Anda di halaman 1dari 13

A.

Pengkajian
1) Biodata Klien
a. Biodata
: Tn. O
: 73 tahun
: Laki-laki
: Islam
: SD
: Swasta
: Sunda/Indonesia
atan : 13-04-2014
: 02-05-2014
: Kp.Lambong Rt 02/04 Pangalengan
Bandung Barat
: 0001359185
: Gros Hematuria a/i Tumor Buli
b. Bioata Penanggung Jawab
: Ny.N
: 39 tahun
: Perempuan
: Islam
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Kp.Lambong Rt 02/04 Pangalengan
Bandung Barat
en : Anak
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien Mengeluh Nyeri

b. Riwayat Kesehatan Sekarang


Alasan Masuk Rumah Sakit
6 jam Sebelum masuk rumasakit pasien mengeluh tidak bisa Bak, riwayat keluhan bak warna merah terus menerus 3 hari sebelum masuk rumasakit . lalu
pasien berobat ke kelinik lalu di rujuk ke Rs aliksan dan di pasang IV cateter. Lalu di rujuk ke RSHS. Riwayat nyeri pinggang seblumnya (+), Riwayat
Susah bak (+), riwayat merokok (+).
Keluhan Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri pada saat kencing, nyeri di rasakan seperti di remas remas, nyeri di rasakan pada daerah supra pubus, dengan sekala yang di rasakan
8 (0-10), nyeri di rasakan selama kurang lebih 1 menit.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu


d. Sebelumnya pasien belum pernah sakit seperti sekarang ini, dan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dm, hipertensi, kangker, dan lain sebaginya.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan klien dan istrinya , dalam keluarganya tidak ada yang sakit seperti klien, tidak mempunyai penyakit menular dan penyakit keturunan,
misalnya : DM, hipertensi, penyakit jantung, asthma dan lain-lain.
3) DATA PSIKOLOGIS
tus Emosi : Emosi klien terlihat stabil
emasan : Klien berusaha tenang dan menghilangkan rasa cemasnya tetapi kadang nampak termenung, klien mengatakan bingung
dengan penyakitnya.
a Koping : Klien seorang laki-laki yang harus tegar menerima kenyataan sakitnya, bila ada permasalahan klien selalu minta pendapat
istrinya.
a Komunikasi : Klien berbicara dengan pelan namun jelas dan rileks, klien dapat berkomunikasi 2 bahasa, bahsa Sunda/daerah dan bahasa
Nasional/Indonesia.
nsep Diri
mbaran Diri : Klien mengatakan dirinya tidak berbeda dengan orang lain, saat ini sedang sakit dan berharap
segera sembuh
ga Diri : Klien merasa dihargai sebagai seseorang yang dirawat dan merasakan kepuasan dan
ketenangan di dalam perawatannya
an : Klien seorang ayah dari 3 anaknya , klien juga seorang suami bagi istrinya,
l Diri : Klien berharap ia sembuh dari sakitnya dan kembali berkumpul dengan keluarganya serta
menjalankan tugas dan perannya.
dtitas Diri : Klien adalah seorang lelaki yang mencintai petualangan, pecinta alam semesta.

4) Data Psikososial dan Spiritual


Hubungan klien dan keluarga berhubungan sangat harmonis, klien secara bergantian ditunggu oleh keluarganya, hubungan klien dengan petugas
kesehatan terjalin baik, klien cukup kooperatif
Klien beragama Islam, klien selalu berdoa supaya cepat sembuh dan diberi kesabaran dalam menjalankan pengobatan ini.
5) Pola Aktivitas Sehari-Hari

NO KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT


SETELAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jumlah 3 x/hari 3 x/hari
- Jenis 1 porsi + 1/5 porsi
Nasi putih, sayur+buah Nasi putih, lauk, sayur
- Masalah Tidak ada Tidak Mau Makan
Tak ada

b. Minum
- Frekuensi
1500 1800 cc/hari
- Jenis 1500 1800 cc/hari Air putih + Infus
- Masalah Air putih Tidak ada
Tidak ada
Eliminasi
a. Pola BAK
- Frekuensi
- Warna
- Masalah Menggunakan cateter
1000 1300 cc/hari 1500 2000 cc/hari
2 Kuning jernih Merah
b. Pola BAB Tidak ada Sakit Kencing
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Masalah 1 x/hari 3 x/hari
lembek lembek
kuning kuning
Pola Istirahat & Tidur Tidak ada
a. Siang Tidak bisa bak
b. Malam

Aktivitas 1 2 jam 1 2 jam


Masalah 7 8 jam 7 8 jam

Tidak ada, klien dapat beraktivitas ada, klien ti dakdapat beraktivitas


3 sendiri sendiri
Personal Hygiene
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Keramas

4 Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 3 x/hari 1 x/hari


a.Meroko Setaip mandi Setaip mandi
b.Minuman Keras 2 x/minggu Belum pernah
c.obat obatan terlarang

5 Ya Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak

6) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Penampilan : Kusam
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
b. Tanda tanda vital
TD : 130/80 mmhg
N : 92 x/m
R : 20 x/m
S : 36, 5 O C
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, sekret (-), eillia (+), pelt (-), septum nasal ditengah, polip (-) mukosa hidung merah muda, pergerakan dada
simetris, pengembangan paru baik, vokal pomitus kiri dan kanan sama, frekuensi nafas 20 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
d. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, edema palpebra (-), JVP tidak mengingkat,. Jantung tidak membesar, tekanan darah 130/110 mmHg, denyut jantung 92 x/menit reguler
dan murni, edema ekstremitas atas dan bawah tidak ada clubbing finger (-), CRT kurang dari 2 detik, akral teraba dingin, ekstremitas cianosis,
mukalembab, moon faces (+)

e. Sistem Pencernaan
Warna bibir pucat, mukosa mulut lembab, jumlah gigi lengkap, pembesaran tonsil (-), uvula di tengah bergerak bekas pendarahan gusi (-), kemampuan
mengunyah dan menelan baik, klien merasa tenggorokan kering dan panas, kelenjar getah bening (-), bentuk abdomen datar, bunyi abdomen timpani, pada
palpasi hepar dan lien tidak teraba, BAB 3 kali sehari, konsistensi lembek, BB sekarang 56 kg, sebelum sakit 63BB kg, TB 160 cm, keluhan saat ini terasa
mual dan, anorexia dan badan lemah.
f. Sistem Persyarapan
Kesadaran kompos mentis, nyeri kepala kadang-kadang, GCS : 15, orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat baik, fungsi nerveus kranial tidak ada
kelainan.
g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening, tidak ada poliuria, polipipsi, polipagia, klien tidak mempunyai penyakit endokrin.
h. Sistem Genitourinaria
Ginjal tidak teraba, bunyi arteri renalis tidak terdengar, nyeri palpasi (+), benjolan (-), terpasang polycatheter, urine keluar merah, output urine + 2000
cc/24 jam , warna urine merah, blas terasa kosong, intake minum + 600 cc, infus 1.500 cc
i. Sistem Integumen

Keadaan kulit bersih, suhu badan 36,5OC, warna kulit kehitam-hitaman, ruam (-), kulit lembab, tidak ada lecet/lesi, kedua
ekstremitas dingin,pasien terpsang CVC.
j. Sistem Muskuloskeletal

Bentuk dan pergerakan simetris, ROM terbatas, tangan kanan terpasang infus RL% 20 gtt/menit, kekuatan otot :

5 5
5 5

7) Data Penunjang
a. Program Pengobatan
Infus RL% 20 gtt/menit
Merpoen 3x500 mg IV
Amlodipin 1x10 mg Iv
Ranitidin 2x50 mg IV
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan darah tanggal 02-05-2014

JENIS
NO HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
1 Henaglobulin 7,6 (menurun) 13-18
2 Leukosit 20.900 3.800-10.600
3 Hematokrit 25(menurun) 40-52
4 Trombosit 89,000 (Menurun) 150000-440000
5 MCV 99.6 80-100
6 MCH 30,6 26-34
7 MCHC 30,8 32-36
8 Ureum 89 (meningkat) 15-50
9 Kreatinin 1,78 (meningkat) 0,7-1,2
10 Natrium 168 (meningkat) 135-145
Kalium 3,8 3,6-5,5
2. Analisa Data

KEMUNGKINAN PENYEBAB ATAU


NO DATA SENJANG MASALAH
ETIOLOGI
Ds1: - Klien mengeluh mual dan Tumor Buli Gangguan
lemas dan tidak nafsu makan pemenuhan
Okulasi uertra, infeksi sekunder Nutrisi

Penatalaksanaan
Do : - Klien terlihat lemas
- Konjungtiva pucat Tidak adekuat terapi

- Bibir kering
Nafsu makan menurun
- HB : 7,6 gr%

- Porsi makan 1/4 habis Sekresi asam meningkat
- BB : 56 kg
Mual dan anorexia

Asupan nutrisi kurang

Ds2: - Klien mengeluh nyeri pada Proses Penyakit Gangguan rasa


bagian suprapubis nyaman: Nyeri
Ulserasi dan okulasi uretra Akut

Do : - bak warna merah Infeksi sekunder, refluks
- Pasien terlihat keaskitan
- Sekla nyeri 8 (0-10) Timbul sensasi tidak nyaman

Timbul rasa nyeri

Perubahan pola
eleminasi
3. Diagnosa Keperawatan

DIPECAHKAN
DIAGNOSA DITEMUKAN MASALAH
NO MASALAH
KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
1 Gangguan perfusi jaringan berhubungann 24-05-2004
dengan penurunan suplai O2 ke jaringan
karena HB menurun
2 Gangguan pemenuhan kebutuhan asupan 24-05-2004
nutrisi berhubungan dengan mual dan
anorexia
3 Gangguan keseimbangan cairan dan 24-05-2004
elektrolit, kimia darah berhubungan dengan
osmolalitas cairan meningkat dan
+
peningkatan reabsorbsi Na dan air
4 Intoleransi aktivity berhubungan dengan 24-05-2004
penurunan suplai O2 ke jaringan
5 Gangguan rasa aman : cemas, takut 24-05-2004
kematian berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit
6 Resiko integritas kulit terganggu 24-05-2004
berhubungan dengan uremik pada kulit
B. Perencanaan

INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN TINDAKAN
1 Gangguan perfusi jaringan Tupan : Diharapkan kondisi
1. Observasi tanda-tanda vital dan pendarahan
1.
berhubungann dengan penurunan pasien akan stabil secara setiap 2 jam sekali d
suplai O2 ke jaringan karena HB hemodinamik k
menurun 2. M
Tupen : Dalam waktu 3 hari 2. Atur posisi klien senyaman mungkin dan d
tidak terjadi pendarahan dan 3.
berikan selimut
adanya peningkatan erithoprotein a
yang ditandai dengan : 4.
3. fasilitasi klien alat-alat yang mudah p
Pendarahan baru tidak ada digunakan dan lunak (sikat gigi tyang d
HB mendekati nilai normal berbulu) 5.
4. Gunakan jarum yang kecil saat mengambil b
darah dan aplikasi penekanan setelah 6.
pengambilan darah m
7. M
5. Kolaborasi pemberian obat

6. Berikan diet tinggi karbohidrat, rendah


protein dan natrium

7. Aktivitas dibatasi
2 Gangguan pemenuhan kebutuhan Tupan : Kebutuhan nutrisi klien
1. Berikan makanan tinggi karbohidrat,
1. U
nutrisi berhubungan dengan anorexia terpenuhi rendah protein dan natrium d
dan mual 2.
Tupen : Dalam wakti 3 hari rasa
2. Sajikan makanan dalam porsi sedikit tapi s
mual berkurang/hilang dengan sering dalam keadaan hangat d
kriteria : 3.
Nafsu makan meningkat 3. Timbang pasien tiap hari
c
4. M
4. Jauhkan makanan yang memberi perasaan
tidak enak dipandang 5. M
5. Kolaborasi untuk pemberian vitamin/yang e
mengandung zat besi 6. T
6. Berikan minum hangat/teh manis 7. M
7. Kolaborasi pemberian anti emetik

3 Gangguan keseimbangan cairan Tupan : Cairan dan elektrolit


1. Observasi intake dan output pasien selama
1. U
elektrolit berhubungan dengan terpenuhi 24 jam 2.
osmolaritas cairan 2. Berikan cairan sesuai dengan program d
Tupen : Setelah dilakukan pengobatan intake sesuaikan dengan output
3.
perawatan 3 hari kebutuhan 3. Kolaborasi pemeriksaan ureum dan p
cairan dam elektrolit terpenuhi kreatinin, elektrolit cairan
dengan kriteria :
Intake dan output seimbang
Hasil ureum dan kreatinin
mendekati normal
4 Intoleransi aktivitas berhubungan Tupan : Kebutuhan aktivitas 1. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan
1.
dengan suplai O2 ke jaringan sehari-hari klien terpenuhi sehari-hari d
berkurang 2. Latih klien untuk ROM 2.
Tupen : Dalam waktu 3 hari m
klien tidak ketergantungan pada d
orang lain dengan kriteria 3. M
4.
3. Beri dorongan klien untuk tetap semangat d
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan klien
5 Gangguan rasa aman : cemas, takut Tupan : Klien menerima dengan
1. Jalin trust dengan klien dan keluarga 1.
kematian berhubungan dengan tenang keadaan penyakitnya s
kurangnya pengetahuan tentang k
penyakit Tupen : Setelah dilakukan 2. Berikan sikap empati 2.
perawatan selama 2 hari cemas k
berkurang dengan kriteria : 3.
3. Dengarkan keluhan klien dan keluarga k
Kien tidak murung
Klien mengerti tentang m
penyakitnya
4.
p
4. Jelaskan mengenai penyakit klien, h
pengobatan yang diberikan, tentang diet,
efek samping bila tidak dilakukan
pengobatan 5.
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan k
motivasi kepada klien
6. Pertemukan klien dengan pasien lain yang
6.
mengalami gagal ginjal kronik k
m
6 Resiko integritas kulit terganggu berhubungan Tupan : Diharapkan integritas 1. Anjurkan personal hygiene 2 x 1 hari 1.
dengan uremik pada kulit
kulit terpelihara 2. Anjurkan menggunakan sabun yang lembut k
(bayi) 2. M
Tupen : setelah dilakukan 3. Gunakan lotion sehabis mandi 3. M
perawatan selama 1 hari rasa 4. Pelihara kebersihan alat tenun dan
4.
gatal berkurang denga kriteria : lingkungan p
Klien mengatakan gatal 5. Anjurkan keluarga untuk membantu 5. M
berkurang atau hilang kebutuhan klien
Hasil ureum kratinin mendekati
normal
Kelembapan kulit terpelihara
Pruritas tidak ada
C. Implementasi

TANGGAL DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL PARAF


24-05-2004 1.3 07.30 Mengobservasi tanda-tanda vital :
Hasil : TD : 160/100 mmHg
N : 88 x/menit
R : 24 x/menit
S : 35,5OC

Mengobservasi output klien/hari


3 07.35
Hasil : Output 300 cc/hari

Memberikan obat sesuai terapi


1.3 08.00
Hasil : Obat asam folat 3 x 1, lasix 3 x 1, katasex sashet 3 x 1, brenat 3
x 1, tensivask 10 mg 1 x 1

Memberikan penyuluhan tentang :



Diet klien (rendah protein)
-
- Penyakit dan pengobatan
2 08.10
Hasil : Klien mengerti tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan
serta tentang diet yang ditentukan

Menganjurkan kepada klien untuk membatasi aktivitas jika ada


keluhan
Hasil : Klien mengerti dan tampak kebutuhan klien dibantu

4 08.20 Menganjurkan kepada klien untuk melakukan mobilitas fisik


secara bertahap
Hasil : Klien mengatakan akan melakukan mobilitas jika sudah mampu
dan kondisinya membaik

Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu dekat dengan klien


4 08.35 dan membantu memenuhi kebutuhan klien
Hasil : Keluarga mengatakan akan selalu menjaga adiknya dan
membantu kebutuhannya

Memberikan penjelasan tentang pengukuran intake dan output


Hasil : Klien mengatakan akan menyesuaikan jumlah intake dan
outputnya
1.4 08.40

Memberikan penjelasan tentang personal hygiene, penggunaan


sabun, lotion
Hasil : Klien mengatakan mengerti kegunaan personal hygiene

Membimbing klien menerima keadaannya dan mengikuti


3 08.45 pengobatan yang diberikan
Hasil : Klien mengatakan akan meneruskan pengobatan di Rumah Sakit
Kuningan

6 09.00
5 09.05

D. Evaluasi

TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF


1 2 3 4
24-05-2004 1S : Klien mengeluh badan lemas dan pusing
O : Klien tampak lemah, muka pucat dan sembab, HB = 6,5 gr%
A : Masalah belum teratasi sebagian
P : Intervensi No. 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan

S : Klien masih mengeluh mual


2O : Bibir masih kering dan belah-belah, anorexia, konjungtiva masih pucat
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5

S : Klien mengeluh BAB sedikit


O : BAK dalam 24 jam : 300 cc, intake cairan 700 cc
A : Masalah sebagian teratasi
3P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3
Rencana mau di HD

S : Klien mengeluh badan lemas


O : kebutuhan aktiviytas sehari-hari dibantu oleh orang lain
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan No. 1,2,3,4
4
S :-
O : Klien masih tampak murung
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi No. 1,2,3,4 dilanjutkan

S : Klien mengeluh kadang badan terasa gatal


5O : Pruitus (-)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi No. 1,2,3,4,5 dilanjutkan

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan yang komprehensif merupakan hal penting dalam melakukan asuhan keperawatan
pada Tn. Y dengan gangguan sistem perkemihan akibat ESRD di RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. Pada
dasarnya asuhan keperawatan secara teoritikal tidak selalu muncul atau timbul pada setiap kasus sehingga perlu
dilakukan asuhan keperawatan yang detail, akurat serta individual tidak hanya disesuaikan dengan kerangka
teori yang ada. Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. Y maka penulis dapat menyimpulkan beberapa
kesimpulan yaitu :
1. Pengkajian
Pada saat pengkajian ditemukan adanya output urine + 300 cc, intake + 600 cc, klien tampak lemah, mengeluh
mual anorexia dan perut terasa panas, kepala pusing, HB menurun, ureum dan kreatinin meningkat dan
mengeluh gatal-gatal
Dari hasil pengkajian penulis mengangkat diagnosa keperawatan dan menysun intervensi yang sesuai dengan
teori yaitu gangguan perfusi jaringan, gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan kimia darah, intoleransi
aktivitas, gangguan pemenuhan kebutuhan asupan nutrisi, gangguan rasa aman dan resiko kerusakan integritas
kulit.
2. Perencanaan
Pada tahap perencaan, penulis menerapkan diagnosa keperawatan beserta intervensi yang sesuai dengan
diagnosa tersebut dan dengan keadaan klien itu sendiri. Perencanaan ditujukan untuk mengatasi perfusi jaringan,
keseimbangan cairan, elektrolit dan kimia darah, membantu kebutuhan ADL klien, kebutuhan asupan nutrisi,
rasa aman dan mencegah kerusakan integritas kulit
3. Implementasi
Saat melakukan implementasi semua tindakan yang direncanakan dapat dilaksanakan
4. Evaluasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari dari 6 masalah keperawatan yang ada pada Tn. Y, 3
diagnosa keperawatan dapat diatasi dan 3 diagnosa keperawatan lainnya teratzsi sebagian dan terapy pengobatan
selanjutnya dilakukan di Rumah Sakit Kuningan, klien diperbolehkan pulang

B. Saran
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn. Y dengan gangguan sistem perkemihan akibat ERSD di
Ruang XA RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung, penulis mencoba menguraikan beberapa saran untuk
meningkatkan asuhan keperawatan yang optimal :
1. Pengkajian
Pada tahap ini penulis menguraikan agar klien pertama masuk atau pertama dirawat hendaknya dilakukan
anamnese dan pendokumentasian selengkap mungkin untuk kelanjutan pembukuan laporan yang menyangkut
data klien yang bersangkutan
2. Perencanaan
Pada tahap ini penulis menyarankan untuk lebih memperhatikan klien di keluarga dalam penatalaksanaan, baik
berupa perawatan maupun pengobatan
3. Implementasi
Pada tahap ini penulis menyarankan untuk memperhatikan dan meningkatakan pelayanan yang lebih baik untuk
kenyamanan dan kepuasaan klien di keluarga
4. Evaluasi
Pada tahap ini penulis menyarankan untuk dapat mengevaluasi keadaan klien setiap shift dan didokumentasikan
pada buku komunikasi guna mengetahui keadaan pasien setiap waktu
DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & Suddarth, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Jakarta, EGC.


2. Guyton, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 7, Jakarta, EGC.
3. Hotma Rumahorba, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistenm Perkemihan,
Bandung, 2000.
4. Lynda Juall, Carpenito, R.N, MSN, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,
Jakarta, EGC.
5. Sylvia A Price, Fatofisiologi, Edisi 2, Jakarta, EGC. Standar Asuhan Keperawatan.

Bagi anda yang suka dengan File ini Silahkan Download Di Sini
Baca Juga :