Anda di halaman 1dari 5

Contoh

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang di audit : Unit Pelayanan Laboratorium Puskesmas TM


Auditor : 1. AN, 2. BD, 3. CK
Waktu pelaksanaan : 12 14 April 2017
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi


audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan yang
Puskesmas 8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai dengan
8.1.2 yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label
dst
Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

CEKLIST KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku


(diisi sesuai urutan kegiatan dalam SOP)
1
2
3
4
5
6
dst

Total
____Jumlah Ya___ x 100 %
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah (Ya+Tidak)
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi
kegiatan lapangan audit
1 Prosedur Berapa compliance Amati 12 SOP
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien Pelaksanaan
ibu hamil (gunakan check list) yang ANC
diperiksa Pencatatan di
ANC Buku KIA/RM
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak dikerjakan
?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
2 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihat rekam
UKM KIA K1, K4, Pertolongan hasil evaluasi
Nakes, Kunjungan kinerja
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya
perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT RUANG TINDAKAN & GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi


audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi


audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan