Anda di halaman 1dari 2

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM CARE PLAN

1. Petunjuk Umum
a. Kotak dalam form CP memberi arti :
1) Bahwa ada masalah yang harus diatasi
2) Bahwa ada kebutuhan pasien yang harus dipenuhi dan target tertentu
yang hendak dicapai dalam waktu yang ditentukan
3) Bahwa ada suatu tindakan yang akan dilakukan untuk mencapai target
yang sudah ditentukan sebelumnya
b. Setelah tanda titik dua ( : ) berarti harus diisi sesuai identitas pasien dan ruang
serta kelas perawatan pasien
2. Petunjuk Pengisian

KEGIATAN CARA PENGISIAN KETERANGAN


Tgl. & Jam : Diisi tanggal dan jam Diisi oleh perawat rawat inap
ditemukannya masalah
Masalah : Diisi masalah yang ditemukan Diisi oleh perawat rawat inap
pada pasien yang perlu untuk
ditindaklanjuti
Kebutuhan Pasien : Kebutuhan pasien diisi dengan Diisi oleh perawat rawat inap/
dan Tujuan Terukur target utama yang hendak tenaga medis atau non medis
dicapai berkaitan dengan lain
masalah yang sedang dihadapi
pasien.
Tujuan terukur diisi dengan
target yang dapat dinilai secara
objektif.
Rencana : Diisi dengan rencana tindakan Diisi oleh perawat rawat inap
Penatalaksanaan yang akan dilakukan untuk
mengatasi masalah demi
tercapainya target yang sudah
ditentukan
Tgl. Masalah Teratasi : Diisi tanggal kebutuhan pasien
Diisi oleh perawat rawat inap/
dan tujuan terukur tercapai tenaga medis atau non medis
lain
3. Pada kolom Kebutuhan Pasien dan Tujuan Terukur harus dibubuhkan tanda
tangan, nama terang dan profesi tenaga medis/non medis yang ikut menganalisa
tentang kebutuhan pasien dan menentukan tujuan terukur.
4. Pada kolom Kebutuhan Pasien dan Tujuan Terukur harus dibubuhkan tanda
tangan DPJP sebagai persetujuan terhadap rencana tindakan yang akan dilakukan
tenaga medis/non medis lain.
5. Pada kolom Tgl. Masalah Teratasi harus dibubuhkan tanda tangan, nama terang
dan profesi tenaga medis/non medis yang menganalisis dan menentukan bahwa
masalah pasien sudah teratasi dan harus ditanda tangani oleh DPJP sebagai bentuk
persetujuan/verifikasi.

Contoh kasus:
Tgl. & Jam Masalah Kebutuhan Rencana Tgl. Masalah
pasien & Penatalaksanaan Teratasi
TujuanTerukur
4/11/2014 Demam Bebas demam Monitor suhu 6/11/2017
Jam 08.00 Suhu 38oC (suhu 36,5 Memberikan
37oC) dalam obat
2x24jam Parasetamol
3x500mg (dapat
diulang tiap 5
jam jika perlu)
Mengompres
pasien
Menaikkan
tetesan infus
menjadi 30tpm
Edukasi pasien
untuk minum air
putih minimal 2
liter per hari