Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

SURAT IJIN
NO: / /PKM-SIKUI/2017

Dasar : PP No 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil

MEMBERIKAN IJIN KEPADA

NAMA :
NIP :
JABATAN :
LAMA IJIN :
KEPERLUAN :

Demikian Surat Ijin ini diberikan, Apabila masa ijin telah habis segera kembali melaksanakan
tugas sebagaimana mestinya.

Sikui,2017.
Kepala UPT Puskesmas Sikui

Y U S R I, Amd.Kep
NIP.19730801 199303 1 007