MONITORING RESTRAIN No.

Rekam Medis :
Nama :
Tgl Lahir/ Umur : L/
P

Ruang Rawat/ Poliklinik : ............................... Tgl Masuk :...................

Jenis STATUS FISIK STATUS MENTAL Nama & Paraf

Tgl/Jam Restrain Sirkulasi Distal Aktivitas Penampilan Petugas
Jalan Napas Orientasi Bicara Perilaku
Kulit Nadi Cap.Refill Motorik umum

JENIS RESTRAIN
1 = fisik * N = Normal (lihat list normal dibawah)
2 = Mekanis * A = Abnormal (tulis kelainan yang didapat)
3 = Kimia
4 = Psikologis

Kulit: hangat, tidak ada lesi. Nadi: teratur dan kuat. Cap.Refill: < 3 dtk,
tdk ada pembengkakan. Pernapasan: tidak ada sumbatan. Aktivitas
Motorik: dapat mengenggam dan membuka jari, menyentuh jempol
dan kelingking, ekstensi dan dorsifleksi kaki. Orientasi: orang, tempat
dan waktu. Bicara: jelas dan tepat. Perilaku : perilaku yang sesuai

Jenis STATUS FISIK STATUS MENTAL Nama & Paraf

Tgl/Jam Restrain Sirkulasi Distal Aktivitas Penampilan Petugas
Jalan Napas Orientasi Bicara Perilaku
Kulit Nadi Cap.Refill Motorik umum
No.Rekam Medis :
Nama :
Tgl Lahir/ Umur : L/
P

TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT
 No.Rekam Medis :
Nama :
Tgl Lahir/ Umur :
L/P

Ruang Rawat/ Poliklinik : ............................... Tgl Masuk :...................

PENGKAJIAN UNTUK MENGHENTIKAN RESTRAIN

Kriteria untuk menghentikan pemakaian restrain :
Orientasi pada orang, tempat, lingkungan dan waktu
Mampu secara verbal melakukan kesepakatan untuk keamanan
Mampu mengenali dan atau mendiskusikan alternatif pertahanan
pasien sadar penuh (GCS 15)
Perilaku awal tidak ditemukan lagi
Lain-lain :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : TD : mmhg Pernapasan : x/mnt
Suhu : C Nadi : x/mnt

Jelaskan jika pasien telah menunjukkan adanya kriteria / ketentuan untuk menghentikan penggunaan restrain :

PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN / KELUARGA

Mendidikan bersama pasien rasional penggunaan restrain kembali jika diperlukan sesuai pertimbangan
klinis
Respon pasien terhadap prosedur emergensi untuk restrain
Jelaskan pada pasien, sedapat mungkin untuk menghindari pengulangan menggunakan restrain
Lain-lain

Nama / Paraf perawat yang melepas Tanggal : 20 Jam :

naan restrain :

ertimbangan