PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak
ditemukan di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma
nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%),
dan tumor rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah. Berdasarkan data
Laboratorium Patologi Anatomik tumor ganas nasofaring sendiri selalu berada dalam kedudukan
lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara,
tumor getah bening dan tumor kulit.( 1,2 )

Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena nasofaring
tersembunyi di belakang tabir langit-langit dan terletak di bawah dasar tengkorak serta
berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral maupun ke
posterior leher.

Oleh karena letak nasofaring tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, seringkali
tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai
gejala pertama. Meskipun banyak ditemukan di negara dengan penduduk non-Mongoloid

Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga kekerapan
cukup tinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia,
Singapura dan Indonesia.( 1,2,3 )

Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, Afrika bagian utara seperti Aljazair dan Tunisia,
pada orang Eskimo di Alaska dan Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah karena mereka
memakan makanan yang diawetkan dalam musim dingin dengan menggunakan bahan pengawet
nitrosamin.

ETIOLOGI / PREDISPOSISI

Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah Virus Epstein-
Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EB yang cukup tinggi.
Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor
organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipun.( 1,3,5 )

Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan satu-
satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya
tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan
hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit.( 2,3 )

Letak geografis sudah disebutkan diatas, demikian pula faktor rasial. Tumor ini lebih sering
ditemukan pada laki-laki dan apa sebabnya belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada
hubungannya dengan faktor genetik, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain.

Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu,
kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makanan
terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air minum dan makanan dengan
mortalitas karsinoma nasofaring, sedangkan adanya hubungan dengan keganasan lain tidak jelas.

Kebiasaan penduduk Eskimo memakan makanan yang diawetkan (daging dan ikan) terutama
pada musim dingin menyebabkan tingginya kejadian karsinoma ini.( 1,2,4 )

Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari pasien
karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain. Suatu contoh terkenal di Cina
Selatan, satu keluarga dengan 49 anggota dari dua generasi didapatkan 9 pasien karsinoma
nasofaring dan 1 menderita tumor ganas payudara. Secara umum didapatkan 10% dari pasien
karsinoma nasofaring menderita keganasan organ lain.( 1 ) Pengaruh genetik terhadap karsinoma
nasofaring sedang dalam pembuktian dengan mempelajari cell-mediated immunity dari virus EB
dan tumor associated antigens pada karsinoma nasofaring. Sebagian besar pasien adalah
golongan sosial ekonomi rendah dan hal ini menyangkut pula dengan keadaan lingkungan dan
kebiasaan hidup. Pengaruh infeksi dapat dilihat dengan menurunnya kejadian malaria akan
diikuti oleh menurunnya pula Limfoma Burkitt, suatu keganasan yang disebabkan oleh virus
yang sama.( 1,6 )

ANATOMI

Nasofaring ( Rhinofaring Epifaring ) adalah suatu ruangan yang terletak langsung di bawah
tengkorak, di belakang cavum nasi di atas palatum

Batas : anterior : koane / nares posterior

posterior : setinggi columna vertebralis C1-2

inferior : dinding atas palatum molle

superior : basis cranii (os occipital & sphenoid)

lateral : fossa Rosenmulleri kanan dan kiri (dibentuk os maxillaris & sphenoidalis)

Dorsal dari torus tubarius didapati cekungan yang disebut fossa Rosenmulleri , recesus
faringeal didaerah ini didapati epitel peralihan antara epitel berlapis pipih dengan epitel
silinderis bercilia, yang menurut beberapa pengarang merupakan tempat asal dari tumor ganas
nasofaring.( 1,5 ) Kira-kira 1-2 cm diatas fossa Rosenmulleri dijumpai foramen lacerum dimana
karsinoma nasofaring akan mudah menjalar / infiltrasi ke endocranium. Lokalisasi (UICC)
adalah Fossa Rosenmulleri, sekitar tuba Eustachli, dinding belakang nasofaring, atas nasofaring.

Saluran getah bening di nasofaring berbeda dengan arteri dan vena, yaitu aliran limfe disini tidak
mengindahkan garis tengah tubuh, sehingga bisa terjadi metastase ke leher yang kontra lateral.(4 )

GAMBARAN KLINIK
Pada Karsinoma nasofaring metastase ke kelenjar leher dilaporkan sebagai gejala yang terlihat
pada 29 50 % kasus ( 4 ) ini menggambarkan perangai diam diam dari karsinoma nasofaring.
Jangka waktu antara dirasakan gejala pertama oleh pasien sampai mendapat pemeriksaan medik
dapat berlangsung 3 10 bulan tergantung tempat tinggal dan kemajuan cara berpikir.

4.1 Gejala setempat yang disebabkan oleh tumor primer :

4.1.1 Gejala hidung :

Pilek-pilek dari salah satu atau kedua lubang hidung yang terus menerus, lendir dapat campur
darah atau nanah yang berbau

Epistaksis dapat sedikit atau banyak dan biasanya berulang-ulang, dapat pula berupa riak
campur darah

Buntu hidung unilateral atau bilateral (eksophitik)

4.1.2 Gejala telinga :

Pendengaran kurang (tuli)

Tinnitus surium

OMP

4.2.Gejala-gejala karena tumbuh dan menyebarnya tumor

4.2.1 Sifat expansif

Ke muka tumor ke depan mengisi nasofaring dan menutup koane sehingga timbul gejala
buntu hidung

Ke bawah tumor mendesak palatum molle, terjadi bombans palatum molle

4.2.2 Sifat infiltratif

Ke atas melalui foramen lacerum masuk ke dalam endocranium, maka terkena dura dan
menimbulkan gejala cephalgia yang berat (tidak sembuh dengan analgetik biasa). Kemudian
terkena N.VI. (N. Abducens ,m. Rectus lateralis bulbi) terjadi diplopia/strabismus. Kemudian
terkena N.V. terjadi trigeminal neuralgia (dengan cabang-cabangnya N.ophtalmicus, N.maxilaris
dan N.mandibularis) dengan gejala-gejala nyeri kepala yang hebat pada daerah muka sekitar
mata, hidung, rahang atas, rahang bawah, dan lidah. Kerusakan N.III dan N.IV terjadi gejala
ptosis dan opthalmoplegia. Bisa lebih lanjut lagi bisa terkena N.IX, X, XI, XII.
 Kesamping masuk ke spatium parafaring akan terkena N.IX, N.X terjadi parase palatum
molle, parese faring dan laring (regurgitasi makanan minuman ke cavum nasi rhinolalia aperta
dan suara parau). Bila terkena N.XII terjadi deviasi lidah kesamping gangguan menelan.

4.2.3 Gejala-gejala karena metastase melalui aliran getah bening :

Terjadi pembesaran kelenjar leher yang terletak dibawah ujung planum mastoid, dibelakang
angulus mandibula, medial dari ujung bagian atas m.stornocleido mastoideus, bisa unilateral dan
bilateral

4.2.4 Gejala-gejala karena metastase melalui aliran darah :

Maka akan terjadi metastase jauh antara lain hati, paru-paru, ginjal, limpa, tulang dan
sebagainya.

GEJALA-GEJALA DIATAS DAPAT DIBEDAKAN ANTARA :

1. Gejala Dini : ialah gejala-gejala yang dapat timbul di waktu tumor masih tumbuh dalam
batas-batas nasofaring, jadi berupa gejala-gejala setempat yang disebabkan oleh tumor
primer (gejala-gejala hidung dan gejala-gejala telinga seperti diatas)
2. Gejala Lanjut : ialah segala gejala-gejala yang dapat timbul oleh karena tumor telah
tumbuh melewati batas-batas nasofaring, baik berupa metastase ataupun infiltrasi dari
tumor.

DIAGNOSA

Sebagai pedoman adanya tumor ganas nasofaring bila dijumpai TRIAS :

1). Tumor Colli, gejala telinga, gejala hidung. 2) Tumor Colli, gejala intrakranial (syaraf dan
mata), gejala hidung atau telinga. 3)Gejala Intracranial, gejala hidung, gejala telinga

5.1 Diagnosa klinik berdasarkan :

1. Umur
2. Gejala-gejala klinik (subyektif)

Gejala dini dan gejala lanjut

1. Berdasarkan pemeriksaan (obyektif)

Dengan rinoskopi anterior dan rinoskopi posterior dapat ditemukan adanya lokalisasi dan
besarnya dari karsinoma nasofaring. Di pusat dapat dengan nasofaringngoscope dan X-foto.

5.2 Diagnosa histopatologi

1. Biopsi merupakan diagnosa pasti

 2. Cytologi : tentukan adanya keganasan (tapi bisa berasal dari lain tempat)

5.3 Diagnosa Banding

1. Juvenile Angiofibroma nasofaring

2. Angiofibroma nasofaring
3. Adenoid persisten
4. TBC nasofaring

Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan
2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut.

Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi
dimasukkan melalui rongga hidung menyelurusi konka media ke nasofaring kemudian cunam
diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.

Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung
dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama-sama ujung
kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter dari hidung disebelahnya, sehingga
palatum mole ditarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi
dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang
dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring
umumnya dilakukan dengan anestesi topikal dengan Xylocain 10%.

Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pengerokan
dengan kuat daerah lateral nasofaring dan narkosis.

Persoalan diagnostik sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan CT-Scan daerah kepala dan
leher, sehingga pada tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan.

HISTOPATOLOGI

Telah disetujui oleh WHO bahwa hanya ada 3 bentuk karsinoma (epidermoid) pada nasofaring
yaitu karsinoma sel skuamosa (berkeratinisasi), karsinoma tidak berkeratinisasi dan karsinoma
tidak berdiferensiasi. Semua yang kita kenal selama ini dengan limfoepitelioma, sel transisionil,
sel spindle, sel clear, anaplastik dan lain-lain dimasukkan dalam kelompok tidak berdiferensiasi.
( 1,3,4,5,6 )

Pada penelitian di Malaysia oleh Prathap dkk sering didapat kombinasi dari ketiga jenis
karsinoma seperti karsinoma sel skuamosa dan karsinoma tidak berkeratinisasi karsinoma sel
skuamosa dan karsinoma tidak berdiferensiasi karsinoma tidak berkeratinisasi dan karsinoma
tidak berdiferensiasi atau karsinoma sel skuamosa dan tidak berkeratinisasi serta karsinoma tidak
berdiferensiasi.( 1,7 )

6.1. Stadium
Untuk penentuan stadium dipakai sistim TNM menurut UICC (1992).( 1,5,6 )

T = Tumor primer

T0 Tidak tampak tumor

T1 Tumor terbatas pada satu lokalisasi saja (lateral/posterosuperior/atap dan lain-lain)

T2 Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas di dalam rongga
nasofaring

T3 Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (ke rongga hidung atau orofaring dsb)

T4 Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau mengenai
saraf-saraf otak

TX Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap

N Pembesaran kelenjar getah bening regional

N0 Tidak ada pembesaran

N1 Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih dapat digerakkan

N2 Terdapat pembesaran kontralateral / bilateral dan masih dapat digerakkan

N03 Terdapat pembesaran, baik homolateral, kontralateral maupun bilateral yang sudah
melekat pada jaringan sekitar

M = Metastatis jauh

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium I :

T1 dan N0 dan N0

Stadium II :

T2 dan N0 dan M0

Stadium III :

T1/T2/T3 dan N1 dan M0

atau T3 dan N0 dan M0

Stadium IV :

T4 dan N0/N1 dan M0

atau T1/T2/T3/T4 dan N2/N3 dan M0

atau T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2-/N3 dan M1

TERAPI

Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan megavoltage
dan pengaturan dengan komputer. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi
leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti
virus.

Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap
terbaik sebagai terapi ajuvan (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan, yang
terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti

Pemberian anjuvan kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluororacil dengan hasil

sementara yang cukup memuaskan. Demikian pula telah dilakukan penelitian pemberian
kemoterapi praradiasi dengan epirubicin dan cis-platinum, meskipun ada efek samping yang
cukup berat, tetapi memberikan harapan kesembuhan lebih baik. ( 1 )

Kombinasi kemo-radioterapi dengan mitomycin C dan 5-fluoroucil oral setiap hari sebelum
diberikan radiasi yang bersifat radiosensitizer memperlihatkan hasil yang memberi harapan
akan kesembuhan total pasien karsinoma nasofaring. ( 1 )

Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak
menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi
dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan
serologi.

Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul
komplikasi yang berat akibat operasi.

Perawatan Paliatif

Perawatan paliatif adalah semua tindakan aktif guna meringankan beban penderita kanker
terutama yang tidak mungkin disembuhkan. Dikatakan terutama pada yang tidak mungkin
disembuhkan karena tindakan ini tidak hanya dilakukan pada penderita yang tidak bisa
disembuhkan tapi dikerjakan juga pada penderita yang masih punya harapan untuk sembuh
bersama sama dengan tindakan tindakan atau pengobatan kuratif, dengan maksud untuk
meringankan atau menghilangkan gejala gejala yang mengganggu atau bahkan memperberat
penderitaan penderita.

Tindakan aktif yang dimaksud adalah antara lain menghilangkan rasa nyeri dan keluhan
keluhan lain, perbaikan dalam aspek psikologi, sosial dan spiritual. Semua ini bertujuan untuk
meningkatkan kualitas hidup yang maksimal bagi penderita dan keluarga (9)

Perhatian pertama harus diberikan pada pasien dengan pengobatan radiasi. Mulut rasa kering
disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor sewaktu penyinaran. Tidak banyak
yang dapat dilakukan selain menasihatkan pasien untuk makan dengan banyak kuah, membawa
minuman kemanapun pergi dan mencoba memakan dan mengunyah bahan yang rasa asam
sehingga merangsang keluarnya air liur. Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena
jamur, rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala,
kehilangan nafsu makan dan kadang-kadang muntah atau rasa mual.

Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca pengobatan lengkap dimana tumor tetap ada
(residu) atau kambuh kembali (residif). Dapat pula timbul metastatis jauh pasca pengobatan
seperti ke tulang, paru, hati, otak. Pada kedua keadaan tersebut di atas tidak banyak tindakan
medis yang dapat diberikan selain pengobatan simtimatis untuk meningkatkan kualitas hidup
pasien. Pasien akhirnya meninggal akibat keadaan umum yang buruk, perdarahan dari hidung
dan nasofaring yang tidak dapat dihentikan dan terganggunya fungsi alat-alat vital akibat
metastasis tumor.

PENCEGAHAN

Pemberian vaksinasi denganvaksin spesifik membran glikoprotein virus Epstein Barr yang
dimurnikan pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan resiko tinggi. ( 1,4 )
Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah resiko tinggi ke tempat lainnya. Penerangan akan
kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang
timbul dari bahan-bahan yang berbahaya. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak
sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan
kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologik IgA anti VCA dan IgA
anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma
nasofaring secara lebih dini.