BAB 1

PENDAHULUAN

Polymyalgia rheumatica (PMR) adalah penyakit peradangan yang ditandai

dengan sakit dan kekakuan pagi yang berkepanjangan pada korset bahu dan sering
terjadi pada korset dan leher pelvis. Kasus pertama PMR dijelaskan oleh Dr.
William Bruce pada tahun 1888, namun istilah "polymyalgia rheumatica"
diciptakan oleh Barber pada tahun 1957. (1) Dewasa ini, PMR dikenali sebagai
gangguan inflamasi kronis yang khas yang ditandai onset secara tiba-tiba nyeri bahu
bilateral dan nyeri pinggul panggul dan kekakuan pagi hari yang menyerang pria
dan wanita di atas usia 50 tahun. (2)
PMR biasanya mempengaruhi orang berusia 50 tahun atau lebih tua,
kebanyakan terjadi pada ras Kaukasia. Kejadiannya meningkat secara progresif
seiring bertambahnya usia, memuncak antara usia 70 dan 80 tahun. Wanita
dipengaruhi dua sampai tiga kali lebih sering daripada laki-laki. Sebuah studi
berbasis populasi dari Olmsted County, Minnesota, AS, memperkirakan prevalensi
PMR setinggi 1 kasus untuk 133 orang di atas 50 tahun. Di Italia, sebuah studi yang
berbasis di Reggio Emilia mengungkapkan bahwa tingkat kejadian rata-rata
tahunan PMR dari tahun 1981 sampai 1985 adalah 12,8 per 100.000 orang berusia
50 tahun atau lebih. (1)
Polymyalgia rheumatica (PMR) sering dikaitkan dengan giant cell arteritis
(GCA). Secara khusus, sekitar 16-21% pasien dengan PMR memiliki manifestasi
klinis GCA, sementara sekitar 50% pasien dengan GCA memiliki gejala PMR.
PMR dapat berkembang sebelum, bersamaan dengan, atau setelah GCA. Kematian
tidak meningkat pada PMR, namun terdapat morbiditas yang signifikan, terutama
terkait dengan komplikasi terapi glukokortikoid. (1,3)
Meskipun sekitar 50% pasien yang didiagnosis dengan PMR menunjukkan
manifestasi sendi distal, kombinasi pergelangan tangan dan sinovitis interlealitis
pergelangan tangan dan metacarpophalangeal secara signifikan lebih sering terjadi
pada pasien dengan RA-onset akhir. Oleh karena itu, dokter harus waspada dalam
skrining pasien dengan PMR untuk fitur yang menunjukkan adanya patologi
alternatif. (2,4)

1
 Oleh karena latar belakang diatas, maka dirasakan perlu untuk menulis
tinjauan kepustakaan mengenai diagnosis dan penatalaksanaan polymyalgia
rheumatica (PMR).

2
 BAB 2
PATOFISIOLOGI DAN DIAGNOSIS
POLYMYALGIA RHEUMATICA

2.1 Patofisiologi
Etiologi PMR masih belum jelas. Pola musiman dengan tingkat insiden
yang lebih tinggi di musim dingin telah dilaporkan, menunjukkan bahwa agen
infeksius dapat bertindak sebagai pemicu. Kasus aneh PMR yang secara simultan
mempengaruhi kedua pasangan juga sesuai dengan etiologi infeksius. Namun,
etiologi bakteri nampak tidak mungkin karena tingkat prokalsitonin tidak
meningkat pada PMR. Selain itu, tidak ada mikroorganisme spesifik yang secara
konsisten dikaitkan dengan PMR. (1,5)
Tingginya insidensi PMR di Kaukasia dengan Utara-Selatan Gradien di
Eropa mungkin menunjukkan bahwa faktor genetik dapat memodulasi kerentanan
terhadap PMR. Namun, peran yang dimainkan oleh gen dalam patogenesis PMR
belum sepenuhnya terurai. Di antara gen kompleks histokompatibilitas utama, alel
HLA-DRB1*04 sangat terkait dengan kerentanan terhadap PMR pada populasi
yang berbeda, sementara polimorfisme sitokin proinflamasi seperti tumor nekrosis
faktor- (TNF-) Dan gen cluster interleukin-6 (IL-6) tampaknya memberikan
sedikit peningkatan risiko pengembangan PMR. Dari catatan, semua gen di atas
adalah faktor risiko untuk mengembangkan GCA, sesuai dengan konsep bahwa
PMR dan GCA adalah gangguan yang terkait erat. (6,7)
Gen lainnya selanjutnya memodulasi kerentanan terhadap, dan / atau tingkat
keparahan PMR. Sebuah studi melaporkan adanya hubungan yang signifikan antara
genotipe IL-1RN * 2/2 dan kerentanan terhadap, walaupun tidak parahnya PMR
[1]. Di antara polimorfisme mikrosatelit tumor necrosis factor (TNF), TNFb3 telah
ditemukan secara positif dan TNFd4 berhubungan negatif dengan PMR, sedangkan
alel A di dalam wilayah promoter RANTES (regulated upon activation normal T-
cell expressed and secreted) Gen pada posisi-403 telah ditemukan mengalami
overexpressed pada pasien PMR dibandingkan dengan kontrol dan pasien GCA. Di
Italia Utara, polimorfisme G / R 241 dari intercelluler adhesion molecule-1 (ICAM-
1) telah dikaitkan dengan kerentanan terhadap PMR dan GCA, sementara di

3
Spanyol Utara, penyebaran polimorfisme ICAM-1 pada kodon 241 dan 469
Menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan PMR
terisolasi dan kontrol. Di sisi lain, Gonzalez-Gay et al telah melaporkan hubungan
antara alel IL-6-174 alel C dan PMR pada pasien dengan GCA, sedangkan sebuah
penelitian di Italia menunjukkan bahwa polimorfisme promoter IL-6 pada posisi -
174 sama-sama diwakili pada pasien dengan PMR dan kontrol. Temuan ini
menunjukkan bahwa banyak gen berkontribusi untuk menjelaskan kerentanan dan
/ atau tingkat keparahan PMR, dan bahwa hubungan dengan polimorfisme dapat
bervariasi pada populasi yang berbeda. (1,8)
Studi histologis membran sinovial yang diekstraksi dari pasien dengan PMR
aktif kebanyakan menunjukkan infiltrasi inflamasi kronis nonspesifik dengan
dominasi makrofag dan sel T. Sel kekebalan yang diaktivasi, terutama makrofag,
mensintesis molekul proinflamasi seperti IL-1 dan IL-6, yang meningkat pada
darah perifer pasien dengan PMR dan bertanggung jawab atas manifestasi
konstitusionalnya. Sel dendritik di PMR memiliki fenotipe yang diaktifkan, dan
karenanya dapat diperdebatkan untuk memicu proses inflamasi. Namun, kejadian
yang menyebabkan aktivasi sel dendritik tetap harus dijelaskan. (9)
Arteri temporal dari pasien dengan PMR tanpa manifestasi klinis GCA telah
ditemukan mengandung transkrip gen spesifik untuk IL-2, IL-1, dan mengubah
growth factor- (TGF-) walaupun tidak ada sel inflamasi. Namun, sitokin Th1
interferon-, yang ditemukan pada sebagian besar sampel arteri temporal dari
pasien GCA, secara karakteristik tidak ada pada pasien PMR. Ini menunjukkan
bahwa sementara PMR dan GCA dapat berbagi beberapa jalur kekebalan,
interferon- sangat penting untuk pengembangan penyakit arteritis. (1)

4
2.2 Diagnosis
2.2.1 Gambaran klinis
Nyeri dan kekakuan pada korset bahu bilateral adalah keluhan yang
diajukan pada 70 sampai 95% pasien dengan PMR. Keterlibatan leher dan pinggul
kurang umum (50 sampai 70%). Biasanya, kekakuan pagi yang berkepanjangan (>
durasi 45 menit) menyertai gejala ini, dan fitur konstitusional seperti demam ringan
dan kelelahan juga mungkin ada. Pada pemeriksaan, pembatasan gerakan bahu dan
pinggul yang menyakitkan diamati, tanpa bukti efusi sendi. Kekuatan otot normal,
berbeda dengan diagnosis banding myositis inflamasi. (2)

Gambar 2.1 Skoring diagnosis polymyalgia rheumatica (2)

Heterogenitas dalam fitur klinis dan penyakit PMR sudah dikenal dengan
baik. Sekitar satu setengah dari pasien yang didiagnosis dengan PMR menunjukkan
manifestasi distal, termasuk artritis perifer (klasik tanpa gejala, self-limited dan
asimetris), sindroma carpal tunnel dan oedema perifer. Pada kelompok ini,
membedakan PMR dari diagnosis banding RA late-onset Sangat penting untuk
memfasilitasi inisiasi dini obat antirematik modifikasi penyakit (DMARDs) pada
yang terakhir. Kombinasi pergelangan tangan dan metakarpofalangeal atau

5
proksimal interphalangeal sinovitis secara signifikan lebih umum pada pasien RA
late-onset dibandingkan PMR dan harus segera mempertimbangkan rujukan pasien
ke spesialis. Sebaliknya, nyeri pinggul dengan rentang gerakan yang terbatas pada
pemeriksaan telah dilakukan. Telah diidentifikasi sebagai pasien yang lebih khas
dengan PMR. (4)
Meskipun kaitannya kurang jelas, PMR dan GCA terjadi lebih sering secara
kebetulan. Vaskulitis pembuluh darah bersamaan ditemukan pada 16 sampai 21%
pasien dengan PMR, dan sampai pada 50% pasien yang didiagnosis dengan GCA
memiliki gejala muskuloskeletal yang sesuai dengan PMR. GCA dapat berkembang
sebelum, selama atau setelah PMR. Gejala seperti sakit kepala, kelembutan kulit
kepala, klaudikasia rahang dan perubahan visual karenanya harus dilakukan
skrining untuk diagnosis dan tindak lanjut pada semua pasien dengan PMR. Jika
kecurigaan GCA muncul, prednisolon dosis tinggi harus dimulai dan biopsi arteri
temporal mendesak diatur. 'Bendera merah' lainnya seperti kekakuan, keringat
malam dan kehilangan berat badan yang signifikan tidak sesuai dengan PMR dan
harus segera melakukan evaluasi untuk penyakit lain seperti infeksi dan keganasan.
(10)

Gambar 2.2 Distribusi area nyeri pada polymyalgia rheumatica (2)

6
 Manifestasi ciri PMR terasa sakit dan kekakuan pagi yang berkepanjangan
pada korset bahu dan sering di leher dan korset pelvis. Hampir semua pasien
menderita nyeri bahu, sedangkan leher dan korset pelvis terlibat pada sekitar 70%
dan 50% pasien masing-masing. Rasa sakit ini sifatnya peradangan lebih buruk
pada malam hari dan memancar secara distal ke arah siku dan lutut. Rasa sakit pada
bahu dan pinggul pada awalnya mungkin bersifat unilateral, namun sebagai aturan
menjadi segera bilateral. Onsetnya cukup mendadak pada beberapa pasien, yang
bisa menamai "hari dan jam" timbulnya rasa sakit mereka, tapi juga bisa bertahap.
Sekitar 40% pasien memiliki gejala sistemik termasuk demam ringan, depresi,
kelelahan dan penurunan berat badan, sementara sekitar 50% pasien memiliki
manifestasi muskuloskeletal distal [60,62,63]. Secara khusus, seperempat pasien
menderita radang sendi terutama lutut (40%) dan pergelangan tangan (40%);
Keterlibatan sendi metakarpofalangeal kurang umum, namun tidak luar biasa (25%
dari semua pasien dengan synovitis perifer), dan mungkin meniru rheumatoid
arthritis. Namun, tidak seperti rheumatoid arthritis, artritis yang berhubungan
dengan PMR biasanya tidak erosif, membatasi diri, dan sangat responsif terhadap
glukokortikoid. Akhirnya, pada sebagian kecil (sekitar 12%) pasien, tenosynovitis
distal terutama tendon ekstensor tangan dan / atau kaki yang terkait dengan sinovitis
bersama mungkin merupakan manifestasi perifer utama, yang sering disebut
sindrom RS3PE (remitting seronegative simetrical synovitis with pitting Edema).
Sindroma terowongan karpal di PMR mungkin disebabkan oleh tenosinovitis pada
wrist flors dan telah dicatat pada 14% pasien. (1,10)
Pada pemeriksaan, pasien dengan PMR mungkin memiliki bukti rentang
gerakan bahu dan pinggul aktif dan sering pasif yang menyakitkan dan terbatas.
Kelemahan otot bukanlah ciri PMR, walaupun pasien mungkin tidak dapat secara
maksimal berkontraksi melibatkan otot karena rasa sakit. Pada pasien dengan
manifestasi muskuloskeletal distal mungkin ada nyeri sendi dan pembengkakan,
sedangkan tanda Phalen dan Tinel mungkin positif pada pasien sindroma carpal
tunnel. (10)

7
2.2.2 Laboratorium
Penanda inflamasi, laju endap darah (LED) dan C-reaktif protein(CRP),
biasanya meningkat dua sampai 10 kali batas atas pada pasien dengan PMR,
walaupun pasien dengan hasil normal jarang dilaporkan. Tingkat LED dan CRP
harus merespon dan akhirnya menormalkan pengobatan berikut dengan
prednisolon. Oleh karena itu, nilai LED dan CRP yang abnormal masih ada dan
mungkin merupakan diagnosis alternatif, termasuk GCA (walaupun tidak ada
gejala lokalisasi pada arteri temporal). Kambuhan penyakit setelah remisi klinis
juga dapat didahului dengan meningkatnya penanda inflamasi. (2)
Investigasi tambahan harus ditujukan untuk menyingkirkan kondisi yang
mungkin meniru PMR, termasuk kondisi peradangan lainnya (misalnya miositis),
kelainan metabolik (misalnya hipotiroidisme), infeksi dan keganasan. Tindakan
sederhana seperti penghitungan darah lengkap, pengukuran kadar kalsium dan
kreatin kinase, dan tes fungsi tiroid dianjurkan. Pengujian untuk mengetahui faktor
rheumatoid dan anti-citrullinated peptide autoantibodies (ACPA) juga harus
dilakukan, dan hasilnya diharapkan negatif pada pasien PMR. (2)
2.2.3 Imaging
Teknik pencitraan telah banyak berkontribusi untuk mengungkapkan sifat
lesi PMR. Penelitian sebelumnya berdasarkan scintigraphy menunjukkan
peningkatan akumulasi tracer artikular yang diduga mencerminkan sinovitis dalam
persentase tinggi pasien dengan PMR. Namun, karena kemampuan resolusi yang
buruk, pemindaian tulang tidak dapat menentukan lokasi sebenarnya dari
perubahan peradangan. Kemudian, dengan munculnya teknik yang dilengkapi
dengan resolusi spasial yang jauh lebih baik seperti Magnetic Resonance Imaging
(MRI) dan ultrasonografi, menjadi jelas bahwa jamur bursitis peri artikular, dan
bukan sinovitis, adalah lesi PMR yang paling konsisten. Secara khusus,
subacromial-subdeltoid, trochanteric, serviks dan lubar bursitis telah terdeteksi
pada pasien dengan PMR yang memiliki nyeri di bahu, korset panggul, leher, dan
tulang belakang lumbal masing-masing.

8
 Ultrasonografi dan MRI sama-sama sensitif dalam mengungkapkan bursitis
di tingkat bahu dan pinggul, namun MRI diwajibkan untuk menunjukkan bursitis
di tulang belakang. Bangkainya buram bilateral juga terdeteksi pada pasien PMR
dengan ESR normal. Beberapa laporan awal menunjukkan bahwa bahu bilateral
dan radang lendir panggul memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi
untuk PMR pada pasien dengan nyeri bahu dan panggul masing-masing. Namun,
penelitian selanjutnya telah menunjukkan pola perubahan pencitraan yang lebih
bernuansa pada pasien dengan PMR, dengan perubahan yang terlihat pada PMR
agak tumpang tindih dengan yang terlihat pada RA. Lebih spesifik lagi, menurut
sebuah tinjauan sistematis, studi ultrasonografi yang diterbitkan dari tahun 2001
sampai 2011 menunjukkan bahwa bursitis bahu bilateral pada 61% sampai 92%
pasien dengan PMR. Bisep tenosynovitis bilateral ditunjukkan pada 34% sampai
100% pasien PMR, sedangkan sinovitis gleno-humeri bilateral ditunjukkan pada
16% sampai 20% kasus.
Pada penelitian yang sama, sebuah studi yang membandingkan temuan
ultrasonographic pada pasien dengan PMR dan RA mengungkapkan bursitis
subachromial-subdeltoid unilateral 55% pasien dengan PMR versus 18% pasien RA
dan 25% kontrol, sedangkan tenicynitis biceps kepala panjang ditemukan. Pada
47% pasien PMR dibandingkan 23% pasien RA dan 20% kontrol; Bursitis
subachromial-subdeltoid bilateral ditemukan pada 37% pasien PMR (dibandingkan
dengan 3% pasien rheumatoid arthritis), dan tenorynovitis bisep panjang kepala
biceps pada 30% pasien PMR versus tidak ada pasien rheumatoid arthritis. Oleh
karena itu, sementara subsitromial-subdeltoid bursitis dan tenosynovitis kepala
panjang biseps tampaknya terjadi cukup sering di PMR, tidak jelas seberapa baik
tanda-tanda ini dapat membedakan pasien PMR dengan mereka yang menderita
rheumatoid arthritis dan dari kontrol yang tidak terpengaruh pada individu. Tingkat
pasien Sesuai dengan pandangan ini, penambahan tanda ultrasonografi pada kriteria
klinis dan laboratorium konvensional hanya sedikit meningkatkan spesifikasi
kriteria klasifikasi baru untuk PMR yang diajukan oleh American College of
Rheumatology / European League against Rheumatism.

9
 Bukti terbatas tentang penggunaan ultrasonografi untuk menindaklanjuti
pasien dengan PMR. Dalam kohort prospektif dari 53 pasien yang dievaluasi secara
klinis, oleh penanda laboratorium dan ultrasonografi saat onset terapi
glukokortikoid, pada minggu ke 4, dan pada 12 minggu, variabel klinis,
laboratorium dan ultrasonografi menunjukkan penurunan yang paralel dari waktu
ke waktu. Selain itu, setelah 4 dan 12 minggu pengobatan dengan glukokortikoid,
temuan peradangan ultrasonografi menunjukkan kepekaan perubahan yang serupa
atau lebih baik daripada marker klinis dan laboratorium aktivitas PMR. Namun,
pada penelitian prospektif lain terhadap 57 pasien yang baru didiagnosis dengan
PMR, sementara glukokortikoid secara signifikan mengurangi frekuensi dan
tingkat keparahan bursitis subacromial / subdeltoid, tenicynitis biceps panjang, dan
sinovitis glenohumeral, sebanyak 59% dari 44 pasien dievaluasi. Untuk berada
dalam remisi klinis atau memiliki aktivitas penyakit rendah memiliki lesi inflamasi
persisten pada ultrasonografi pada saat follow-up. Oleh karena itu, saat ini,
ultrasonografi tidak dapat direkomendasikan untuk menilai aktivitas penyakit
termasuk respon terhadap terapi pada pasien individual.
Pada beberapa pasien PMR yang mempresentasikan studi pencitraan
sindrom RS3PE tentang ekstremitas yang terdampak, mengungkapkan
tenosinovitis angka dan dorsum tangan (atau kaki), yang menyebabkan
pembengkakan distal.
Tidak ada indikasi untuk melakukan tomografi emisi positron 18F-
Fluorodeoxyglucose (PET) pada pasien dengan PMR kecuali GCA dengan dugaan
keterlibatan pembuluh besar. Temuan PET di PMR dapat mencakup peningkatan
serapan FDG di bahu, pinggul, serta proses spinous pada tulang belakang serviks
dan lumbar. PET juga dapat menunjukkan vaskulitis subklinis, terutama di arteri
subklavia, sekitar 1/3 pasien PMR tanpa gambaran klinis GCA. Tapi penggunaan
tracer tracer kurang kuat dibanding yang diamati pada GCA dengan arteritis
pembuluh darah besar.

10
 Bilateral subacromial-subdeltoid bursitis adalah lesi tanda ciri PMR,
dikaitkan dengan sensitivitas 92,9% dan spesifisitas 99,1 %. Baik pemeriksaan
USG dan MRI dapat mendeteksi kandung lendir ini, bersamaan dengan bisep
tenosinovitis dan sinovitis glenohumeral pundak, dan radang kambuhan merambat
dari pinggul. Namun, tidak satu pun dari pengamatan ini yang dapat diandalkan
hanya untuk membedakan PMR dari RA late-onset. Simulator emisi positron tubuh
utuh (PET) / CT scan adalah alat investigasi yang berkembang pada pasien dengan
PMR dan baru-baru ini disarankan sebagai 'satu-stop shop 'untuk diagnosis.
Distribusi karakteristik peningkatan penyerapan fluorodeoxyglucose di bahu
(93,4%), proses interspinous (51,4%) dan pembuluh darah besar (31,4%) terlihat.20
Akibatnya, modalitas ini menawarkan Alat untuk mendokumentasikan distribusi
aktivitas penyakit (radang kandung lendir, sinovitis, GCA bersamaan) dan secara
efektif mengecualikan diagnosis banding seperti infeksi dan keganasan. Namun,
saat ini, penggunaan seluruh tubuh PET / CT sebagian besar terbatas pada
pengaturan penelitian.

Gambar 2.3 USG bahu pasien dengan PMR; a. bicipital tenosinovytis, b. Subdeltoid
bursitis.

11
 BAB 3
PENATALAKSANAAN
POLYMYALGIA RHEUMATICA

3.1 Glukokortikoid
Glukokortikoid tetap mengikuti landasan pengobatan PMR. Ada bukti
bahwa dosis awal prednisone lebih tinggi dari 10 mg setiap hari dikaitkan dengan
lebih sedikit kambuh dan persyaratan glukokortikoid yang lebih pendek daripada
dosis yang lebih rendah [35]. Di sisi lain, mulai dosis prednison lebih tinggi dari 15
mg setiap hari dikaitkan dengan dosis glukokortikoid kumulatif yang lebih tinggi
dan efek samping glukokortikoid yang lebih sering terjadi [35]. Dalam prakteknya,
sebagian besar pasien dengan PMR menanggapi dosis 15 mg / hari, meskipun
beberapa pasien memerlukan hingga 20 mg / hari. Kegagalan untuk menanggapi
dosis prednisone tersebut harus meminta klinisi untuk menanyai diagnosis PMR
dan untuk mencari diagnosis alternatif.
Tidak ada rejimen pengobatan yang diterima secara universal untuk PMR,
namun British Society for Rheumatology menyarankan bahwa prednisolon (atau
yang setara) digunakan pada 15 mg / hari selama 3 minggu, kemudian pada 12,5
mg selama 3 minggu, kemudian pada 10 mg untuk 4- 6 minggu, dan kemudian
diruncingkan dengan 1 mg setiap 4-8 minggu tidak ada flare yang terjadi.
Profilaksis untuk osteoporosis harus diberikan kepada semua pasien sesuai dengan
rekomendasi saat ini.
Banyak pasien mampu menghentikan glukokortikoid enam bulan sampai
dua tahun setelah onset gejala klinis, namun beberapa pasien mungkin memerlukan
pengobatan glukokortikoid yang telah berlangsung lama. Secara khusus, pasien
dengan GCA dan PMR yang hidup berdampingan tampaknya membutuhkan
pengobatan glukokortikoid lebih lama dibandingkan dengan PMR atau GCA yang
terisolasi.
Meskipun memiliki efek efikasi yang luar biasa, glukokortikoid penuh
dengan kemungkinan efek samping potensial. Dalam sebuah penelitian terhadap
222 pasien dengan PMR yang diobati dengan glukokortikoid rata-rata empat puluh
enam bulan, 95 pasien (43%) menderita setidaknya satu kejadian buruk terkait

12
glukokortikoid. Secara khusus, 55 pasien mengalami osteoporosis, 31 mengalami
patah tulang kerapuhan, 27 mengembangkan hipertensi arterial, 11 diabetes
melitus, 9 infark miokard akut, 3 stroke, dan 2 penyakit vaskular perifer. Oleh
karena itu, pada pasien dengan penyakit yang telah berlangsung lama dan pada
mereka yang berisiko tinggi terkena efek samping terkait glukokortikoid,
penggunaan agen glukokortikoid-sparing harus dipertimbangkan.
3.2 Metotreksat
Dua uji coba terkontrol secara acak telah menyelidiki keefektifan
metotreksat pada pasien dengan onset PMR baru dengan hasil yang berlawanan
[13,76]. Dalam sebuah penelitian, empat puluh pasien dengan PMR, enam di
antaranya juga memiliki gejala klinis GCA, mendapat prednisone 20 mg / hari plus
methotrexate oral 7.5 mg / minggu atau plasebo yang sesuai. Dosis prednison
meruncing segera setelah gejala klinis teratasi dan peradangan marker
dinormalisasi. Pasien ditindaklanjuti setiap 3-6 minggu sampai mencapai remisi,
dan selanjutnya setiap tiga bulan sampai dua tahun atau paling sedikit satu tahun
setelah penghentian pengobatan. Sembilan belas pasien keluar dari penelitian ini,
sembilan di kelompok metotreksat dan sepuluh di kelompok plasebo. Dalam studi
ini, metotreksat terbukti tidak lebih baik daripada plasebo dalam mengurangi waktu
pengampunan, jumlah kambuh, dan dosis prednisone kumulatif. Dalam penelitian
lain, tujuh puluh dua pasien PMR diobati dengan prednison dengan dosis awal 25
mg / hari plus metotreksat oral 10 mg / minggu selama 48 minggu. Dosis prednison
diruncingkan dalam waktu 24 minggu, namun penyesuaian dosis diperbolehkan
jika terjadi. 92% pasien di kelompok methotrexate dan 86% pasien di kelompok
kontrol menyelesaikan persidangan. Dalam studi ini, metotreksat lebih tinggi
daripada plasebo dalam mengurangi jumlah flek dan dosis glukokortikoid kumulatif
serta dalam memungkinkan penghentian terapi glukokortikoid pada sejumlah besar
pasien. Namun, tingkat dan tingkat keparahan efek samping terkait glukokortikoid
serupa pada pasien yang diobati dengan metotreksat dan plasebo. Kurangnya
efisensi metotreksat pada penelitian terdahulu dapat dibilang dengan dijelaskan
oleh dosis metotreksat yang lebih rendah, durasi pengobatan yang lebih pendek,
dan jumlah pasien yang gagal untuk menyelesaikan protokol penelitian lebih tinggi
(48%). Meskipun demikian, masih harus ditentukan apakah metotreksat, mungkin

13
dengan dosis tinggi, dapat secara signifikan mengurangi beban komplikasi terkait
glukokortikoid.
3.3 TNF- inhibitor
Uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa add-on floxman ke
prednisone tidak memberikan manfaat yang signifikan lebih dan di atas yang
diberikan oleh prednison sendiri pada pasien dengan PMR yang baru didiagnosis.
Uji coba terkontrol acak lainnya hanya menunjukkan keuntungan sederhana dari
etanercept 25 mg dua kali seminggu selama dua minggu karena plasebo pada pasien
dengan glukokortikoid-naif dengan PMR. Secara khusus, etanercept secara
signifikan memperbaiki mobilitas bahu, penilaian global dan tingkat CRP pasien,
sementara durasi kekakuan pagi dan penilaian pasien terhadap nyeri tidak berubah
secara signifikan. Temuan ini menunjukkan bahwa penghambat TNF- paling
banyak memiliki efikasi yang sangat terbatas pada pasien dengan onset PMR baru.
Sebaliknya, agen penghambat TNF- mungkin memiliki peran dalam
pengobatan pasien dengan penyakit kambuh. Dalam hal ini, dua studi label terbuka
telah menunjukkan bahwa blokade TNF- dengan fluksimab atau etanercept efektif
dalam mengurangi persyaratan glukokortikoid pada pasien dengan PMR yang telah
lama kambuh.
3.4 Tocilizumab
Antibodi monoklonal reseptor antagonis IL-6 tocilizumab baru-baru ini
digunakan untuk mengobati PMR berdasarkan demonstrasi peningkatan kadar IL-
6 pada pasien dengan penyakit aktif. Secara keseluruhan, empat makalah telah
melaporkan penggunaan tocilizumab pada total sembilan pasien. Tocilizumab
digunakan pada 8 mg / kg setiap bulan pada semua pasien kecuali pada orang yang
menerima 4 mg / kg per bulan. Satu pasien baru didiagnosis PMR, seseorang
mengalami kambuhan PMR, sementara tujuh pasien telah mengembangkan PMR
selama lonjakan glukokortikoid yang diresepkan untuk GCA. Tiga pasien (satu
dengan PMR dan dua dengan PMR / GCA) adalah glukokortikoid-naif.
Tocilizumab mampu menginduksi remisi klinis dan serologis pada kesembilan
pasien. Delapan pasien menanggapi tocilizumab dalam waktu 2 bulan dan satu
dalam 5 bulan. Pada tiga glukokortikoid-naif pasien glukokortikoid tidak
diperlukan pada tindak lanjut, sementara dosis glukokortikoid dapat diruncingkan

14
pada empat pasien dan glukokortikoid dihentikan sama sekali pada dua pasien
lainnya. Namun, percobaan terkontrol dijamin untuk memastikan hasil awal yang
menguntungkan ini. Selain itu, tingginya biaya tocilizumab mungkin tidak
membenarkan penggunaan rutin pada pasien dengan PMR terisolasi (tanpa GCA
terkait).

15
Gambar 3.1 Algoritma diagnosis dan penatalaksanaan polymyalgia rheumatica

16
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
4.2 Saran

17
 DAFTAR PUSTAKA
1. Pipitone N , Salvarani C. Update on polymyalgia rheumatica. European Journal of
Internal Medicine. 2013; 24: p. 583-589.

2. Owen CE , Golder V , Littlejohn GO. Understanding and managing polymyalgia

rheumatica. Medicine today. 2014; 15(9): p. 47-51.

3. Mazzantini M , Torre C , Miccoli M , Baggiani A , Talarico R , Bombardieri S , et al.

Adverse events during longterm low-dose glucocorticoid treatment of polymyalgia
rheumatica: a retrospective study. J Rheumatol. 2012; 39: p. 552-7.

4. Dasgupta B , Cimmino MA , Kremers HM. Provisional classification criteria for

polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College
of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2012; 64: p. 943-954.

5. Rust CA , Knechtle B , Roesmann T , Wermelinger F. Polymyalgia rheumatica in a

married couple. J Gen Intern Med. 2012; 5: p. 711-4.

6. Gonzalez-gay MA , Arnoli MM , Garcia-Porrua C , Ollier WE. Genetic markers of

disease susceptibility and severity in giant cell arthritis and polymyalgia rheumatica.
Semin Arthritis Rheum. 2003; 33: p. 38-48.

7. Gonzalez-gay MA , Garcia-Porrua C , Ollier WE. Polymyalgia rheumatica and biopsy

proven giant cell arthritis exhibit different HLA-DRB1 associations. J Rheumatol.
2013; 30: p. 2729.

8. Alvarez-Rodriguez L , Carrasco-Marin E , Lopez-Hoyus M , Mata C , Fernandez-prieto

L , Ruiz-Soto M , et al. Interleukin-1RN gene polymorphism in elderly patients with
rheumatic inflammatory chronic conditions: association of IL-1RN*2/2 genotype
with polymyalgia rheumatica. Humm Immunol. 2009; 70: p. 49-54.

9. Ghosh P , Borg FA , Dasgupta B. Current understanding and management of giant

cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Expert Rev Clin Immunol. 2013; 6: p. 913-
28.

10. Salvarani C , Pipitone N , Versari A , Hunder GG. Clinical features of polymyalgia

rheumatica and giant cell arteritis. Nat rev Rheumatol. 2014; 8: p. 509-521.

18