DIABETIC FOOT INFECTION

Ferry Anggriawan,1 Erwin Wahid2

1
Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Univesitas Riau
Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau
2
Dokter Pebimbing Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Univesitas Riau Rumah
Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau

Email : erwinwahidone@yahoo.com, bekerstreet221b@gmail.com Oktober 24,

2017

Abstrak
Kaki diabetes merupakan luka terbuka pada permukaan kulit kaki akibat neuropati dan
insufisiensi vaskuler yang membuat luka sering tidak dirasakan oleh penderita, dan dapat
berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob dan anaerob. Kaki
diabetik infeksi memiliki gejala infeksi pada kulit dan jaringan lunak berupa selulilitis,
osteomyelitis. Bakteri penyebab infeksi pada kaki diabetes paling banyak di RSUD Arifin
Achmad adalah bakteri Gram negatif dua puluh tiga isolat dan Gram poitif lima isolat.
Pengelolaan kaki diabetes ada dua kelompok besar yaitu pencegahan primer berupa
penyuluhan kesehatan mengenai komplikasi diabetes terutama mengenai kaki diabetes
infeksi yang dapat menyebabkan kecacatan. Pencegahan sekunder diantaranya
mechanical control pressure control, wound control, microbiological control infection
control, vascular control, Metabolic control, educational control, serta modifikasi faktor
resiko.
Kata kunci : kaki diabetik infeksi, sellulitis, osteomyelitis, pengelolaan kaki diabetes,
antibiotik

1
 PENDAHULUAN
Kaki diabetk infeksi merupakan manifestasi dari infeksi, dan atau destruksi
jaringan ikat bagian dalam yang berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler
perifer pada tungkai bawah. Ulkus diabetikum dan infeksi sudah menjadi problematika
yang utama dalam dunia kesehatan, sosial, dan ekonomi serta menyebabkan peningkatan
jumlah morbiditas dan mortalitas khususnya pada negara-negara yang sedang
berkembang.
Ulkus pada kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes
melitus yang paling ditakuti. Sampai saat ini penatalaksanaan kaki diabetes masih kurang
memuaskan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang diabetes serta keluarganya,
dan sering kali penderita ulkus diabetikum berakhir dengan kecacatan dan kematian.
Insidensi kaki diabetes di dunia setiap tahunnya adalah 2% diantara semua pasien
dengan diabetes melitus, dan 5 7,5% diantara pasien diabetes melitus dengan neuropati
perifer. Hasil studi epidemiologi dilaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada
penyandang diabetes melitus setiap tahunnya. Ini menggambarkan, ada kasus amputasi
kaki karena diabetes melitus di seluruh dunia setiap 30 detik.
Di Indonesia ulkus diabetikum sebagai salah satu komplikasi kronis dari diabetes
melitus menempati urutan ketiga dengan persentase 15% dibawah neuropati 60% dan
jantung koroner 20,5%, sedangkan urutan keempat dan kelima ada retinopati 10 % dan
nefropati 7,5 %.

DIABETIC FOOT INFECTION

Diabetic Foot Iinfection didefinisikan secara klinis sebagai manifestasi dari
proses infeksi di jaringan lunak atau tulang manapun di bawah malleoli pada penderita
diabetes.
Tanda dan gejala
Infeksi kaki diabetik biasanya mengambil salah satu dari bentuk berikut:
Selulitis
Infeksi pada kulit dan jaringan lunak
Osteomielitis akut
Osteomielitis kronis

Selulitis
Tender, eritematosa, lesi kulit yang tidak diobati ada, kadangkala dengan
lymphangitis

2
 Lymphangitis menunjukkan infeksi streptokokus grup A
Bulla adalah khas infeksi Staphylococcus aureus, namun kadang-kadang terjadi
dengan streptokokus grup A

Infeksi pada kulit dan jaringan lunak

Pasien mungkin sakit akut, dengan indurasi ringan pada jaringan lunak di
ekstremitas
ulkus biasanya tidak ada
Pada infeksi campuran yang mungkin melibatkan anaerob, krepitasi dapat dicatat
di daerah yang terserang
Rasa sakit dan nyeri yang ekstrem dapat mengindikasikan sindrom kompartemen
atau infeksi clostridial (yaitu gangren gas)
Jaringan tidak tegang, dan bullae mungkin ada
Discharge, jika ada, sering busuk

Osteomielitis akut
Kecuali ada neuropati perifer, pasien memiliki rasa sakit di tempat tulang yang
terlibat
Biasanya demam dan adenopati regional tidak ada

Osteomielitis kronis
Suhu pasien biasanya kurang dari 102 F
Discharge biasanya busuk
Tidak ada lymphangitis yang diamati
Rasa sakit mungkin atau mungkin tidak ada, tergantung pada tingkat neuropati
perifer
Deep, menusuk ulkus dan saluran sinus dalam (diagnostik osteomielitis kronis)
biasanya terletak di antara jari-jari kaki atau pada permukaan plantar kaki.
Malleoli medial, tulang kering, atau tumit biasanya bukan tempat keterlibatan

KLASIFIKASI
Klasifikasi diabetic foot infection oleh Infectious Diseases Society of America
(IDSA), dan classification of the International Working Group on the Diabetic Foot
(IWGDF).
Clinical classification of infection, with definitions IWGDF / IDSA classification
Uninfected: No systemic or local symptoms or signs of infection 1 (Uninfected)
Infected: 2 (Mild infection)
- At least 2 of the following items are present:
Local swelling or induration
Erythema > 0.5 cm* around the wound
Local tenderness or pain
Local warmth

3
 Purulent discharge
- Other causes of an inflammatory response of the skin should be
excluded (e.g., trauma,gout, acute Charcot neuroosteoarthropathy,
fracture, thrombosis, venous stasis)
- Infection involving only the skin or subcutaneous tissue (without
involvement of deeper tissues and without systemic manifestations
as described below).
- Any erythema present extends < 2 cm* around the wound
- No systemic signs or symptoms of infection (see below)
- Infection involving structures deeper than skin and subcutaneous 3 (Moderate
tissues (e.g., bone, joint, tendon, muscle) or erythema extending >2
infection)
cm* from the wound margin.
- No systemic signs or symptoms of infection (see below)
- Any foot infection with the systemic inflammatory response 4 (Severe
syndrome (SIRS), as manifested by 2 of the following:
infection)
Temperature >38 or <36 Celsius
Heart rate >90 beats/minute
Respiratory rate >20 breaths/minute or PaCO2 < 4.3 kPa (32
mmHg)
White blood cell count >12,000 or <4,000/mm3, or >10%
immature (band) forms

PATOFISIOLOGI DIABETIC FOOT INFECTION

Infeksi pada kaki diabetes dimulai dari kulit celah jari kaki yang dengan cepat
menyebar melalui jalur muskulofasial. Selanjutnya infeksi menyerang kapsul/ sarung
tendon dan otot, baik pada kai maupun pada tungkai hingga terjadi selulitis. Pada orang
diabetes terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson
menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesi, menurunnya refleks otot, atrofi otot,
keringat berlebihan, yang membuat kaki diabetes yang terinfeksi sulit untuk melakukan
wound healing secara sempurna.
Osteomyelitis sekunder pada ineksi kaki diabetes bermula dari adanya tekanan
yang berlebihan pada daerah kaput metatarsal pada sisi plantar pedis sehingga
terbentuklah kalus yang tebal dan kemudian menyebar leih dalam dan mengenai tulang.
Infeksi yang telah masuk melalui muskulofasial tadi akan lebih mudah masuk ke dalam
tulang dan jaringan sekitarnya.

4
 RISK FACTOR DIABETIC FOOT INFECTION
Faktor resiko terjadinya kaki diabetes dibagi menjadi 2 yaitu:
a. faktor-faktor resiko yang tidak dapat diubah
1. Umur 60 tahun
2. Lama DM 10 tahun
b. Faktor-faktor resiko yang dapat diubah
1. Neuropati (sensorik, motorik, perifer)
2. Obesitas untuk mengurangi bebean tekanan pada kaki diabetes.
3. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.
4. Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol.
5. Insufisiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis.
6. Kurangnya aktivitas fisik
7. Pengobatan tidak teratur.
8. Perawatan kaki tidak teratur.
9. Penggunaan alas kaki tidak tepat.

KUMAN PENYEBAB INFEKSI

Hasil penelitan Anggriawan dkk mengenai bakteri yang menyebabkan infeksi
pada kaki diabetes di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru pada tahun 2014 dari 26 pasien
penderita kaki diabetik, ditemukan paling banyak adalah bakteri Gram negatif 23 sampel
(82,15%) diantaraya adalah Citrobacter freundi 6 isolat (21,44%), Enterobacter sp 3
isolat (10,71%), Proteus sp 4 isolat (14,29%), Pseudomonas sp 5 isolat (17,86%),
Klebsiella sp 3 isolat (10,71%), dan Salmonella sp 2 isolat (7,14%). Gram poitif 5 isolat
(17,86%) diantaranya adalah Methicilin Resistance Staphylococcus aureus (MRSA) 4
isolat (14,29%), dan Staphylococcus aureus 1 isolat (3,57%).
Tabel 1. Gambaran Bakteri Pada Kaki Diabetes di RSUD Arifin Achmad 2014
No. Bakteri Frekuensi (N) Persentase (%)
Gram positif
Methicilin Resistance
1 4 14,28
Staphylococcus aureus (MRSA)
2 Staphylococcus aureus 1 3,57

5
 Jumlah 5 17,85
Gram negative
1 Citrobacter freundi 6 21,44
2 Enterobacter sp 3 10,71
3 Proteus sp 4 14,29
4 Pseudomonas sp 5 17,86
5 Klebsiella sp 3 10,71
6 Salmonella sp 2 7,14
Jumlah 23 82,15
Total 28 100

REGIMEN ANTIBIOTIK
Berdasarkan guideline IDSA (Infectious Disease Society of America) pada tahun
2012, untuk penatalaksanaan antibiotik pada infeksi kaki diabetes ada 5 antibiotik yang
direkomendasikan diantaranya yaitu levofloxacin, amoxicillin calvulanic acid,
ceftriaxone, clindamicyn dan ampicillin sulbactam. Infeksi kaki diabetes derajat ringan
(mild infection) rekomendasinya adalah clindamycin, levofloxacin atau amoxicillin
calvulanic acid. Untuk infeksi kaki diabetes derajat sedang berat antibiotic yang
dianjurkan adalah ceftriaxone, ampicillin sulbactam, atau levofloxacin dikombinasikan
dengan clindamycin.
Dari penelitian Anggriawan dkk pada tahun 2014 mengenai bakteri multiresisten
antibiotik di kaki diabetes didapatkan antibiotik yang sering digunakan untuk pengobatan
seperti ampicillin, Amoxicilin - Calvulanic acid, Ceftriaxone telah resisten untuk
pengobatan infeksi pada kaki diabetik. Antibiotik yang masi sesitif adalah
amikacin 21(91,3%), Piperacilin Tazobactam 16(69,57%), dan Meropenem 15(65,21%).
Tabel 2. Pola Resistensi Antibiotik Pada Kaki Diabetes di RSUD Arifin Achmad 2014
Frekuensi
NO Antibiotik
R I S
1 Amikacin (AK) - 2(8,7%) 21(91,3%)
2 Ampicillin (AMP) 20(86,96%) 2(8,7%) 1(4,34%)
3 Amoxicilin - Calvulanic acid (AMC) 15(65,21%) 7(30,45%) 1(4,34%)
4 Ceftazidime (CAZ) 18(78,26%) 5(21,74%) -

6
 5 Ceftriaxone (CRO) 18(78,26%) 3(13,04%) 2(8,7%)
6 Cefotaxcime (CTX) 20(86,96%) 3(13,04%) -
7 Ciprofloxacin (CIP) 14(60,85%) 1(4,34%) 8(34,81%)
8 Cefepime (FEP) 13(56,52%) 5(21,74%) 5(21,74%)
9 Chloramphenicol ( C ) 14(60,85%) 2(8,7%) 7(30,45%)
10 Levofloxacin (LEV) 8(34,81%) 6(26,09%) 9(39,10%)
11 Meropenem (MEM) 6(26,09%) 2(8,7%) 15(65,21%)
12 Piperacilin Tazobactam (TZP) 1(4,34%) 6(26,09%) 16(69,57%)
Trimethorprim- Sulfametoxazole
13 22(95,66%) 1(4,34%)
(SXT) -

Keterangan : R = Resisten, I = Intermediet, S = Sensitif

MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT INFECTION

Dalam pengelolaan kaki diabetes ada 2 kelompok besar, yaitu pencegahan primer
sebelum terjadinya perlukaan pada kulit, dan pencegahan sekunder agar tidak terjadi
kecacatan yang lebih parah.
A. Pencegahan primer
Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan
kaki diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan
pertemuan dengan penyandang DM.
B. Pencegahan sekunder
1. Pengelolaan holistik ulkus diabetikum
Dalam pengelolaan kaki diabetes diperlukan kerja sama multidisipliner. Dan
ada beberapa hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil
pengelolaan yang maksimal secara bersama-sama. Diantaranya adalah:
a. Mechanical control Pressure control.
b. Wound control
c. Microbiological control Infection control
d. Vascular control
e. Metabolic control
f. Educational control

7
 2. Modifikasi faktor resiko
a. Stop merokok
b. Memperbaiki berbagai faktor resiko terkait arterosklerosis seperti
hiperglikemia, hipertensi, dan dislipidemia.
3. Terapi farmakologis
Penelitian yang mengacu pada kelainan akibat aterosklerosis pada organ
seperti jantung dan otak dikatakan obat aspirin akan bermanfaat, dan akan
bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. Tetapi sampai
saat ini belum ada bukti yang cukup untuk menganjurkan penggunaan obat
secara rutin guna untuk memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah
kaki penyandang DM.
4. Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau terdapat klaudikasio
intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum
tindakan revaskularisasi dilakukan diperlukan tindakan arteriografi untuk
mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas.

1. DISKUSI, KESIMPULAN DAN SARAN

Pengelolaan kaki diabetes infeksi berkaitan dengan antibiotik, sebelum
penanganan kita harus mengetahui dan menegakkan diagnosis selulitis dan osteomyelitis
pada kaki diabetik infeksi
Selulitis
WBC dan ESR sedikit atau cukup tinggi, namun elevasi ini tidak diagnostik
Hasil kultur darah biasanya negatif; Jika positif, mereka biasanya menunjukkan
adanya streptokokus kelompok A atau kelompok B

Infeksi kulit dan jaringan lunak

WBC dan ESR sedikit meningkat
Jika ada bulla, pewarnaan Gram dan hasil biakan dari eksudat yang disedot dari
lesi bulosa dapat membantu mengidentifikasi patogen.
Hasil kultur darah mungkin positif
Dalam dugaan infeksi jaringan lunak yang dalam, radiografi polos, CT, atau MRI
dapat dilakukan untuk mengevaluasi sindrom kompartemen atau untuk gas atau
benda asing di jaringan dalam, gas yang berlebihan menandakan infeksi aerobik
anaerobik campuran, berbeda dengan gangren gas (myonecrosis klostridial)

8
 Pewarnaan Gram dan / atau kultur sampel yang disedot dari infeksi kulit dan
jaringan lunak yang dalam dapat digunakan untuk mengidentifikasi
mikroorganisme penyebab.

Osteomielitis akut
WBC biasanya mengungkapkan leukositosis, dan ESR cukup tinggi atau sangat
tinggi
Hasil kultur darah biasanya negatif; Bila positif, temuan paling sering
menunjukkan adanya S aureus
Untuk tulang panjang yang terkena dampak, temuan radiografi polos umumnya
menjadi tidak normal setelah 10-14 hari; Pembengkakan jaringan lunak dan
elevasi periosteal adalah tanda paling awal
Pemindaian tulang lebih disukai daripada hasil galium atau indium; Temuan
pemindaian tulang positif dalam 24 jam
Biopsi tulang tidak diperlukan

Osteomielitis kronis
WBC sering berada dalam kisaran referensi; ESR biasanya sangat tinggi dan
melebihi 100 mm / jam [2]; Jumlah trombosit juga sering meningkat
Hasil kultur darah biasanya negatif
Temuan radiografi polos selalu abnormal
Scan tulang biasanya tidak perlu kecuali adanya kebingungan diagnostik dengan
kelainan lain (misalnya tumor tulang); Pemindaian MRI juga akan membantu
dalam situasi seperti ini
Biopsi tulang yang dilakukan di bawah kondisi aseptik di ruang operasi adalah
cara yang lebih disukai untuk mengidentifikasi patogen penyebab
Patogen penting meliputi Bacteroides fragilis, E coli, Proteus mirabilis, dan
Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa biasanya bukan organisme
penyebab

Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman
dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran Gram
positif dan Gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena
itu, untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spektrum
luas seperti golongan sefalosporin, dan dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat
terhadap kuman anaerob, seperti metronidazole.

Dalam penangan luka pada kaki diabetic, saat ini terdapat berbagai macam
dressing (pembalut) yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan sesuai dengan
keadaan luka serta letak luka tersebut. Dressing yang mengandung komponen zat

9
 penyerap seperti carbonated dressing, alginate dressing, akan bermanfaat pada
keadaan luka yang masih produktif. Hydrophilic fiber dressing atau silver
impregnated dressing akan dapat bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi.2
Perawatan local pada luka, termasuk kontrol infeksi, dengan konsep TIME.
Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati)
Inflammmation dan infection control (control inflamasi dan infeksi)
Moisture Balance (menjaga keseimbangan dan kelembapan)
Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel)

Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka,
seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver, dan
lain-lain. Demikian pula berbagai cara debridement non surgical dapat dimanfaatkan
untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.

Berbagai sarana dan penemuan baru dapat dimanfaatkan untuk wound control,
seperti dermagraft, apligraft, growth factor, protease inhibitor, dan sebagainya untuk
mempercepat kesembuhan luka.

KEPUSTAKAAN
Lesmana R. Artikel konsep ulkus diabetikum, Medika jurnal kedokteran Indonesia.
2010: 318-21.
Decroli E, Karimi J, Manaf A, Syahbudin S. Profil Ulkus Diabetik pada Penderita Rawat
Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr M. Djamil Padang. Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Unand Padang; Majalah Kedokteran Indonesia. 2008; Vol
58.
Aulia FN. Pola kuman aerob dan sensitifitas pada gangren diabetik. Medan; Repository
FK USU. 2008.
Zubair M, Malik A, Ahmad J. Clinico bacteriology and risk factors for the diabetic foot
infection with multidrug resistant microorganisms in north India. Biology and medicine.
2010; 2(4):22-34.
Murungan S, Jayanthi, Devi P.U, Jhon P.N. Prevalence and Antimicrobial Susceptibility
Patternt of Extended Spectrum -Lactamases Producing Escherichia coli in Diabetic Foot
Infection. Research journal of Microbiology. India; Academic Journal Inc. 2011.

10
Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; InternaPublising. 2009:1961- 1966.
Carvalho CB. Diabetic foot infection. Bacteriologic analysis of 141 patients.
Universidade Federal do Ceara. UFC. 2004. 48(3)398-405.
Shakil S, Khan AU. Infected foot ulcers in male and female diabetic patients: a clinico-
bioinformative study. Licensee BioMed Central Ltd. India; Aligarh Muslim University.
2010.
Bradford PA, Dean CR. Resistance of Gram negative bacilli to antimicrobial. In: Fong
IW, Drlica K, editors. Antimicrobial resistance & implications for the Twenty-First
Century. New York: Springer Science + Bussines Media, LLC; 2008: 97-159.

B. A. Lipsky, J. Aragon-Sanchez, M. Diggle, J. Embil, S. Kono5, L. Lavery, E.

Senneville,V. Urbancic-Rovan, S. Van Asten, E. J. G. Peters IWGDF Guidance on the
diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes; on behalf of the
International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF); 2015

Bronze MS, Diabetic Foot Infections drugs and disease, medscape

Anggriawan F, Endriani R, Pribadi L, Identifikasi Bakteri Batang Gram Negatif

Penghasil ESBL di Bangsal Penyakit Dalam RSUD Arifin Achmad Pekanbaru [skripsi],
FKUR. 2014

Janet, C. T. Diabetic foot wounds and wound healing. Diabetic Foot , 2002.

Yunir E, Purnamasari D, Ilyas E dkk. Pedoman Penatalaksanaan kaki Diabetes. Jakarta:

PERKENI, 2009

Thanh L. Dinh and Aristidis Veves. A Review of the Mechanisms Implicated in the
Pathogenesis of the Diabetic Foot. Sage Journal, 4(3), 2005. 154159.

Davey P. Diabetes Melitus. Dalam: At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga, 2005; 135-
6
Yasa Ketut Putu. Debridemen dengan fasiotomi pada kaki diabetik menurunkan Tumor
Nekrosis Factor- (TNF-) dan meningkatkan Vascular Endothelial Growth Factor
(VEGF) disertai perbaikan klinis. Disertasi. Universitas Udayana. 2012
Hariani Lynda, Perdanakusuma David. Perawatan Ulkus Diabetikum. Universitas
Airlangga. 2013
Langi, A. Yuanita. Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik secara terpadu. Jurnal Biomedik,
Volume 3(2). 2011. 95-101

11
Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di
Indonesia 2006. Jakarta : PERKENI, 2006
Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. Infectious disease society of america clinical
practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections, 2012
54(12): 132-173

12