT : 78/34
- Kreatinin Serum : 0,70
- Urea : 25