Peureulak, 12 Juni 2017

Nomor : Ist Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) eks Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Aceh Timur
Praktek Perawat Di -
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap (termasuk gelar) : Junaidi,AMK
Nip : 19800610 200604 1 009
Tempat / tanggal lahir : Idi Cut, 10 Juni 1980
Alamat : Dsn Blang Desa Leuge
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus Pendidikan : 2008
No.STR / SIPP : 01 01 5 1 1 12-0458236

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) pada UPT.Puskesmas Peureulak yang beralamat di Jalan Banda Aceh Medan Desa Alue Nibong
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur .

sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Yang Legalisir

2. Foto Copy Surat Tanda Regestrasi yang Masih Berlaku
3. Surat Izin Atasan Langsung
4. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
5. Rekomendasi Organisasi Profesi
6. Pas Foto Ukuran 4x6 Sebanyak 3 (tiga) Lembar
7. Foto Copy Tanda Penduduk
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak, saya ucapkan terima kasih.

Peureulak, 19 Juni 2017

Pemohon

(Junaidi,AMK)