Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Nilai

Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.

Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
 Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian Rekomendasi
untuk memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain analisis
standar akreditasi yang perlu
disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan- kepala dengan
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas yang agendanya.
mengevaluasi mutu layanan menyusun mewajibkan Bukti kegiatan
klinis dan upaya rencana program semua praktisi perbaikan mutu
peningkatan keselamatan mutu klinis dan klinis berperan di tiap-tiap unit
pasien. keselamatan aktif dalam pelayanan klinis
pasien, upaya
maonitoring peningkatan
pelaksanaan mutu mulai dari
program mutu, perencanaan
dan evaluasi pelaksanaan,
pelaksanaan monitorin dan
program mutu, evaluasi.
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan
standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-
monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator
mutu klinis. indikator mutu mutu/kinerja
klinis di klinis
Puskesmas

3. Dilakukan pengumpulan Pengumpulan Hasil

data, analisis, dan pelaporan data, analisis, pengumpulan
mutu klinis dilakukan pelaporan data, bukti
secara berkala. pencapaian analisis, dan
indikator mutu pelaporan
klinis berkala
indikator mutu
klinis
4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokaka Bukti kegiatan
bersama tenaga klinis rya untuk analisis dan
melakukan evaluasi dan membahas tindak lanjut thd
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan hasil monitoring
monitoring dan penilaian tindak lanjut dan penilaian
mutu klinis. terhadap hasil mutu/kinerja
monitoring dan klinis
penilaian
mutu/kinerja
klinis

5. Dilakukan identifikasi Pelaporan Bukti

dan dokumentasi terhadap terjadinya insiden identifikasi,
Kejadian Tidak Diharapkan keselamatan dokumentasi
(KTD), Kejadian Tidak pasien dan tindak dan pelaporan
Cedera (KTC), Kondisi lanjutnya baik kasus KTD,
Potensial Cedera (KPC), dalam bentuk KTC, KPC,
maupun Kejadian Nyaris RCA atau KNC, analisis
Cedera (KNC). investigasi dan tindak
sederhana sesuai lanjutnya
dengan tingkat
risiko dari
kejadian
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur penanganan KTD, penanganan
KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC,
risiko dalam pelayanan KPC, KNC.
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Analisis dan Bukti analisis,
dan KNC dilakukan analisis Tindak lanjut jika dan tindak lanjut
dan tindak lanjut. terjadi KTD, KTD, KTC,
KPC, KNC KPC, KNC

8. Risiko-risiko yang Pelaksanaan Kebijakan Panduan Bukti

mungkin terjadi dalam manajemen risiko tentang Manajemen risiko identifikasi
pelayanan klinis klinis di penerapan klinis, risiko, analisis,
diidentifikasi, dianalisis dan Puskesmas: manajemen dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. identifikasi risiko risiko klinis risiko pelayanan
yang mungkin klinis (minimal
terjadi dalam dilakukan
pelayanan klinis, FMEA untuk
penyusunan risk satu kasus)
register, dan
pelaksanaan
FMEA pada unit-
unit pelayanan
yang
diprioritaskan
9. Dilakukan analisis risiko Analisis risiko Bukti analisis
dan upaya-upaya untuk dan upaya dan upaya
meminimalkan risiko meminimalkan meminimalkan
pelayanan klinis risiko risiko

10. Berdasarkan hasil Tindak lanjut Program mutu Bukti analisis

analisis risiko, adanya terhadap insiden klinis dan dan Tindak
kejadian KTD, KTC, KPC, keselamatan keselamatan lanjut terhadap
dan KNC, upaya pasien pasien insiden
peningkatan keselamatan keselamatan
pasien direncanakan, pasien, dan
dilaksanakan, dievaluasi, monitoring serta
dan ditindaklanjuti evaluasi
terhadap tindak
lanjut yang
dilakukan
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
 Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman
perlu dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
untuk memenuhi perlu disusun disiapkan di dan bukti lain
standar Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi dan Penyusunan Pedoman Bukti
perbaikan perilaku dalam indicator dan pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan klinis oleh tenaga instrument evaluasi mandiri evaluasi
klinis dalam pelayanan penilaian perilaku dan rekan (self perilaku petugas
klinis yang mencerminkan petugas klinis evaluation, peer dalam pelayanan
budaya keselamatan dan secara kolaboratif. review) terhadap klinis, bukti
budaya perbaikan yang Melakukan perilaku petugas pelaksanaan
berkelanjutan. evaluasi perilaku klinis evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut
berdasar indicator
/instrument yang
disusun
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan yang Pelaksanaan
keselamatan pasien membahas tata menetapkan tata pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan nilai budaya mutu nilai budaya memperhatikan
klinis dan keselamatan mutu dan budaya mutu dan
pasien keselamatan keselamatan
pasien
pasien

3. Ada keterlibatan tenaga Penyusunan Bukti

klinis dalam kegiatan indicator perilaku keterlibatan
peningkatan mutu yang dilakukan praktisi klinis
ditunjukkan dalam bersama tenaga dalam
penyusunan indikator untuk klinis yang ada menyusun
menilai perilaku dalam indicator
pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Dialokasikan sumber Pertemuan Rencana
daya yang cukup untuk pembahan program peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu mutu dan dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan
keselamatan pasien. dan rencana kejelasan alokasi
anggaran dan dan kepastian
rencana penyediaan ketersediaan
sumber daya sumber daya
2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program Bukti
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Pelaksanaan,
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan Bukti evaluasi,
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan dan tindak lanjut
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien,
klinis. yang melibatkan
praktisi klinis

3. Program/kegiatan Pelaksanaan, Bukti

tersebut dilaksanakan sesuai evaluasi, tindak Pelaksanaan,
rencana, dievaluasi, dan lanjut program evaluasi, tindak
ditindak lanjuti peningkatan mutu lanjut program
klinis dan peningkatan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi FAKTA DAN REKOMEN
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain ANALISIS DASI
Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan Bukti Hasil identifikasi
fungsi dan proses pelayanan melibatkan penetapan area penghitungan pemilihan area
yang prioritas untuk praktisi klinis prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas
diperbaiki dengan kriteria untuk menentukan mempertimbang + 1 P untuk
yang ditetapkan area priritas kan 3 H + 1 P menentukan area
pelayanan klinis prirotias
untuk perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penggalangan Dokumentasi
tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen,
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara keselamatan pelaksanaan
berkesinambungan pasien sosialisasi
ditingkatkan dalam tentang mutu
organisasi klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik

3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan Bukti

manajemen memahami pelatihan Sosialisasi dan
pentingnya peningkatan peningkatan pelatihan
mutu dan keselamatan mutu klinis dan peningkatan
dalam layanan klinis keselamatan mutu klinis dan
pasien keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan Bukti
bersama dengan tenaga pemilihan area Kepala pelaksanaan
klinis menetapkan prirotias Puskesmas pertemuan
pelayanan prioritas yang tetnang area pemilihan area
akan diperbaiki prirotias prioritas

5. Kepala Puskesmas Pertemuan/lokaka Program mutu

bersama dengan tenaga rya penyusun klinis dan
klinis menyusun rencana program keselamatan
perbaikan pelayanan perbaikan mutu pasien
prioritas yang ditetapkan klinis dan
dengan sasaran yang jelas keselamatan
pasien

6. Kepala Puskesmas Pelaksanaan Bukti

bersama dengan tenaga perbaikan pelaksanaan
klinis melaksanakan pelayanan klinis kegiatan
kegiatan perbaikan sesuai dengan perbaikan mutu
pelayanan klinis sesuai program yang klinis dan
dengan rencana disusun dan keselamatan
kegiatan PDCA di pasien sesuai
tiap-tiap unit dengan program
pelayanan yang disusun,
dan pelaksanaan
PDCA di tiap-
tiap unit
 pelayanan

7. Dilakukan evaluasi Pertemuan Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap terhadap
kegiatan perbaikan program mutu pelaksanaan
pelayanan klinis klinis dan program mutu
keselamatan klinis dan
pasien, dan keselamatan
evaluasi terhadap pasien, dan
pelaksanaan evaluasi
PDCA di tiap unit terhadap
pelayanan pelaksanaan
PDCA di tiap
unit pelayanan
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
 Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis Pertemuan-
klinis disusun dan klinis (medis, (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas keperawatan, keperawatan, penyusunan sop
prioritas fungsi dan proses kebidanan, kebidanan, klinis
pelayanan farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi,
dsb)

2. Standar tersebut disusun Referensi yang Dokumen SOP

berdasarkan acuan yang digunakan untuk mencantumkan
jelas menyusun sop referensi yang
menjadi acuan

3. Tersedia dokumen yang Referensi yang

menjadi acuan dalam digunakan untuk
penyusunan standar menyusun sop
4. Ditetapkan prosedur SOP tentang
penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan penyusunan
klinis layanan klinis

5. Penyusunan Proses Bukti proses

standar/prosedur layanan penyusunan penyusunan
klinis sesuai dengan standar dan SOP standar/prosedur
prosedur layanan klinis, layanan klinis
mengacu pada
prosedur
penyusunan

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Pokok Pikiran:
 Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekaman
Kegiatan yang perlu yang yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian Rekomendasi
dilakuakn merupakan disiapkandi dan bukti analisis
regulasi Puskesmas lainyang perlu
disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang Bukti
indikator mutu layanan indiaktor mutu indikator pertemuan
klinis yang telah disepakati layanan klinis dalam mutu layanan penyusunan
bersama forum minilokakarya klinis indiaktor

2. Ditetapkan sasaran- SK tentang

sasaran keselamatan pasien sasaran-
sebagaimana tertulis dalam sasaran
Pokok Pikiran. keselamatan
pasien
3. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti
mutu layanan klinis pengukuran mutu pengukuran
mencakup aspek penilaian layanan klinis, mutu layanan
pasien, pelayanan monitoring, dan klinis yang
penunjang diagnosis, tindak lanjut mencakup aspek
penggunaan obat penilaian pasien,
antibiotika, dan pelayanan
pengendalian infeksi penunjang
nosokomial diagnosis,
penggunaan
obat antibiotika,
dan
pengendalian
infeksi
nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti
terhadap indikator-indikator pengukuran sasaran pengukuran
keselamatan pasien keselamatan pasien, sasaran
sebagaimana tertulis dalam monitoring, dan keselamatan
Pokok Pikiran tindak lanjut pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
 klinis

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Rekomendas
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan i
disiapkandi dan bukti lain
Puskesmas
1. Ada penetapan target SK Penetapan
mutu layanan klinis dan target yang akan
keselamatan pasien yang dicapai dari tiap
akan dicapai indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien

2. Target tersebut Proses penetapan SK penentapan

ditetapkan dengan target yang akan indicator mutu
mempertimbangkan dicapai: dengan target
pencapaian mutu klinis pertimbangan yang jelas
sebelumnya, pencapaian dalam
optimal pada sarana menetapkan target
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Pertemuan untuk Bukti
tersebut melibatkan tenaga memilih indicator keterlibatan
profesi kesehatan yang dan penetapan tenaga-tenaga
terkait target yang pemberi layanan
dihadiri praktisi klinis dalam
klinis menetapkan
tingkat
pencapaian
mutu klinis
untuk pelayanan
yang prioritas
akan diperbaiki

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Data mutu layanan klinis Proses Bukti
dan keselamatan pasien pengumpulan data pengumpulan
dikumpulkan secara data mutu
periodik layanan klinis
dan keselamatan
pasien secara
periodik

2. Data mutu layanan klinis Proses dokumentasi Bukti

dan keselamatan pasien data mutu layanan dokumentasi
didokumentasikan klinis pengumpulan
data layanan
klinis
3. Data mutu layanan klinis Pelaksanaan Bukti analisis,
dan keselamatan pasien analisis, penetapan penyusunan
dianalisis untuk strategi, dan strategi dan
menentukan rencana dan penyusunan rencana
langkah-langkah perbaikan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan
pasien

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan
bertanggung jawab untuk penanggung
peningkatan mutu layanan jawab mutu
klinis dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas

2. Terdapat tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan

mutu layanan klinis dan penyusunan tim peningkatan
keselamatan pasien yang program kerja, mutu layanan
berfungsi dengan baik pelakasanaan klinis dan
program kerja keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas dan
tugas dan tanggung jawab tanggung jawab
tim masing-masing
anggota tim
4. Ada rencana dan program Pelaksanaan Rencana dan Bukti
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu program tim pelaksanaan
klinis dan keselamatan pelayanan klinis peningkatan program mutu
pasien yang dilaksanakan dan keselamatan mutu layanan klinis dan
sesuai dengan rencana yang pasien yang klinis dan keselamatan
disusun mengacu pada keselamatan pasien
rencana yang pasien, bukti
disusun oleh tim pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Data monitoring mutu Pengumpulan data Bukti
layanan klinis dan indicator mutu klinis pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan dan keselamatan indicator mutu
secara teratur pasien klinis dan
keselamatan
pasien

2. Dilakukan analisis dan Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk pembahsan berkala kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu hasil monitoring rekomendasi
layanan klinis dan masalah dan evaluasi hasil monitoring
keselamatan pasien program mutu layanan
peningkatan mutu klinis dan
pelayanan klinis, keselamatan
kesimpulan dan pasien
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan Bukti analisis
penyebab masalah analisis penyebab masalah mutu
masalah dan klinis
hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

4. Ditetapkan program- Penyusunan Rencana

program perbaikan mutu program perbaikan program
yang dituangkan dalam mutu layanan klinis perbaikan mutu
rencana perbaikan mutu dan keselamatan layanan klinis
pasien dan
keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Pertimbangan Notulen
layanan klinis dan dalam menyusun pembahasan
keselamatan pasien disusun rencana/program pada waktu
dengan mempertimbangkan mutu klinis penyusunan
peluang keberhasilan, dan program:
ketersediaan sumber daya pertimbangan
apa yang
digunakan
dalam
penyusunan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Prgoram mutu
Penanggung jawab untuk klinis dan
melaksanakan kegiatan keselamatan
perbaikan yang pasien dengan
direncanakan kejelasan
kegiatan dan
penanggung
jawab masing-
masing
kegiatan
7. Ada kejelasan SK tentang
Penanggung jawab untuk petugas yang
memantau pelaksanaan berkewajiban
kegiatan perbaikan melakukan
pemantauan
 pelaksanaan
kegiatan

8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut Bukti

terhadap hasil pemantauan terhadap hasil pelaksanaan,
upaya peningkatan mutu pemantauan bukti
layanan klinis dan pelaksanaan monitoring,
keselamatan pasien program bukti analisis
peningkatan mutu dan tindak lanjut
klinis dan terhadap
keselamatan pasien monitoring
pelaksanaan
program
perbaikan mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu implementasi
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Petugas mencatat Pendokumentasian Bukti
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pencatatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan
pasien mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian dengan penilaian
dengan menggunakan menggunakan dengan
indikator-indikator mutu indikator mutu menggunakan
layanan klinis dan layanan klinis dan indikator mutu
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien layanan klinis
menilai adanya perbaikan dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Tindak lanjut Bukti tindak
lanjuti untuk perubahan perbaikan dan lanjut, bukti
standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP perubahan
prosedur jika
diperlukan
untuk perbaikan
layanan klinis

4. Dilakukan Dokumentasi Bukti

pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya Dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu keseluruhan
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan upaya
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan
pasien mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

 perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regualsi yang perlu implementasi
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur distribusi penyampai
informasi dan komunikasi informasi hasil
hasil-hasil peningkatan peningkatan
l
mutu layanan klinis dan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan Dokumen/laporan Bukti
peningkatan mutu layanan komunikasi hasil- kegiatan sosialisasi
klinis dan keselamatan hasil peningkatan peningkatan mutu
pasien disosialisasikan dan mutu layanan klinis klinis dan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien pasien, laporan
yang memberikan pemantauan dan
pelayanan klinis evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Bukti
terhadap pelaksanaan evaluasi sosialisasi pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi dan komunikasi evaluasi thd
tersebut sosialisasi dan
komunikasi
hasil-hasil
yang dicapai
dalam
pelaksanaan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan Pelaporan ke dinas Dokumen
hasil peningkatan mutu kesehatan pelaporan
layanan klinis dan kegiatan
keselamatan pasien ke peningkatan
Dinas Kesehatan mutu layanan
Kabupaten/Kota klinis dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a