Case : Ulkus Diabetikum + Amputasi.

Tn. R 50 thn datang ke RS dengan alasan terdapat borok/luka yang tidak

sembuh-sembuh pada kaki kiri sejak 1 tahun yang lalu. Dari hasil pengkajian
didapatkan klien telah menderita DM sejak 2 tahun yang lalu dan mengaku rajin
control kadar gula darah. Sejak 6 bulan yang lalu klien merasakan berat badannya
turun drastis dan sering merasa mual serta muntah. Klien mengatakan kakinya
tertusuk duri akibat tidak menggunakan alas kaki ketika pergi ke kebun, luka
dibiarkan saja, tapi makin lama makin besar disertai busuk dan bernanah serta
terasa nyeri. Perawat yang melakukan pengkajian mendapatkan data TD : 150/110
mmHg; RR= 28x/menit; N= 100x/menit; suhu= 37C. Kesadaran compos mentis;
Refleks pupil baik; suara paru bersih; kapiler refill 4 detik. Pada kaki kiri terdapat
ulkus dengan ukuran 3x2x2 cm; pus (+); edema (+); sensasi nyeri (-). Hasil Lab
didapatkan : Hb = 8,3 gr/dL ; leukosit = 3.800/mm3; Gula darah acak : 298 gr/dL;
klien akan melakukan amputasi. Pada klien terpasang Martos 12 tetes/menit.
Insulin 3x8 IU. Obat : Cefotaxim 3x2. Diet : 1900 kal.

Diagnosa Medis : DM tipe 2 + Ulkus DIabetikum

2.1 Pengkajian 11 Fungsional Gordon :

1. Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan

Tn.R 50 thn masuk RS 2 hari yang lalu dengan keluhan terdapat

borok/luka yang tidak sembuh sembuh pada kaki kirinya sejak 1 tahun yang
lalu. Dari hasil pengkajian, klien mengaku bahwa klien sebelumnya juga pernah
menderita DM sejak 2 tahun yang lalu dan mengaku rajin kontrol gula darah.
Akan tetapi setelah ditanya lebih dalam, klien mengaku beliau hanya mengontrol
untuk tidak terlalu banyak makan makanan yang mengandung gula dan jarang
melakukan monitoring kadar gula darahnya. Hal ini diakibatkan karena kondisi
ekonomi klien yang tidak mendukung untuk melakukan hal tersebut. Klien
mengaku sehari hari pola makannya tidak teratur dan komposisi makanan yanbg
dimakan itu hanya sesuai selera klien saja.
 Klien menambahkan sejak 6 bulan yang lalu, klien mengaku berat
badannya menurun drastis hingga 10 kg. Hal ini diakui klien akibat nafsu
makannya yang menurun dan luka/boroknya yang semakin menjadi jadi
membuat klien tidak berselera untuk makan.

2. Nutrisi Metabolik

Klien mengaku saat ini berat badannya mengalami penurunan yang

drastis dimana (BB = 42 kg, TB = 160 cm, BMI = 15,625 yang mengindikasikan
bahwa klien masuk dalam kategori yang sangat kurus). Dari hasil pemeriksaan
fisik didapati : bibir klien tampak kering dan pucat, carries gigi (+), turgor kulit
klien abnormal (kembali dalam waktu 4 detik), rambut klien tipis.

Dari hasil pemeriksaan labor didapatkan : (Hb = 8,3 gr%; HCT =

32%; Leukosit = 3.800 gr/dl; Trombosit = 90.000/ul; Laju Endap Darah (LED) =
13mm/jam; Glukosa darah acak = 298 gr/dl; HDL = 50 mg/dl; LDL = 189mg/dl;
Kreatinin = 1,4 mg/dl; Ureum = 60 mg/dl; Albumin = 2,9 gr%; Globulin = 2,0
gr%; Kalium = 3 mmol/L; Natrium = 155 mmol/L; Clorida = 85 mmol/L).

Kondisi klinis klien saat ini : (Klien mengaku sering merasa mual dan
muntah, dan nafsu makannya menurun. Klien mengaku tubuhnya saat ini terasa
lemas).

Sebelum masuk RS, klien mengaku nafsu makannya menurun

sehingga tidak banyak makanan yang masuk kedalam tubuhnya, Intake makanan
klien sebelum masuk RS berkisar 1 2x sehari dengan komposisi makanan yang
sembarangan (sesuai selera), dan juga jam makannya yang tidak teratur. Selain
itu, Intake cairan klien abnormal dimana klien mengaku kurang minum dan
kurang makan. Intake cairan klien berkisar 9 gelas/harinya dengan volume 200
ml/1x minum. Akan tetapi setelah masuk RS klien mendapatkan terapi makan
dengan diet tinggi kalori (1900 kalori). Selain itu saat ini pada klien terpasang
IVDL martos 12 tetes/menit, serta klien juga mendapatkan insulin 3x8 IU. Intake
cairan klien pun masih tetap normal yaitu berkisar 10 -12 gelas/harinya.

3. Eliminasi

Frekuensi BAK klien berkisar 10x/hari, dengan volume urine berkisar

600 ml dalam 1x miksi, dan karakteristik warna urine kuning pekat. Frekuensi
BAB klien berkisar 5x/hari dengan karakteristik feses semi cair. Klien saat ini
dipasangkan kateter untuk pola BAKnya serta Pampers sebagai alat bantu
BABnya.

Dari hasil urinalisisnya didapatkan : Glukosa (+); Protein (+), Keton

(+).

4. Aktifitas Latihan

Klien mengaku bahwa sejak 1 tahun yang lalu setelah terjadi

luka/borok, aktifitas sehari hari klien menjadi terganggu. Klien mengaku
mendapatkan luka/borok ini ketika berkebun dan klien tidak mengetahui hal ini
sebelumnya, beliau terkejut bahwa sudah ada luka yang membesar dan membusuk
pada kakinya. Akan tetapi klien tetap membiarkannya hingga luka tersebut
menjadi membesar.

Saat ini kondisi klien terbaring lemah di RS dan tidak banyak aktifitas
yang dilakukannya bahkan untuk melakukan ambulasi di tempat tidur klien
tampak kesulitan.

5. Istirahat Tidur

Klien mengaku pola tidurnya terganggu akibat penyakit yang

dirasakannya saat ini. Beliau menambahkan suasana rumah sakit membuat beliau
menjadi tidak nyaman dan sulit untuk tidur. Frekuensi tidur klien berkisar
1x/harinya dimana beliau hanya menghabiskan rata rata 6 jam tidur dalam
semalam. Klien mengaku susah tertidur dan baru akan tertidur pada pukul 23.00
dan bangun pada pukul 05.00. Klien juga menambahkan bahwa kualitas tidurnya
tidak adekuat dimana beliau mengaku sering merasa lelah saat terbangun dari
tidurnya.

6. Kognitif Perseptual

Dari hasil pemeriksaan didapatkan : (refleks pupil klien baik,

pendengaran baik, pembau baik). Akan tetapi klien mengalami masalah dengan
sensasi perabaan pada bagian kakinya dimana beliau mengaku sering mengalami
kesemutan dan terasa nyeri jikalau lama berdiri. Klien menambahkan luka yang
terdapat pada bagian kaki sebelah kirinya memberikan rasa nyeri dan tidak
nyaman bagi klien. Saat ini tingkat kesadaran klien compos mentis dengan GCS =
15.

7. Persepsi Diri Konsep Diri

Klien mengaku saat ini beliau merasa kurang percaya diri dengan
kondisi tubuhnya yang sedikit cacat. Klien menambahkan bahwa beliau terkadang
malu dengan kondisi luka yang dialaminya karena luka tersebut terkadang
membuat orang orang yang berada disekitarnya menjadi menjauh darinya. Saat
ini beliau juga cemas akan operasi yang akan dihadapinya dimana beliau baru
pertama kalinya akan mengalami operasi ini.
8. Peran Hubungan

Klien sehari hari merupakan seorang tukang kebun dengan 5 orang

anak dan satu orang istri. Sejak 1 tahun yang lalu setelah lukanya timbul, klien
mengaku sulit melakukan aktifitas seperti biasanya dan berhenti dari pekerjaan
berkebunnya. Klien mengaku cemas dengan pengobatan di RS karena beliau
mengkhawatirkan biaya pengobatan yang besar.

9. Seksualitas

Klien mengaku sejak luka/borok menjadi jadi dibagian kakinya, pola

seksualitas klien menjadi terganggu.

10. Koping Toleransi Stress

Saat ini kondisi klien tampak cemas karena akan menghadapi

operasi/amputasi. Klien mengaku untuk menghilangkan rasa takutnya tersebut
beliau sering berdoa dan bertawaqqal akan kondisinya kepada Allah SWT. Akan
tetapi dari hasil pengkajian didapatkan bahwa manajemen koping klien negative
karena klien terkadang sering mengeluh dan tampak pucat menjelang operasi.

11. Nilai Keyakinan

Klien merupakan seorang muslim dan mengaku masih jarang

beribadah. Akan tetapi sejak sakit beliau sudah mulai memperbaiki dirinya
menjadi lebih baik dan berniat lebih taat lagi dalam beribadahnya.
 2.2 Aplikasi NANDA NOC NIC terkait kasus :

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

a) Level Gula Darah Terapi Nutrisi
Indikator : Intervensi yang dilakukan :
- Glukosa darah Melengkapkan pengkajian
- Hemoglobin nutrisi.
- Glukosa urin Memonitor makanan dan
- Keton urin. cairan yang dikonsumsi dan
menghitung intake kalori
b) Tingkat Kelelahan tiap harinya.
Indikator : Memilih suplemen
Risiko Luka
- Rasa lelah. suplemen nutrisi yang
DO :
- Rasa lemah. sesuai.
>Pada kaki kiri terdapat ulkus
- Mood yang tertekan. Memberikan klien dengan
dengan ukuran 3x2x2 cm; pus
- Hilangnya nafsu makan. diet diet makanan tinggi
(+); edema (+).
- Konsentrasi terganggu. protein, tinggi kalori,
>Hasil Labor :
- Tingkat stress. makanan makanan
Hb = 8,3 gr%;
1 - Aktivitas sehari hari. bernutrisi, serta minuman
HCT = 32%;
- Kualitas istirahat. minuman yang dapat
Leukosit= 3.800/mm3;
- Kualitas tidur langsung dikonsumsi.
Trombosit = 90.000/ul;
- Keseimbangan antara Menginstruksikan klien dan
aktifitas dan istirahat. keluarga mengenai
DS:
- Hematokrit. penentuan diet makanan.
>Klien mengaku lukanya
menggangu pola aktifitas klien.
c) Pengetahuan : Keamanan Promosi latihan
personal Intervensi yang dilakukan :
Indikator : Menilai pandangan
- Pencegahan rasa lemas. kesehatan individu
- Strategi strategi mengenai latihan fisik.
pencegahan risiko. Mengeksplor hambatan
- Prosedur prosedur hambatan bagi klien dalam
darurat. berlatih.
- Risiko risiko keamanan Menganjurkan individu
 kerja. untuk memulai atau
melanjutkan latihan.
d) Mobilitas Membantu klien untuk
Indikator : mengembangkan program
- Tindakan posisi tubuh. latihan yang sesuai dengan
- Berjalan. kebutuhannya.
- Berpindah tempat dengan Membantu klien untuk
mudah. menjadwalkan periode
e) Status Nutrisi periode untuk program
Indikator : latihan.
- Intake nutrient. Melakukan aktifitas
- Intake makanan. aktifitas latihan dengan
- Intake cairan. klien.
- Rasio berat badan/ tinggi Memberitahu klien
badan. mengenai keuntungan
- Hidrasi. keuntungan dan efek efek
- Hematokrit. psikologi latihan.
Mengajarkan klien dalam
f) Kontrol Risiko tekhnik tekhnik untuk
Indikator : menghindari luka ketika
- Mengetahui faktor faktor latihan.
risiko. Meminta pasien menetukan
- Memonitor faktor faktor frekuensi yang diinginkan,
risiko lingkungan. durasi dan intensitas dalam
- Memonitor faktor faktor melakukan program latihan
risiko perilaku personal.
- Mengembangkan strategi Edukasi Kesehatan
strategi kontrol risiko Intervensi yang dilakukan :
secara efektif. Mengidentifikasi faktor
- Memodifikasi gaya hidup faktor internal dan eksternal
klien untuk mengurangi yang mungkin
risiko. meningkatkan motivasi
- Menggunakan sistem untuk hidup sehat.
sistem dukungan personal Menentukan pengetahuan
 untuk mengurangi risiko. kesehatan dan perilaku
- Memonitor perubahan perilaku gaya hidup klien,
perubahan status keluarga klien, serta
kesehatan klien. perilaku kesehatan
masyarakat dilingkungan
g) Bantuan Perawatan diri klien.
Indikator : Merumuskan tujuan
- Mandi sendiri tujuan untuk program
- Berpakaian sendiri. edukasi kesehatan.
- Makan sendiri Mengidentifikasi sumber
- Memelihara kebersihan sumber yang dibutuhkan
diri. untuk membentuk program
h) Integritas jaringan : Kulit kesehatan klien.
dan Membran mukosa Mengajarkan klien terkait
Indikator : strategi strategi yang
- Hidrasi dapat digunakan untuk
- Tekstur kulit mengurangi perilaku yang
- Perfusi jaringan tidak sehat atau risiko yang
- Integritas kulit diambil dari pada
- Lesi lesi pada kulit memberikan nasihat untuk
- Scar pada jaringan menghindari atau merubah
- Nekrosis perilaku.
Menggunakan sistem
sistem dukungan sosial dan
keluarga untuk
meningkatkan keefektifan
gaya hidup atau modifikasi
perilaku sehat.
Menggunakan berbagai
macam poin - poin strategi
strategi dan intervensi
dalam program edukasi
klien.
 Bantuan perawatan diri
Memantau kemampuan
klien dalam melakukan
perawatan diri secara
mandiri
Menyediakan lingkungan
yang terapeutik bagi klien
Memberikan bantuan
sampai pasien benar-benar
mampu melakukan
perawatan diri sendiri
Menentukan kebutuhan
klien dengan bantuan alat-
alat dalam kegiatan sehari-
hari.

Perawatan luka
Mengganti balutan luka.
Memonitor ciri ciri luka
klien, meliputi : drainase,
warna, ukuran, dan bau.
Membersihkan luka klien
dengan salinasi normal atau
pembersih non toksin.
Memberikan perawatan luka
ulkus sesuai dengan
kebutuhan klien.
Membalut luka sesuai
dengan jenis luka klien.
Memelihara tekhnik
membalut yang steril ketika
melakukan perawatan luka
klien.
 Membandingkan dan
melaporkan perubahan
perubahan pada luka klien.
Mendokumentasikan lokasi,
ukuran, dan bentuk luka
klien.

a) Keseimbangan Cairan Terapi Nutrisi

Indikator : Intervensi yang dilakukan :
- Tekanan darah. Melengkapkan pengkajian
- Denyut nadi perifer. nutrisi.
- Keseimbangan intake dan Memonitor makanan dan
output selama 24 jam. cairan yang dikonsumsi dan
- Berat badan stabil. menghitung intake kalori
Kekurangan Volume Cairan
- Serum serum elektrolit tiap harinya.
DO :
- Hematokrit Memilih suplemen
>Turgor kulit klien abnormal
- Edema perifer suplemen nutrisi yang
(kembali dalam waktu 4 detik).
sesuai.
>Albumin = 2,9gr%
b) Hidrasi Memberikan klien dengan
>Intake cairan klien<Output
Indikator : diet diet makanan tinggi
2 cairan klien.
- Turgor kulit protein, tinggi kalori,
>Warna urine = Kuning Pekat.
- Intake cairan makanan makanan
DS :
- Output urin bernutrisi, serta minuman
>Klien sering merasa mual dan
- Perfusi jaringan minuman yang dapat
muntah.
- Rasa Haus langsung dikonsumsi.
>Klien mengaku intake
- Berat badan menurun Menginstruksikan klien dan
cairannya rendah.
keluarga mengenai
c) Tanda tanda vital penentuan diet makanan.
Indikator :
- Suhu tubuh Manajemen Cairan
- Denyut jantung - Monitor berat badan klien
- Ritme denyut jantung - Memelihara intake dan
- Jumlah pernafasan ouput cairan secara akurat
 - Ritme pernafasan - Memonitor status hidrasi
- Tekanan darah (meliputi : membran
- Denyut nadi mukosa, denyut nadi yang
- Kedalaman inspirasi adekuat, tekanan darah
ortostatik).
d) Nafsu Makan - Memonitor hasil hasil
Indikator : labor yang relevan dengan
- Intake makanan retensi cairan.
- Intake nutrient - Memonitor tanda tanda
- Intake cairan vital klien.
- Rangsangan untuk makan - Mengkaji lokasi dan luas
- Rasa enjoy saat makan edema.
e) Status Nutrisi : Intake - Melakukan terapi intravena
makanan dan cairan - Memonitor status nutrisi
Indikator : - Memberikan cairan sesuai
- Intake makanan lewat kebutuhan klien
mulut
- Intake cairan lewat mulut
- Intake cairan intravena
- Intake nutrisi parenteral
Intervensi yang dilakukan :
Indikator :
- Pengajaran sebelum operasi
- Klien mengekspresikan
meliputi pengkajian awal
penurunan level
mengenai pengalaman
kecemasan.
operasi klien dan kemudian
- Menunjukkan hilangnya
menyediakan informasi
indicator bahasa tubuh
Kecemasan berhubungan dengan yang faktual untuk
3 klien yang merujuk ke
kurangnya pengatuhan klien meningkatkan pengetahuan
arah kecemasan, seperti :
pasien.
(tekanan wajah, rasa
- Melakukan komunikasi
gelisah, dilatasi pupil,
dengan pasien untuk
berkeringat, peningkatan
mengungkapkan perasaan
Tekanan darah, serta
yang dirasakan oleh klien
peningkatan denyut nadi).
saat ini yang bisa membantu
 mengurangi ketakutan klien.
- Menganjurkan klien untuk
beristirahat secara optimal.
- Mengajarkan keluarga klien
untuk membantu
mengurangi rasa cemas
klien dengan selalu
memberikan dukungan
dalam perawatan klien.