Anda di halaman 1dari 29

KOLESTASIS PADA BAYI

Sjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi

BATASAN
Kolestasis adalah gangguan pembentukan, sekresi dan pengaliran empedu mulai dari
hepatosit, saluran empedu intrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat
menyebabkan perubahan indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena
terjadi retensi bahan-bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis apabila kadar
bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari bilirubin total.

PATOFISIOLOGI
Kolestasis pada bayi dibagi dalam dua golongan besar yaitu hepato-seluler dan bilier,
intra dan ekstra hepatal. Penyebab terbanyak kolestasis pada neonatus adalah
kerusakan jaringan hati akibat infeksi virus intra uterin, terutama TORCH. Penyebab
lain diantaranya gangguan metabolik, genetik, autoimun, dan gangguan embrional.
Secara klinis maupun laboratoris sangat sukar untuk membedakan kolestasis intra dan
ekstra hepatal, sehingga diperlukan langkah diagnostik yang kompleks.

GEJALA KLINIS
Kuning
Gatal-gatal di kulit
Urin berwarna gelap
Tinja pucat seperti dempul
Pembesaran perut

DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Riwayat kehamilan dan kelahiran: infeksi ibu pada saat hamil atau melahirkan,
berat lahir, lingkar kepala, pertumbuhan janin (kolestasis intrahepatik umumnya
berat lahirnya < 3000 g dan pertumbuhan janin terganggu).
Riwayat keluarga : riwayat kuning, tumor hati, hepatitis B, hepatitis C, hemokro-
matosis, perkawinan antar keluarga. Resiko hepatitis virus B/C (transfusi darah,
operasi, dll) paparan terhadap toksin/obat-obat.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 111
B. Pemeriksaan fisik
1. Pertumbuhan (berat badan, lingkar kepala)
2. Kulit : ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edema
3. Abdomen :
a. Liver : pembesaran/ukuran, konsistensi, permukaan.
b. Splenomegali.
c. Vena kolateral, asites.
4. Mata : ikterik
5. Lain-lain : jari tabuh, asteriksis, foetor hepaticus
C. Pemeriksaan penunjang
1. Gambaran darah tepi
2. Biokimia darah
Serum bilirubin direk dan indirek
ALT (SGPT), AST (SGOT)
Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT)
Masa protrombin
Albumin, globulin
Kolesterol, trigliserida
Gula darah puasa
Ureum, kreatinin
Asam empedu
3. Urin : rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan kultur urin
4. DAT (aspirasi cairan duodenum)
5. Pemeriksaan etiologi : TORCH (toksoplasma, rubella, CMV, herpes simpleks),
hepatitis virus B, C, skrining sederhana penyakit metabolik (gula darah,
trigliserida).
6. Pencitraan :
USG dua fase (puasa 4-6 jam dan sesudah minum)
CT scan, MRI
Skintigrafi
7. Kolangiografi intraoperatif untuk kasus kolestasis ekstrahepatik
8. Biopsi hati

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 112
Gambaran laboratoris kolestasis intrahepatis dan ekstrahepatis secara
kasar

Intrahepatis Ekstrahepatis

ALT/AST +++ +

GGT + ++++

Bilirubin serum +++ ++

DIAGNOSIS BANDING
Anatomi : atresia bilier, kista koledokal, hipoplasia bilier
Infeksi : toksoplasma, rubella, sitomegalovirus, simplek herpes, sipilis
Metabolik : galaktosemi, tirosinemi
Endokrin : hipotiroit, hipokortisol
Genetik : sindrom Alagille, PFIC
Lain-lain : infeksi bakteri

TERAPI
A. Terapi operasi untuk kolestasis ekstrahepatik
B. Terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang diketahui penyebabnya
C. Terapi suportif
1. Asam ursodeoksikolat 10-20 mg/kg dalam 2-3 dosis
2. Kebutuhan kalori mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal dan
mengandung lemak rantai sedang (Medium chain trigliseride-MCT), misalnya
panenteral, progrestimil
3. Vitamin yang larut dalam lemak
- A : 5000-25.000 IU
- D : calcitriol 0,05-0,2 ug/kg/hari
- E : 25-200 IU/kk/hari
- K1 : 2,5-5 mg : 2-7 x/ minggu
4. Mineral dan trace element : Ca, P, Mn, Zn, Se,Fe
5. Terapi komplikasi lain: misalnya hiperlipidemia/xantelasma: Obat
HMG-coA reductase inhibitor contohnya kolestipol, simvastatin
6. Pruritus :
- Atihistamin : difenhidramin 5-10 mg/kg/hati, hidroksisin 2-5 mg/kg/hati
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 113
- Rifampisin : 10 mg/kg/hari
- Kolestiramin : 0,25-0,5g/kg/hari

PEMANTAUAN
A. Terapi
Dilihat progresifitas kondisi klinis seperti ikterus (berkurang, tetap, semakin
kuning), besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral. Kadar bilirubin direk dan
indirek, ALT, AST, GGT, albumin, tes koagulasi dan pencitraan.
B. Tumbuh Kembang
Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan
sejak awal. Pada pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya bertumbuh
dengan baik pada awalnya tetapi kemudian akan mengalami gangguan
pertumbuhan sesuai dengan perkembangan penyakit. Pasien dengan kolestasis
perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva pertumbuhan berat badan
dan tinggi badan bayi/anak.

DAFTAR PUSTAKA
1. Balisteri WF. Cholestasis. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds.
Nelson Text Book of Pediatrics, 17th ed. Philadelphi : WB Saunders, 2004; 1203-7.
2. Emerick KM, Whitington PF. Molecular Basis of Neonatal Cholestasis. Pediatrics
Clinics of North America 2002; 49 (1) : 1-3.
3. Haefelin DN, Griffiths P, Rizetto M. Systemic Virosis Producing Hepatitis. In:
Bircher J, et al, eds. Oxford textbook of clinical hepatology, 2 nd ed. Oxford:
Oxford University Press, 1999; 955-63.
4. Rosenthal P. Neonatal Hepatitis and Congenital Infections. In: Suchy FJ, ed. Liver
disease in children, 1st ed. St. Louis : Mosby year book, 1994; 414-24.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 114
Bagan Tata Laksana Kolestasis pada Bayi

Ikterus, urin gelap, tinja pucat/akholik

Hiperbilirubinemia terkonjugasi

ALT, AST, GGT, PT, albumin, kolesterol, trigliserida, asam empedu, gula darah puasa
Urin : leukosit, reduksi, kultur
TORCH, Skrining penyakit metabolik : TSH dan FT4

USG 2 fase

Duktus Bilier tidak paten Duktus bilier paten

Biopsi hati
Infeksi (-) Infeksi (+)

Bile duct paucity Atresia bilier Biopsi hati Medika-


mentosa
Suportif/simptomatis Kolangiografi
intraoperatif Hepatitis
neonatal

Operasi Kasai
Suportif/simptomatis
r

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 115
HEPATITIS AKUT
Sjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi

PENDAHULUAN
Hepatitis adalah suatu keadaan inflamasi dan atau nekrosis hati. Hepatitis A
merupakan penyebab terbanyak hepatitis virus tetapi tidak menimbulkan kronisitas.
Hepatitis B dan C karena bisa menjadi kronis akan dibicarakan dalam bab tersendiri.
Penyebab non virus kurang sering dijumpai tetapi perlu dipikirkan sebagai diagnosis
banding.

PATOFISIOLOGI
Hepatitis akut dapat disebabkan oleh infeksi obat, toksin, autoimun, kelainan
metabolik. Hepatitis infeksi merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut. Hepatitis
infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit. Virus hepatitis adalah
penyebab terbanyak hepatitis infeksi. Kemajuan di bidang biologi molekuler telah
membantu pengenalan dan pengertian patogenesa dari tujuh virus penyebab hepatitis
sebagai manifestasi penyakit utama. Virus-virus tersebut dinamakan virus
hepatotropik, yang ditandai denagn urutan abjad yaitu A, B, C, D, E, G, dan terakhir
virus TT. Virus-virus lain yang juga memberi gejala hepatitis sebagai bagian dari
gejala klinisnya, bukan disebut virus hepatotropik. Seperti virus herpes simplex
(HSV), cytomegalo (CMV), epsteinbarr, varicella, rubella, adeno, entero, parvo B19,
arbo dan HIV, gejala-gejala hepatologi pada infeksi virus-virus ini hanya merupakan
bagian dari penyakit sistemik. Virus A dan E tidak menyebabkan penyakit kronis,
virus B, C, D merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas karena penyakit
kronis. Virus G dapat memberi infeksi kronis, tetapi tidak menimbulkan gejala klinis
yang jelas, sedang virus TT walaupun prevalensinya tinggi, tidak memberi gejala baik
akut maupun kronis.

DIAGNOSIS
a. Anamnesis
Gejala non spesifik (prodromal) yaitu anoreksia, mual, muntah dan demam. Dalam
beberapa hari-minggu timbul ikterus, tinja pucat dan urin yang berwarna gelap.
Saat ini, gejala prodromal berkurang. Perlu ditanyakan riwayat kontak dengan
penderita hepatitis sebelumnya dan riwayat pemakaian obat-obat hepatotoksik.
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 116
b. Pemeriksaan fisis
Keadaan umum: sebagian besar sakit ringan.
Kulit, sklera ikterik, nyeri tekan di daerah hati, hepatomegali; perhatikan tepi,
permukaan, dan konsistensinya.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Darah tepi : dapat ditemukan pansitopenia: infeksi virus, eosinofilia :
infestasi cacing, leukositosis : infeksi bakteri.
2. Urin : bilirubin urin
3. Biokimia :
a. Serum bilirubin direk dan indirek
b. ALT (SGPT) dan AST (SGOT)
c. Albumin, globulin
d. Glukosa darah
e. Koagulasi : faal hemostasis terutama waktu protrombin
4. Petanda serologis :
a. IgM antiHAV, HbsAg, IgM anti HBc, Anti HDV, Anti HCV, IgM
Leptospira, kultur urin untuk leptospira, kultur darah-empedu (Gal)
5. USG hati dan saluran empedu : Apakah terdapat kista duktus koledokus, batu
saluran empedu, kolesistitis ; parenkim hati, besar limpa.

DIAGNOSIS BANDING
Jaundice fisiologis, penyakit hemolitik, sepsis
Carotenemi
Hemolytic-uremic syndrome
Reye syndrome
Malaria, leptospira, brucellosis, infeksi berat
Batu empedu
Wilsons disease, Cystic fibrosis, Systemic Lupus Erythremotasus (SLE).
Keracunan obat seperti acetaminofean, asam valproat, kombinasi obat anti
tuberkulosa.

TERAPI
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 117
a. Terapi suportif : pembatasan aktivitas, pemberian makanan terutama harus cukup
kalori. Hindari obat hepatotoksik seperti parasetamol, INH, Rifampisin.
b. Medikamentosa :
Ursedeoksikolikasid (UDCA)
Obat anti virus : interferon, lamivudin, ribavirin.
Prednison khusus untuk VHA bentuk kolestatik.
Kolestasis berkepanjangan diberi vitamin larut dalam lemak dan terapi
simptomatis untuk menghilangkan rasa gatal yaitu kolestiramin.
Hepatitis fulminan dirawat intensif.

Konsultasi kepada ahli gastrohepatologi diperlukan bila :


Timbul gejala-gejala ke arah fulminan :
Kesadaran menurun, terdapat gejala perdarahan, ALT dan AST lebih dari 1000
iu/l, serum bilirubin lebih dari 10 mg/dl, pemanjangan waktu protrombin lebih
dari 3 detik dari nilai normal.
Terjadi kolestasis yang memanjang (lebih dari 30 hari)

PEMANTAUAN
Penilaian kesadaran, suhu badan, derajat ikterus, besar hati.
Gejala perdarahan terutama dari saluran cerna.
Laboratorium :
Bilirubin direk, indirek, ALT dan AST, glukosa, albumin, PT diulang tiap 3-7
hari tergantung perkembangan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA
1. Dienstag JL. Hepatitis A. In : Bircher J, Benhamou JP, Rizetto M, et al, Eds.
Oxford Textbook of Clinical Hepatology 2nd ed. Oxford University Press, 1999; 1-
15.
2. Koff RS. Viral hepatitis in Walker Durie, Hamilton, Walker Smith, Watkins:
Pediatric Gastrointestinal Disease. B.C. Decker Inc. Philadelphia 1 st. 1991 : 857-
874.
3. Lemon SM. Type A Viral Hepatitis. In: Prieto J, Rodes J, Shafritz DA. Hepato
Biliary Diseases. Berlin Springer Verlag. 1992 : 495-510.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 118
4. Rizzetto M. Viral hepatitis in Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M,
Rodes J : Oxford Text Book of Clinical Hepatology. Oxford Univ Press New York
2nd ed. 1999 : 827-70.
5. Snyder JD, Pickering LK. Viral hepatitis. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB. Nelson textbook of pediatrics, 17th ed, W.B. Saunders Co. 2004; 768-75.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 119
Algoritme diagnosis hepatitis akut

HEPATITIS AKUT

Gejala prodromal, risiko (+), ikterus, hepatomegali/nyeri kuadran atas

Rujuk bila:
Bilirubin > 10 mg/dl
SGOT/SGPT > 1000 IU
Uji fungsi hati
PT memanjang lebih
IgM Anti HAV
dari 3 detik di atas
HBsAg
normal
USG hati + saluran empedu

IgM Anti HAV (+) IgM anti HAV (-) IgM anti HAV (-)
HBsAg (+) HBsAg (-)

Tatalaksana Hepatitis A
Periksa
IgM anti HBc IgM anti HBc
AntiHCV
(+) (-)

Tatalaksana Hepatitis B
positif negatif
Hepatitis B kronis

Akut
Rujuk bila :
Bilirubin > 10 mg/dl Hepatitis C Cari etiologi lain
SGOT/SGPT > 1000 IU misalnya :
PT memanjang lebih dari 3 # Obat
detik di atas normal # Wilson disease
# Autoimun
hepatitis

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 120
GAGAL HATI FULMINAN
Sjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi

PENDAHULUAN
Gagal hati fulminan adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan oleh nekrosis sel
hati yang luas, diikuti kegagalan fungsi hati secara mendadak, yang ditandai dengan
ensefalopati yang timbul dalam waktu kurang dari 8 minggu setelah gejala pertama
penyakit hati.

PATOFISIOLOGI
Berdasar interval waktu antara timbulnya ikterus dan ensefalopati, gagal hati dibagi
menjadi 3 kategori : hiper akut, akut, dan sub akut.

Klasifikasi Gagal Hati Akut


Interval
Edema
jaundice- Prognosis Penyebab
Otak
Ensefalopati
Virus A,B
Hiper-akut <7 hari Sering Sedang
Acetaminophen

Akut 8-28 hari Sering Jelek Non-A/B/C;obat

Sub-akut 29 hari - 12 mg Sering Jelek Non-A/B/C;obat

GEJALA KLINIS
Gejala klinis sangat bervariasi, merupakan gabungan antara gejala kelainan hati dan
ensefalopati, mulai yang ringan sampai koma. Pada bayi perjalanan penyakit progresif
dan bayi meninggal sebelum ikterus tampak.
Gejala hepatitis : lemah, panas, anoreksia, muntah, nyeri perut, ikterus, kencing keruh,
tinja akolis.
Gejala neurologi : gangguan tingkah laku, pusing, sakit kepala, perubahan irama tidur,
gangguan koordinasi dengan flapping tremor, refleks tendon yang meningkat, dan
refleks Babinsky positif, hingga fase akhir terjadi hipotoni dan refleks-refleks
menghilang.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 121
Gradasi koma hepatikum yang terjadi adalah sebagai berikut :

Tingkat Tanda Gangguan


Gradasi Kejiwaan
kesadaran Neurologi EEG
0 Normal Normal Tidak ada Tidak ada
Gangguan tes Tidak ada
Sub-klinis Normal Normal psikometrik
1 Gangguan pola Lupa Tremor Gelombang tiga
tidur fase
Bingung Apraksia (5 Hz)
Gelisah
Agitasi Inkordinasi

Iritabel Tidak bisa


menulis
2 Lethargy Disorientasi Asteriksis Gelombang tiga
waktu fase
Respons lambat Disarthria (5 Hz)
Hilang
Ataksia
hambatan
Refleks hipoaktif
Kelakuan tak
terkontrol
3 Somnolence Disorientasi Asteriksis Gelombang tiga
tempat fase
Confusion Kekakuan otot (5 Hz)
Agresif
Tanda Babinsky

Refleks hiperaktif
4 Koma Tidak ada Deserebrasi Aktifitas
gelombang
Delta/ lambat

DIAGNOSIS
Selain anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis, beberapa pemeriksaan penunjang
juga diperlukan dalam menegakkan diagnosis :

Pemeriksaan laboratorium
a. Serum transaminase : meningkat 70-100 kali
b. Bilirubin direk dan total : bilirubin > 4 mg/dl menunjukkan prognosis buruk
c. Alkali fosfatase : normal atau meningkat
d. Faal hemostasis : memanjang
e. Albumin serum : fase awal normal dan menurun pada fase lanjut. Kadar albumin
rendah menunjukkan prognosis buruk
f. Hipoglikemia, khususnya pada bayi
g. Peningkatan kadar serum kreatinin signifikan mengarah pada hepatorenal
syndrome
h. Hiponatremia dan hipokalemia
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 122
i. Kadar fosfat rendah
j. Kadar serum ammonia meningkat secara dramatis
k. Peningkatan serum laktat sebagai akibat gangguan perfusi jaringan dan penurunan
klirens oleh hati
l. Analisis gas darah : asidosis metabolik atau alkalosis respiratorik sebagai akibat
dari hepatopulmonary syndrome
m. Pemeriksaan serologi terhadap etiologi gagal hati fulminan

Pemeriksaaan penunjang lain


a. EEG
b. USG hati (Doppler)
c. CT scan atau MRI abdomen.
d. CT scan kepala
e. Biopsi hati

TATALAKSANA
Tujuan pengobatan adalah mempertahankan fungsi otak, ginjal, pernafasan sampai
terjadi regenerasi hati serta mencegah terjadi komplikasi, dengan pengawasan yang
intensif dan berkesinambungan, meliputi :
a. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Pemberian cairan intravena.
Mempertahankan kadar Natrium dan Kalium darah.
b. Diet
Tinggi kalori, tinggi karbohidrat dan cukup lemak. Protein 0,5-1 g/kgBB/hari.
c. Pengobatan terhadap perdarahan
Timbulnya perdarahan merupakan akibat defisiensi faktor-faktor pembekuan,
DIC, dan trombositopenia.
Vitamin K
Plasma segar beku
Faktor pembekuan diberikan bila waktu protrombin memanjang lebih dari
10 detik
Antasid dan antagonis reseptor H2 20 mg/kgBB/hari
Bila terjadi perdarahan diberikan darah segar

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 123
d. Pengobatan terhadap ensefalopati
Neomisin 25 mg/kgBB tiap 8 jam
Laktulose enema 150cc dalam 500cc air 4 kali sehari
Laktulose oral 1 ml/kgBB 4 kali sehari
e. Pemberian sedatif harus dicegah
Bila kejang diberi flumazenil (benzodiazepine-receptor antagonist)
Tidak boleh diberikan diazepam karena dapat menekan pusat pernapasan
f. Antibiotik
Jika diduga infeksi, sesuai hasil kultur.
g. Edema serebri
Kortikosteroit masih kontroversi
Manitol 0.5-1 g/kgBB iv bila tekanan intrakranial lebih dari 30 mmHg,
dosis pemeliharaan 0.25-0.5 g/kgBB iv 4 kali sehari.
h. Gangguan ginjal
Peritoneal dialisis atau hemodialisis bila terjadi gagal ginjal
i. Gangguan pernafasan
Intubasi endotrakheal dan ventilasi mekanik bila terjadi gagal nafas
Asidosis diberi Natrium Bicarbonat karena dapat memperbaiki kesadaran
dan meningkatkan aliran darah dan oksigen ke otak
j. Usaha untuk menunjang fungsi hati
Tranfusi tukar (exchange transfusion)
Dialisis peritoneal pada penyakit Wilson untuk membuang tembaga dengan
menambah D-penicillamine kedalam dialysate
Plasmapheresis pada gagal hati fulminan yang menunggu transplantasi
Charcoal haemoperfusion dengan infus prostacyclin
Transplantasi hati

PEMANTAUAN
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh, produksi urine dan jika memungkinkan dengan
tekanan vena sentral. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, fungsi ginjal dan
fungsi hati, serum elektrolit, albumin, analisa gas darah dan urine lengkap.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 124
PROGNOSIS
Mortalitas pada anak-anak sebesar 80-90% disebabkan edema serebri, sepsis, dan
kerusakan multi organ. Angka keberhasilan hidup adalah sebesar 10-20%.
Dipengaruhi oleh derajat koma, macam pengobatan, umur penderita, dan tergantung
pada kemampuan regenerasi hati serta komplikasi yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Pomeranz AJ, Busey SL et al. Pediatric Decision Making Strategies. 16th ed.
Philadelphia : WB Saunders Company. 2002; 134-8.
2. Schiedt FV, Lee WM. Fulminant liver disease. Clin in Liver Dis. 2003; 2 : 331-49.
3. Sokol JR, Narkewicz MR. Fulminant Hepatitis. In : Hay WW, Hayward AR et al.
Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 15th ed. Newyork : Lange Medical
Book/Mc Graw Hill.2001; 585-6.
4. Suchi JF. Fulminant Hepatic Failure. In: Behrman RE, Kliegman RM et al .
Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia : WB Saunders Company.
2004; 1220-2.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 125
Algoritme Tatalaksana Gagal Hati fulminan

Gagal Hati Fulminan


Gejala Hepatitis Akut
LFT : ALT/AST, bilirubin,
FH, albumin, glukose,
SE, BGA, S. Ammonia,
S. Creatinin, petanda
virus, USG hati, CT scan Perubahan mental
Abdomen

Gradasi 0
Gradasi 1
Gradasi 2
Gradasi 3
Gradasi 4 (koma)

EEG
tekanan Kontrol perdarahan: Vit K, FFP,
Koma Coagulan, WB
intrakranial
CT scan kepala Enema lactulose: 150 u/500 c/4x
Lactulose: 1 mg/kg BB/4x
Neomicin: 25 mg/ kgBB/4x
Terapi Kejang: Flumacenil
Infeksi: Antibiotik
Edema otak: Manitol 0,5-1 g/kgBB,
kemudian 0,25-0,5 g/kgBB/4x
Tindakan khusus : Gagal ginjal: Hemodialisis
Transfusi tukar Asidosis: Nabic
Dialisis peritonial untuk
Penyakit Wilson
Charcoal hemoperfusion
Transplantasi hati

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 126
ASITES
Sjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi

PENDAHULUAN
Asites adalah peningkatan jumlah cairan intra peritoneal. Penyebab asites terbanyak
adalah gangguan hati kronis tetapi dapat pula disebabkan penyakit lain.

PATOGENESIS
Asites dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, diantaranya :
Peningkatan tekanan hidrostatik :
Sirosis, oklusi vena hepatika (sindrom Budd-Chiari), obstruksi vena cava
inferior, perikarditis konstriktif, penyakit jantung kongestif.
Penurunan tekanan osmotik koloid :
Penyakit hati stadium lanjut dengan gangguan sintesis protein, sindrom
nefrotik, malnutrisi, protein-lossing enteropathy
Peningkatan permeabilitas kapiler peritoneal :
Peritonitis TB, peritonitis bakteri, penyakit keganasan pada peritonium
Kebocoran cairan di cavum peritoneal:
Bile ascites, pancreatic ascites (secondary to a leaking pseudocyst), chylous
ascites, urine ascites
Micellanous :
Myxedema, ovarian disease (Meigs' syndrome), chronic hemodialysis

GEJALA KLINIS
Derajat Asites dapat ditentukan secara semikuantitatif sebagai berikut :
Tingkatan 1 : bila terdeteksi dengan pemeriksaan fisik yang sangat teliti
Tingkatan 2 : mudah diketahui dengan pemeriksaan fisik biasa tetapi dalam jumlah
cairan yang minimal
Tingkatan 3 : dapat dilihat tanpa pemeriksaan fisik khusus akan tetapi permukaan
abdomen tidak tegang
Tingkatan 4 : asites permagna

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 127
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik :
Distensi abdomen
Bulging flanks
Timpani pada puncak asites
Fluid wave
Shifting dulness
Puddle sign
Foto thorax dan foto polos abdomen (BOF)
Elevasi diaphragma, pada 80% pasien dengan asites, tepi lateral hepar
terdorong ke sisi medial dinding abdomen (Hellmer sign). Terdapat akumulasi
cairan dalam rongga rectovesical dan menyebar pada fossa paravesikal,
menghasilkan densitas yang sama pada kedua sisi kandung kemih. Gambaran
ini disebut dogs ear atau "Mickey Mouse" appearance. Caecum dan colon
ascenden tampak terletak lebih ke medial dan properitoneal fat line terdorong
lebih ke lateral merupakan gambaran yang tampak pada lebih dari 90% pasien
dengan asites.
Ultrasonografi
Volume cairan asites kurang dari 5-10 mL dapat terdeteksi.
Dapat membedakan penyebab asites oleh karena infeksi, inflamasi atau
keganasan.
CT scan
Asites minimal dapat diketahui dengan jelas pada pemeriksaan CT scan.
Cairan asites dalam jumlah sedikit akan terkumpul di ruang perihepatik
sebelah kanan. Ruang subhepatic bagian posterior (kantung Morison), dan
kantung Douglas.
Parasentesis abdomen
Analisis cairan asites dilakukan pada onset awal asites, tindakan tersebut memerlukan
rawat inap untuk observasi.
Analisis cairan asites :
1. Perbedaan kadar albumin serum-asites (SAAG)
2. Kadar amilase, meningkat pada asites gangguan pankreas.
3. Kadar trigliserida meningkat pada chylous asites.
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 128
4. Lekosit lebih dari 350/mikroliter merupakan tanda infeksi. Dominasi
polimorfonuklear, kemungkinan infeksi bakteri. Dominasi mononuklear,
kemungkinan infeksi tuberkulosis atau jamur.
5. Eritrosit lebih dari 50.000/mikroliter menimbulkan dugaan malignancy,
tuberkulosis atau trauma.
6. Pengecatan gram dan pembiakan untuk konfirmasi infeksi bakterial.
7. Apabila pH < 7: tanda suatu infeksi bakterial.
8. Pemeriksaan sitologis pada keganasan

SAAG (perbedaan kadar albumin serum-kadar albumin asites) berhubungan langsung


dengan tekanan portal: bila lebih besar atau sebesar 1.1 g/dl, hipertensi portal
(transudative ascites); SAAG kurang dari 1.1 g/dl bukan hipertensi portal (exudative
ascites).

DIAGNOSA BANDING
Tipe asites sesuai dengan SAAG
Tinggi ( > or = 1.1 g/dl) Rendah ( < 1.1 g/dl)
Tumor peritonium
Sirosis
Asites pankreas
Hepatitis alkohol
Asites bilier
Gagal jantung
TBC peritonium
Gagal hati fulminan
Sindrom nefrotik
Trombosis vena porta
Obstruksi usus

TERAPI
Penanganan asites tergantung dari penyebabnya, diuretik dan diet rendah garam sangat
efektif pada asites karena hipertensi portal. Pada asites karena inflamasi atau
keganasan tidak memberi hasil. Restriksi cairan diperlukan bila kadar natrium turun
hingga < 120 mmol perliter.
Obat
Kombinasi spironolakton dan furosemid sangat efektif untuk mengatasi asites dalam
waktu singkat. Dosis awal untuk spironolakton adalah 1-3 mg/kg/24 jam dibagi 2-4
dosis dan furosemid sebesar 1-2 mg/kgBB/dosis 4 kali/hari, dapat ditingkatkan
sampai 6 mg/kgBB/dosis. Pada asites yang tidak memberi respon dengan pengobatan
diatas dapat dilakukan cara berikut :
Parasentesis
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 129
Peritoneovenous shunt LeVeen atau Denver
Ultrafiltrasi ekstrakorporal dari cairan asites dengan reinfus
Paracentesis
Pengambilan cairan untuk mengurangi asites masif yang aman untuk anak adalah
sebesar 50 cc/kg berat badan. Disarankan pemberian 10 g albumin intravena untuk
tiap 1 liter cairan yang diaspirasi untuk mencegah penurunan volume plasma dan
gangguan keseimbangan elektrolit.
Monitoring
Rawat inap diperlukan untuk memantau peningkatan berat badan serta pemasukan dan
pengeluaran cairan. Pemantauan keseimbangan natrium dapat diperkirakan dengan
monitoring pemasukan (diet, kadar natrium dalam obat dan cairan infus) dan produksi
urin. Keseimbangan Na negatif adalah prediktor dari penurunan berat badan.
Keberhasilan manajemen pasien dengan asites tanpa edema perifer adalah
keseimbangan Na negatif dengan penurunan berat badan sebesar 0,5 kg per hari.
Diet
Restriksi asupan natrium (garam) 500 mg/hari (22 mmol/hari) mudah diterapkan pada
pasien-pasien yang dirawat akan tetapi sulit dilakukan pada pasien rawat jalan. Untuk
itu pembatasan dapat ditolerir sampai batas 2000 mg/hari (88 mmol/hari). Retriksi
cairan tidak diperlukan kecuali pada kasus asites dengan serum sodium level turun di
bawah 120 mmol/L.

DAFTAR PUSTAKA
1. Arroyo V, Colmonero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis :
pathophysiological basis of therapy and current management. J Hepatol. 2003; 38 :
S69-S89.
2. Cardenas A, Bataller R, Arroyo V. Pathophysiology of liver disease mechanisms of
ascites formation. Clin in Liver Dis. 2000; 2 : 447-65.
3. Kramer R, Sokol RJ, Yerushalmi B, Liu E, MacKenzie T, et al. Large-Volume
Paracentesis in the Management of Ascites in Children. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2001; 33 : 245-9.
4. Krige JE, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system.
Br Med J. 2001; 322 : 416-8.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 130
HIPERTENSI PORTAL
Sjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi

PENDAHULUAN
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan aliran darah portal diatas 10-12 mmHg
yang menetap, dimana tekanan dalam keadaan normal berkisar 4-8 mmHg. Hipertensi
portal juga didefinisikan sebagai sekumpulan gejala yang terjadi karena peningkatan
tekanan vena portal yang kronis. Merupakan salah satu penyebab morbiditas dan
mortalitas pada anak dengan penyakit hati.

PATOGENESIS
Hipertensi portal diklasifikasikan menurut tempat utama terjadinya resistensi aliran
darah portal yaitu : ekstrahepatik dan intrahepatik. Hipertensi portal tergantung pada
dua komponen dasar, yaitu : aliran darah porta dan tahanan vaskuler. Peningkatan
tahanan vaskuler adalah faktor yang paling sering sebagai penyebab hipertensi portal.
Tahanan terhadap aliran darah porta dipengaruhi oleh vaskuler intrahepatik, pembuluh
darah porta dan porto-kolateral. Selain dipengaruhi oleh faktor mekanik, aliran porta
juga dipengaruhi oleh beberapa mediator vasoaktif, diantaranya nitrogen oksida,
noredrenalin, angiotensin II serta endotelin. Obstruksi vena porta ekstra hepatik
merupakan penyebab terpenting hipertensi portal pada anak-anak. Akibat hipertensi
portal terjadi penurunan aliran darah ke vena porta, sehingga mendorong terbentuknya
kolateral (portosystemic collateral) baik superfisial maupun profundus. Komplikasi
hipertensi portal terjadi jika tekanan portal mencapai 12 mmHg atau lebih. Komplikasi
terbesar adalah perdarahan gastrointestinal sebesar 80% dari kasus, dan 5%
menyebabkan kematian.

GEJALA KLINIS
Munculnya hipertensi portal tidak selalu disertai gejala, gejala klinis biasanya muncul
akibat komplikasi yaitu :
Hematemesis
Melena
Ensefalopati akibat fungsi hati yang buruk
Asites
Hepatomegali
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 131
Splenomegali
Pelebaran vena dinding perut dan caput medusa
Ikterus

DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada penderita hipertensi portal ditujukan untuk
menentukan kemungkinan penyebab hipertensi portal dan komplikasi yang terjadi,
misalnya :
Riwayat kuning
Riwayat transfusi (penularan hepatitis B dan C)
Riwayat penyakit hati dalam keluarga (hemochromatosis, Wilson disease)
Beberapa pemeriksaan penunjang juga membantu menegakkan diagnosis :
Laboratorium : darah lengkap, tes fungsi hati, faal hemostasis, albumin,
serologi hepatitis, defisiensi alfa-1 antitripsin
Radiologi : foto polos abdomen, USG Doppler, CT scan, MRI, CT-angiografi
Endoskopi
Biopsi hati

DIAGNOSIS BANDING PENYEBAB


Ekstrahepatik :
- Obstruksi vena porta: trombosis vena porta

- Peningkatan aliran porta: arteriovenous fistula


Intrahepatik :
- Penyakit hepatoseluler : hepatitis virus (akuit/kronis), sirosis, fibrosis hepar
kongenital, penyakit Wilson, defisiensi 1- antitripsin, penyakit glycogen
storage tipe IV, hepatotoksisitas (methotrexate, nutrisi parenteral)
- Penyakit traktus bilier: atresia bilier ekstrahepatik, cystic fibrosis, kista
duktus koledokus, kolangitis sklerosis, gangguan saluran empedu
intrahepatik
- Hipertensi portal idiopatik :
Obstruksi postsinusoidal : sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-occlusive
(trombosis dan malformasi kongenital segmen toraks vena cava inferior,
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 132
perikarditis konstriktif, gangguan katup trikuspid, miokardiopati kongestif
berat)

TERAPI
Perdarahan gastrointestinal akibat pecahnya varises esofagus merupakan komplikasi
tersering dan kegawat-daruratan pada penderita hipertensi portal, sehingga terapi
hipertensi portal dapat dibagi menjadi terapi kegawat-daruratan dan profilaksis
terhadap perdarahan atau perdarahan berulang.
Terapi perdarahan varises esofagus :
Resusitasi cairan (cairan kristaloid maupun darah)
Koreksi koagulopati : vitamin K, transfusi trombosit dan Fresh Frozen Plasma
Pasang sonde lambung : monitor perdarahan
Reseptor H2 bloker (ranitidin)
Medikamentosa :
- Octreotide/Somatostatin : 1 mcg/Kg BB/jam sampai 12 jam setelah
perdarahan berhenti
- Vasopressin : 0,33 U/Kg BB selama 20 menit dan dilanjutkan dengan dosis
yang sama tiap jam
Skleroterapi endoskopik
Terapi preventif perdarahan varises esofagus :
-blocker: propanolol 0,5 mg/Kg BB/12 jam
Skleroterapi preventif
Ligasi Varises endoskopik (jarang)
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
Splenektomi
Devaskularisasi
Transplantasi hati

PROGNOSIS
Hipertensi portal akibat kelainan intrahepatik mempunyai prognosis yang buruk.
Hipertensi portal umumnya bersifat progresif sejalan dengan memburuknya fungsi
hati. Usaha yang dilakukan ditujukan pada penanganan perdarahan akut dan
pencegahan perdarahan berulang. Sedangkan pada penderita dengan sumbatan vena
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 133
porta (ekstrahepatal), episode perdarahan jarang dan lebih ringan. Sebagian besar
penderita dapat diterapi secara konservatif.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bosch J, Carlos J. Pathophysiology of portal hypertension and its complications.
Dalam : Bircher J, Benhamou JP, McIntyre, Rizzetto M, Rodes J, eds. Oxford
textbook of Clinical Hepatology. Edisi ke-2. New York: 1999; 1 : 653-9.
2. Boyer TD, Henderson JM. Portal Hypertension and Bleeding Esophageal Varises.
Dalam : Zakim D, Boyer TD, penyunting. Hepatology a Textbook of Liver
Disease. Edisi ke-3. Philadelphia : WB Saunders Co ,1996; 720-63.
3. Sage PB, Le Bail B, Balabaud C. Liver and biliary tract histology. Dalam : Bircher
J, Benhamou JP, McIntyre, Rizzetto M, Rodes J, eds. Oxford textbook of Clinical
Hepatology. Edisi ke-2. New York : Oxford University Press 1999; 1 : 13-20.
4. Sherlock S, Dooley J. The portal venous system and portal hypertension. Dalam :
Sherlock S, Dooley J. penyunting. Disease of the liver and biliary system. Edisi
ke-10. USA : Blackwell Science Inc. 1997; 135.
5. Sucky FJ. Portal Hypertension and Varises. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, eds. Nelson textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB
Saunders Co, 2001; 1346-49.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 134
TUMOR HATI PADA ANAK
Sjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi

PENDAHULUAN
Tumor hati pada anak dapat bersifat jinak maupun ganas (kanker), dan bisa primer
atau merupakan metastase dari organ lain. Tumor hati primer jarang pada anak,
terdapat lebih kurang 3% dari seluruh tumor pada anak. Kira-kira 50-60% dari tumor
hati pada anak merupakan keganasan dan lebih dari 65% diantaranya adalah
hepatoblastoma. Tumor ganas lainnya yang juga sering di dapatkan pada anak adalah
karsinoma hepatoseluler.

PATOFISIOLOGI
Penyebab tumor hati masih belum jelas. Tumor yang ditemukan sejak lahir
umumnya jinak, diantaranya adalah hamartoma, hemangioma, dan
hemangioendotelioma. Ada 2 jenis tumor ganas yang sering didapatkan pada anak
yaitu hepatoblastoma dan karsinoma hepatoseluler. Hepatoblastoma banyak
ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya
heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi
tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindroma Beckwith-
Weidemann dimana terjadi gangguan pada gen insulin-like growth factor-II dengan
manisfestasi klinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan
viceromegaly. Karsinoma hepatoseluler pada anak dapat ditemukan sejak lahir hingga
usia 19 tahun, biasanya berkaitan dengan infeksi hepatitis B ataupun C, tirosinemia
herediter tipe kronis, penyakit glycogen storage, defisiensi 1-antitripsin, dan sirosis
bilier.

GEJALA KLINIS
Gejala klinis tumor hati pada anak sangat bervariasi dan berbeda pada setiap
penderita karena bergantung pada ukuran dan jenis tumor, kadang gejala juga
diakibatkan metastase tumor. Beberapa gejala yang sering didapatkan diantaranya :
Masa abdomen yang besar, atau pembesaran perut
Nyeri perut kanan
Nafsu makan menurun, penurunan berat badan
Muntah
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 135
Ikterus
Panas
Gatal-gatal pada kulit
Anemia
Nyeri punggung akibat penekanan tumor
Dapat juga terjadi krisis akut abdominal disertai pecahnya tumor dan hemoperitonium
(biasanya pada karsinoma hepatoseluler)

DIAGNOSIS
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, beberapa pemeriksaan
penunjang juga diperlukan dalam menegakkan diagnosis tumor hati pada anak dan
metastasenya, meliputi :
Laboratorium : darah lengkap, kimia darah, tes fungsi hati dan ginjal, serologi
hepatitis B dan C ; -fetoprotein/AFP (juga untuk monitoring terapi)
Biopsi hati untuk pemeriksaan histopatologi
Radiologi : Foto polos dada, USG/USG Doppler, CT-scan/MRI
Selain menentukan diagnosa tumor hati perlu juga dilakukan penentuan stadium dari
tumor tersebut terutama pada tipe ganas. Penentuan stadium sangat berguna dalam
pengobatan dan mengetahui prognosisnya. Ada beberapa metode penentuan stadium
tumor hati pada anak, salah satunya sebagai berikut :
Stadium I : tumor dapat diangkat lengkap dengan pembedahan
Stadium II : tumor dapat diangkat dengan pembedahan tapi masih
meninggalkan sedikit sisa
Stadium III : tumor tidak dapat diangkat secara lengkap dengan pembedahan
dan didapatkan penyebaran pada kelenjar getah bening
disekitarnya
Stadium IV : tumor telah menyebar ke organ tubuh lain
Kambuhan : tumor muncul lagi setelah pengobatan baik dihati maupun organ
lain

DIAGNOSIS BANDING
Abses hati
Neuroblastoma
PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 136
Tumor Wilms
Kolestasis/sirosis hati

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tumor hati pada anak bergantung pada jenis dan stadium tumor, serta
usia dan kondisi fisik penderita. Pada tumor jinak biasanya dilakukan pembedahan
untuk mengangkat tumor tanpa disertai pengobatan yang lainnya. Pada tumor ganas
diperlukan kerjasama dengan dokter bedah anak dan ahli onkologi anak. Pengobatan
biasanya merupakan kombinasi antara :
Pembedahan
Kemoterapi
Radioterapi
Transplantasi hati

Pengobatan berdasarkan jenis dan stadium tumor :


- Hepatoblastoma stadium I dan II :
Pengangkatan tumor dan diikuti kemoterapi 4 seri menggunakan cisplatin,
vincristine, dan fluorouracil.
- Karsinoma hepatoseluler stadium I dan II
Pengangkatan tumor diikuti kemoterapi cisplatin dan atau doxorubicin
- Hepatoblastoma stadium III dan IV :
Beberapa alternatif pengobatan yang dapat dilakukan
1. Kemoterapi untuk mengurangi ukuran tumor dilanjutkan pengangkatan
sebanyak mungkin tumor dan ditutup kemoterapi lagi
2. Pembedahan metastase tumor di paru
3. Kemoterapi
4. Radioterapi diikuti pembedahan
5. Penyuntikan obat kemoterapi langsung ke pembuluh darah hati
6. Kemoterapi dan kemoembolisasi
7. Transplantasi hati
- Karsinoma hepatoseluler stadium III dan IV

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 137
Pengurangan ukuran tumor dengan menggunakan kemoterapi cisplatin dengan
vincristine/fluorouracil atau doxorubicin dilanjutkan pengangkatan tumor
sebanyak mungkin
- Kambuhan
Dilakukan pengobatan ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya
Selain pengobatan terhadap tumornya perlu juga dilakukan pengobatan suportif
dengan mencegah dan mengobati infeksi, efek samping pengobatan dan
komplikasinya, serta memberikan rasa nyaman pada penderita selama pengobatan.
Perlu dilakukan pengamatan secara berkala untuk memonitor respon terhadap
pengobatan dan mewaspadai efek samping jangka panjang dari pengobatan.

PROGNOSIS
Anak dengan tumor hati jinak biasanya tidak akan mendapatkan masalah dikemudian
hari setelah tumor diangkat. Prognosis tumor hati ganas bervariasi pada masing-
masing penderita. Diagnosis yang cepat dan tepat serta terapi yang progresif penting
untuk mendapatkan prognosis yang terbaik bagi penderita. Masih perlu dikembangkan
metode pengobatan baru yang dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan menekan
efek samping sekecil mungkin.

DAFTAR PUSTAKA
1. Czauderna P, Mackinlay G, Perilongo G, et al, 2002. Hepatocellular carcinoma in
children : results of the first prospective study of the International Society of
Pediatric Oncology group. J Clin Oncol 20 (12) : 2798-804.
2. Douglass EC, Reynolds M, Finegold M, et al. 1993. Cisplatin, vincristine, and
fluorouracil therapy for hepatoblastoma : a Pediatric Oncology Group study. J Clin
Oncol 11 (1) : 96-9.
3. Jacobson DR, 2004. Hepatocellular Carcinoma. Last Updated: June 23, 2004.
Availabel at : http://www.emedicine.com/radio/topic332.htm
4. Katzenstein HM, Krailo MD, Malogolowkin MH, et al, 2002. Hepatocellular
carcinoma in children and adolescents : results from the Pediatric Oncology Group
and the Children's Cancer Group intergroup study. J Clin Oncol 20 (12) : 2789-97.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 138
5. Malogolowkin MH, Stanley P, Steele DA, et al, 2000. Feasibility and toxicity of
chemoembolization for children with liver tumors. J Clin Oncol 18 (6) : 1279-84.
6. McManus MJ, 2000. Neoplasm of the liver. Dalam: Behrman RE, Kleigman RM.
Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia : WB Saunders Co, 1564.
7. Sherlock S, 1993. Hepatic tumours. Dalam: Sherlock S, Dooley J. Diseases of the
liver and biliary system 9th ed. London : Blackwell Scientific Publication, 503-31.

PDT Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 139