Anda di halaman 1dari 3

Lampiran. PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN


IKATAN APOTEKER INDONESIA
Kepada Yth. (isi dengan huruf kapital)
Ketua Umum PP IAI
cq. Ketua PD IAI Kalimantan Timur

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia dengan data sebagai berikut :
Nama Lengkap I NDA H P U S P I T A S A R I
Gelar S . F A RM . , A P T
Tempat, Tgl lahir S A M A R I N D A 2 9 - 0 1 - 1 9 9 4
Nomor KTP 6 4 0 1 0 4 6 9 0 1 9 4 0 0 0 3 (Tanggal-Bulan-Tahun)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Agama I S L A M


Alamat J L . P A NGE RA N ME NT R I RT . 0 1 1 R W. 0 0 4
(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan T A NA H GROG O T
Kecamatan T A NA H GROG O T
Kab/Kota P A S E R
Provinsi K A L I MA N T A N T I M U R
PD IAI K A L I MA N T A N T I MU R
PC IAI Tujuan S A MA R I N D A
Handphone 0 8 1 9 3 8 1 0 7 8 0 4
Email p u s p i t a 9 4 . i p@g m a i l . c o m
Asal PTF UN I V E RS I T A S S URA B A Y A
Tahun Lulus 2 0 1 7 No. Ijazah Profesi 0 1 0 8 8 / A P T / 1 7
Tempat 1. Nama
Praktik/ Alamat
Kerja/ Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
Dinas 2. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
3. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:


1. Fotokopi/scan Kartu Tanda Penduduk yang masih berla
2. Fotokopi/scan Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir
3. Fotokopi/scan Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir
4. Foto copy/scan STRA dan Serkomp yang masih berlaku
5. Scan Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker
Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.
6 Scan Pas Photo berwarna ukuran 2x3 dan 4 x 6 sebanyak 1 lembar
7 Scan Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku
8 Surat Pindah/Lolos Butuh dari PD Asal (Bagi apoteker pindahan)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.


Samarinda, 31 Mei 2017
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,
INDAH PUSPITASARI, S. FARM., APT
lembar pertama untuk pengurus
TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN
IKATAN APOTEKER INDONESIA
TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan registrasi keanggot INDAH PUSPITASARI, S.FARM., APT
dengan lampiran sebagai berikut :
Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir
3. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir
4. Foto copy STRA dan Serkomp yang masih berlaku
5. Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker,
Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.
6 Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar dan 4 x 6 sebanyak 1 lembar
7 Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.
8 Surat Pindah/Lolos Butuh dari PD Asal (Bagi apoteker pindahan)

., ..

Petugas,

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : .

lembar kedua untuk pendaftar