Provinsi Kabupaten Kota Kecamatan Nama Puskesmas

32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
32 17 110
Desa Kelurahan RW RT No Urut Bangunan Rumah No Urut Keluarga
2 7 4 1 1
2 7 4 2 1
2 7 4 3 1
2 7 4 4 1
2 7 4 5 1
2 7 4 6 1
2 7 4 7 1
2 7 4 8 1
2 7 4 9 1
2 7 4 10 1
2 7 4 11 1
2 7 4 12 1
2 7 4 13 1
2 7 4 14 1
2 7 4 15 1
Alamat Rumah Nama KK Jumlah Anggota Keluarga
acep suharna 3
dadan sutasman 4
jajang suhendi 4
dadang sasmita 5
suryana 5
dodi sopandi 4
yusup saepuloh 4
ency samiah 1
holid 3
dede sunarya 3
asep rusmana 6
dudi haerudin 3
jajang cahya 4
h.Ano dedi 3
aprial sukmawinata 3
Jumlah Anggota Keluarga Dewasa > 15tahun Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59 bulan
2 0
2 1
3 0
2 1
4 0
2 1
3 0
1 0
2 0
2 1
3 1
2 0
3 0
3 0
2 1
Jumlah Anggota Keluarga Diwawancara Jumlah Anggota Keluarga Usia 10-54 tahun
1 3
1 3
1 4
1 2
1 5
1 3
1 3
1 1
1 3
1 2
1 4
1 0
1 3
1 3
1 2
Jumlah Anggota Keluarga Usia 0-11 Bulan Sarana Air Bersih Dilingkungan Rumah
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
Bila Ya Apa jenis sumber Airnya Terlindung Tersedia Jamban Keluarga
1 1
1 1
1 2
1 1
1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Bila Ya Apa Jenis Jambannya Saniter Ada Anggota Keluarga Gangguan Jiwa Berat
1 2
1 2
2
1 2
2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
Bila Ya Apakah Penderita Minum Obat Teratur Ada Anggot Keluarga Yang diPasung
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
 Nama pengumpul data NAMA SUPERVISIOR Tanggal Pengumpulan Data
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/21/2017
annisa 7/22/2017
 Hubungan
KodeK Anggota
K Anggota Keluarga NIK Keluaraga
1 acep suharna 3217022401860005"
1 nopi sopiah 3217024612880009"
1 jelan jelia yuliani 3217025307070006"
2 dadan sutasman 3217020411810004"
2 wida mulyat 3217024102880010"
2 deni rahmat 3217020811060001"
2 chika oktaviani 9999999999999999"
3 jajang suhendi 3217020605770006"
3 ani rohaeni 3217025202810003"
3 gilang gumilang 3217020910000003"
3 farhan gustar 3217022212060004"
4 dadang sasmita 3217020910790004"
4 nur halimah 3217024208840008"
4 dina lestari rahayu 3217026909040005"
4 devina rahayu 3217027004110002"
4 adit trijaya 3217020702140004"
5 suryana 3217020612530001"
5 yoyoh 3217024303660006"
5 ahmad ginanjar 3217022002950008"
5 sit nurjanah 3217026705020002"
muhamad maulana
5 setawan 3217021310110002"
6 dedi sopandi 3217022409800003"
6 imas ari 3217025609830004"
6 diki m fajar 3210230030800001"
6 fadli m moorsopian 3217021008130001"
7 yusup saepuloh 3217022902750001"
7 neng rath 3217024200810003"
7 fitri zakiah latfah 3217025607990004"
7 silma kirana putri 3217026103100002"
8 ency samiah 3217024107820022"
9 holid 3217021507000025"
9 det rohaet 3217024106060027"
9 m sahrul ramdan 3217022509060005"
10 dede sunarya 9999999999999999"
10 sri mulyat 9999999999999999"
10 m nizar aulia alqursi 9999999999999999"
11 asep rusmana 3206170909750001"
11 engkom komalasari 3206175503800003"
11 meli yulia anggraeni 3206176203010004"
11 tka lestari 3206174307040001"
11 rosaliana 3206176912090002"
11 adila bisa ardani 9999999999999999"
12 dudi haerudin 3217020606820021"
12 dewi kania apriant 3217024604840010"
12 jasmine nathania 3217025405090002"
Tanggal Lahir Umur
1 2/24/1986 31
2 12/6/1988 29
3 7/13/2007 10
1 11/4/1981 36
2 2/1/1988 29
3 12/8/2006 10
3 10/23/2012 55 bulan
1 5/8/1977 40
2 2/12/1981 36
3 10/9/2000 16
3 12/22/2006 10
1 10/9/1979 37
2 8/2/1984 32
3 9/25/2004 12
3 4/30/2011 6
3 2/7/2014 41 bulan
1 12/6/1953 63
2 3/3/1966 51
3 2/20/1995 22
3 5/27/2000 17
3 10/13/2011 5
1 9/24/1980 36
2 9/16/1983 33
3 3/30/2005 12
3 8/10/2013 47 bulan
1 2/29/1976 41
2 3/2/1981 36
3 7/16/1999 18
3 3/21/2010 7
1 7/1/1964 53
1 7/15/1980 37
2 6/1/1986 31
3 9/25/2006 10
1 7/20/1991 26
2 11/10/1992 24
3 11/24/2012 55 bulan
1 9/9/1975 41
2 3/15/1980 37
3 3/22/2001 16
3 7/3/2004 13
3 12/19/2009 7
3 6/20/2016 13 bulan
1 6/5/1982 35
2 4/6/1984 33
3 5/14/2009 8
13 jajang cahya 3217021807720001" 1 7/18/1972 45
13 ayi dedeh rohaeni 3217026402740003" 2 2/24/1974 43
13 lusian riva 3217024606990002" 3 6/6/1999 18
13 dzikran yamfa 3217021605050002" 3 5/16/2005 12
14 hj.ano dedi 3217020101520045" 1 1/1/1952 65
14 yoyoh rohayah 3217025203660004" 2 5/6/1966 51
14 yani mulyani 3217025710890002" 3 10/17/1989 27
15 april sukmawinata 9999999999999999" 1 4/24/1993 24
15 sit nadea 9999999999999999" 2 6/6/1990 27
15 balqis r.alzena 9999999999999999" 3 6/2/2013 49 bulan
16
 Jenis Status
Kelamin Perkawinan hamil Agama Pendidikan
1 1 1 4
2 1 2 1 4
2 2 2 1 2
1 1 1 3
2 1 2 1 3
1 2 1 2
1 2 1
1 1 1 3
2 1 2 1 3
1 2 1 4
1 2 1 3
1 1 1 3
2 1 2 1 3
2 2 2 1 3
2 2 1 2
1 2 1
1 1 1 3
2 1 2 1 3
1 2 1 3
2 2 2 1 1

1 2 1 1
1 1 1 4
2 1 2 1 4
1 2 1 3
1 2 1
1 1 1 3
2 1 2 1 4
2 2 1 4
2 2 1 2
2 1 2 1 4
1 1 1 4
2 1 1 1 5
1 2 1 2
1 1 1 4
2 1 2 1 4
1 2 1 2
1 1 1 4
2 1 2 1 3
2 2 2 1 4
2 2 2 1 3
2 2 1 2
2 2 1
1 1 1 4
2 1 2 1 6
2 2 1 2
1 1 1 6
2 1 2 1 6
2 2 2 1 4
1 2 1 3
1 1 1 3
2 1 1 3
2 1 2 1 5
1 1 1 5
2 1 2 1 5
2 2 1 2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 Apakah
Pekerjaan JKN Merokok JAmban air bersih
8 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1
5 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1
2 2 1
4 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1 1
2 2 2 1
5 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1 1
2 2 2 1
2 2 1
4 2 1 1 1
1 2 2 1 1
8 2 2 1 1
5 2 2 1 1

2 2 1
4 2 2 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1
2 2 1
5 2 2 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1 1
2 2 2 1
1 2 2 1 1
4 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1
8 2 1 1 1
1 1 2 1 1
2 1
5 2 1 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
1 2 2 1 1
2 2 1 1
2 2 1 1
4 2 2 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1 1
8 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1 1
2 2 2 1 1
5 2 2 1 1
5 2 2 1 1
1 2 2 1 1
5 2 1 1 1
1 2 2 1 1
2 2 2 1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 minggu disertai Bila Ya
satu atau lebih Pernah Didiagnosis Minum Obat
TB Paru Minum Obat gejala Hipertensi Teratur
2 2 2
2 2 1 1
2 2
2 2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2
2 2 2
2 2 1 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 1 2
2 2 2
2 2 2

2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2
1 1 2 2
2 2 2
1 1 2 2 1
2 2
2 2 2
2 2 2
2 2
2 2 2
2 2 1 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2 2
2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2
2 2 1
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2

2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
 pengukuran tekanan darah MenggunakanK BersalinDiFASYAN
diukur atau tdak hasil pengukuran darah B KES ASIESKLUSIF
2 2
2 2
2
1 130/80 mmhg 2
1 140/90 mmhg 1

1 2
1 1
2

2 2
1
2

2
2
2
2

2 2
2 1

2 2
2 1
2

1 2
2 2
2

1 2
2 1

2 2
1
2

1
2 2
2 1
2 2
2 2
2

2
2
2 1
2 2
2 2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
 PemantauanTUMB
IMUNISASI ANGBalita

1 1
1