Anda di halaman 1dari 3

PETUNJUK:

- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya


- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com

FORMULIR LAMARAN
Nama lengkap NO. KTP/SIM
yusnidar 1111105008940002
Kota Kelahiran Tanggal Lahir (HH/BB/TTTT) Jenis Kelamin (beri tanda X)
Geundot, Kec. Jangka Kab. Bireuen 10 Agustus 1994 [ ] Laki-laki [ x ] Perempuan

Agama Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Email:


Islam 155 44 yusnidarridwan@gmail.com
Alamat Sesuai KTP Alamat Sekarang No. Tlp. Rumah (jika ada)
Geundot, Kec. Jangka Kab. Bireuen Geundot, Kec. Jangka Kab. Bireuen

No. HP
085260332815

Status Perkawinan (beri tanda X) Jumlah Anak:


[ x ] Belum menikah [ ] Menikah [ ] Cerai

Tuliskan susunan keluarga anda (orang tua & saudara kandung termasuk diri anda). Jika sudah meninggal dunia,
sebutkan pendidikan & pekerjaan semasa hidupnya

NAMA L/P Usia Pendidikan Pekerjaan


Ayah RIDWAN L 50 SLTP/SED PEDAGANG
ERAJAT
Ibu HUSNIAR P 52 SLTP/SED IRT
ERAJAT
Anak 1 DEDI HUSRI L 30 SLTA/SED PEDAGANG
ERAJAT
Anak 2 MARLINA P 25 S1 MAHASISWA
Anak 3 YUSNIDAR P 23 S1 MAHASISWA
Anak 4 HERMAN L 17 BELUM PELAJAR
TAMAT
SMA/SEDE
RAJAT
Anak 5

MEMBACA MENULIS BERBICARA MENGERTI


KEMAMPUAN BAHASA
ASING/DAERAH Lanc
Mudah Sulit Mudah Sulit Sulit Mudah Sulit
ar
B. INGGRIS [ X] [ ] [ ] [X] [ ] [X] [X] [ ]
B. ARAB [X] [ ] [X] [ ] [ ] [ X] [X] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
PENDIDIKAN (mulai dari SMA atau yang sederajat)

JENJANG/ TAHUN IPK/ NILAI


NAMA & TEMPAT
STRATA KELULUSAN
MASUK LULUS
MAN MAN PEUSANGAN MATANGGLUMPANG DUA 2010 2013 6,1
S1 INSTITUT AGAMA ISLAM ALMUSLIM ACEH 2013 2017 3,19

KEGIATAN ORGANISASI
TAHUN
NAMA ORGANISASI JABATAN URAIAN TUGAS
Masuk Keluar

Halaman - 1/3
PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com

RIWAYAT BEKERJA: Mulailah dari pekerjaan anda yang sekarang/terakhir, lalu tuliskan pekerjaan anda sebelumnya dalam
urutan mundur. Tuliskan setiap pekerjaan dalam kolom yang tersedia. Tuliskan pula penghasilan anda (gross / nett) pada
pekerjaan sekarang dan yang lalu.
Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan
Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan


Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan


Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan


Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

REFERENSI: Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Sebagai Referensi


Nama No. Tlp/HP Jabatan Hubungan

REFERENSI: Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan darurat
Nama No. Tlp/HP Jabatan Hubungan

Halaman - 2/3
PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. X


Kapan & sebagai apa?
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai X
posisi apa?
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja X
anda saat ini?
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai X
apa?
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada X
perusahaan anda sebelumnya?
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di X BAPAK EDI IRWANSYAH
group / perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan ( SEPUPU)
anda
7 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani X
perawatan yang intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan
NOpenyakitnya KELENGKAPAN ADA
8 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan X
1 apa akibat
Ijazahyang anda rasakan
dan Transkrip Nilai sekarang?
(asli dan photocopy terlegalisir) X
9 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? X
2 Bilamana,
KTP/ dimana
SIM Aslidan
danuntuk tujuan apa?
Photocopy X
10 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan X
3 tertentu?
Akte Kelahiran (Asli dan Photocopy terlegalisir) X
11 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? X
4 Kartu Keluarga (Asli dan Photocopy terlegalisir) X
12 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh X
5 daerahSKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian) Asli
di Indonesia? X

6 Surat Belum Pernah Menikah dari Kepala Desa Mengetahui KUA setempat (untuk wanita) X

7 Akreditasi Universitas dan Fakultas (terlegalisir) X

Pasphoto terbaru berwarna 3 (tiga) lembar dan Photo postcard (seluruh badan) berwarna 1 (satu)
8 X
lembar; menggunakan Latar Merah, Baju Putih, Jilbab Putih bagi wanita

9 Surat Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Umum/BNN X

10 Surat pengalaman bekerja (Bila Ada) X

11 Surat Pernyataan bersedia ditempatkan pada seluruh Wilayah Kerja Provinsi Aceh dan Sumut X

12 Print out FORMULIR LAMARAN ini di kertas A4 X

Siapkan seluruh dokumen dan data yang tercantum di bawah ini untuk Anda tunjukan/berikan kepada
panitia seleksi di tahap selanjutnya. Berikan pada tanda X pada kolom ADA
Halaman - 3/3