Anda di halaman 1dari 3

EVALUASI SKP DI POLI GIGI

NAMA :
HARI/TGL :

NO SASARAN URAIAN NILAI


Menjaga privasi
Memberikan salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
Mencocokan gelang identitas dengan pasien
PEMASANGAN Menjelaskan tujuan dari pemasangan gelang
1
GELANG
Menjelaskan akibat penolakan/melepas gelang
identitas
Menawarkan bantuan kembali
Ucapkan terimakasih
Menjaga privasi
Memberikan salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
Mencocokan identitas yang ada digelang pasien
PROSEDUR
2 IDENTIFIKASI dengan instruksi dokter
PEMBERIAN
Menjelaskan tindakan dan tujuannya
OBAT/
TINDAKAN Menawarkan bantuan kembali
Ucapkan terimakasih
Spuit ditempel etiket obat
KOMUNIKASI VIA TELFON
Mengucapkan salam
MENGANGKAT Memperkenalkan diri dan unit kerja
TELEPON
Menawarkan bantuan

3 Menjawab salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
MENELPON KE
UNIT LAIN Menjelaskan tujuan
Mengucapkan terimakasih
INSTRUKSI Mencatat sambil mendikte instruksi dokter
LANSUNG
DOKTER KE
PERAWAT Mengkonfirmasikan kembali instruksi dokter
Mencuci tangan sebelum ke pasien
Mencuci tangan sesudah ke pasien
Mencuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
aseptik

4 CUCI TANGAN Mencuci tangan setelah kontak dengan lingkungan


sekitar pasien
Melepas cincin, gelang, jam tangan dan melipat
lengan baju sampai ke siku saat mau cuci tangan
Melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur
Mengeringkan tangan dengan benar
Mematikan kran dengan benar
Menjaga privasi
Memberikan salam
Memperkenalkan diri dan unit kerja
Menjelaskan tindakannya dan tujuan
5 PENANDAAN
LOKASI Menawarkan bantuan kembali
OPERASI Ucapkan terimakasih
Mencocokna identitas yang ada digelang pasien
dengan instruksi dokter
Pasien dipasang gelang warna kuning
Barang-barang pasien didekatkan ke tempat tidur
RESIKO pasien
6
JATUH
Memasang pengaman tempat tidur
Merendahkan tempat tidur di posisi paling rendah
Lantai tidak licin
Mengunci roda tempat tidur
Perawat membantu aktifitas pasien

YANG DI UJI

( )