FORMULRIO DE PLANEJAMENTO E AUTORIZAO DE IAMENTO DE CESTO SUSPENSO

(ANEXO XII DA NR-12)

1 - Local: Data: ____/____/________

2 Finalidade do Iamento:

3 Fabricante dos Equipamentos de Iamento: Modelo: N: N Srie:

4 Raio de Operao: (mximo) (no local de obra)

5 (A) Capacidade nominal no raio de operao:

(B) Carga mxima de ocupantes: (50 % de 5 (A))

6 Identificao do cesto: Capacidade nominal da carga: Capacidade mxima de ocupantes:

7 Peso do Cesto: 8 (A) N Ocupantes do Cesto: (B) Peso total (com equipamentos):

9 Peso total do iamento: (7+8(B) (no alm de 5(B) acima)

10. Supervisor do iamento pessoal: Funo:

11. Quais so as alternativas para este iamento de pessoal?

12. Por que elas no esto sendo usadas?

13. Instruo de pr-iamento feita (dia e hora):

Participantes:

14. Perigos antecipados (vento, condies climticas, visibilidade, linhas de transmisso de alta tenso):

15. Data da realizao do iamento: _____/_____/______ Hora: ___:___

16. Observaes:

Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura:

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Engenheiro Responsvel Supervisor Responsvel Tc. Segurana do Trab. Engenheiro de Seg. Trabalho