D O K UM E N K U A L I F I K A S I

PAKET PEKERJAAN
UKL-UPL DAERAH RAWA TERAS NAWANG

TAHUN ANGGARAN 2015

DISUSUN OLEH
CV. PORTAL CONSULTANT
CV.JL.PM.
PORTAL CONSULTANT
Noor Perum Griya Mukti Sejahtera Blok F. 1 No. 09
Telp./Fax.(0541) 220747 - S A M A R I N D A
JL.PM. Noor Perum Griya Mukti Sejahtera Blok F. 1 No. 09
Telp./Fax.(0541) 220747 - S A M A R I N D A
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN
UKL-UPL DAERAH RAWA TERAS NAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sri Sartono.

Jabatan : Direktur.
Bertindak Untuk : CV. Portal Consultant
Dan Atas Nama : CV. Portal Consultant
Alamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda
Telepon/Fax : 0541-220747
E-Mail : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Provinsi Kalimantan Utara, Tahun Anggaran 2015, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan jasa konsultasi kegiatan :
UKL-UPL DAERAH RAWA TERAS NAWANG sampai Selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Samarinda , 05 September 2015

CV. Portal Consultant

Sri Sartono
Direktur
Catatan :
1. Penyedia Jasa Konsultansi yang bertandatangan harus Direktur Utama atau Penanggung
Jawab perusahaan (dengan surat kuasa dan nama yang tercantum dalam akte pendirian dan
atau akte perubahannya).
2. Buat surat pernyataan minat ini untuk setiap paket yang diminati.
3. Dalam hal asosiasi, maka minat dibuat oleh Lead Firm mewakili asosiasi.
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sri Sartono.

Jabatan : Direktur.
Bertindak Untuk : CV. Portal Consultant
Dan Atas Nama : CV. Portal Consultant
Alamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda
Telepon/Fax : 0541-220747
E-Mail : --

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi kegiatan : UKL-UPL DAERAH RAWA TERAS NAWANG
pada Kelompok Kerja (POKJA)/ULP , dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. Tidak akan melakukan praktek KKN ;
b. Akan meaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini ;
c. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Samarinda , 05 September 2015

CV. Portal Consultant

Sri Sartono
Direktur
 Formulir 2

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan : UKL-UPL DAERAH RAWA TERAS NAWANG

Satuan Kerja : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG PROVINSI
KALIMANTAN UTARA
Tahun Anggaran : 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sri Sartono.

Jabatan : Direktur.
Bertindak Untuk : CV. Portal Consultant.
Dan Atas Nama : CV. Portal Consultant.
Alamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda.
Telepon/Fax : 0541 220747.
E-Mail : --

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris & PPAT ACHMAD DAHLAN, SH NO. 72 TANGGAL 11 APRIL 2001.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. Portal Consultant.

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda.
a. No. Telepon : 0541 - 220747
b. No. Fax : 0541
c. E-Mail : ---
4. Alamat Kantor Pusat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda.
a. No. Telepon : 0541 - 220747
b. No. Fax : 0541 -
B. IJIN USAHA
No. SIUJK
Massa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)
Nomor SBU Pengawasan Rekayasa
Tanggal
Nomor Registrasi
Tanggal Registrasi
Klasifikasi
Kualifikasi
Masa berlaku Sampai Dengan
Diterbitkan oleh
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN USAHA
1. Akte Pendirian Perusahaan
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nomor Notaris
2. Akte Perubahan Notaris
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nomor Notaris
3. Akte Perubahan Notaris
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nomor Notaris
: 1.6472.3.00077.392340
: 22 Desember 2014
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Pemkot
Samarinda
: 0126062
: 21 Juli 2014
: 1-6472-14-008-1-17-392340
: 21 Juli 204
: Kecil
: K-2
: 20 Juli 2017
: LPJK Kalimantan Timur
: 61
: 17 Nopember 1989
: Laden Mering, SH
: 72
: 11 April 2001.
: Achmad Dahlan, SH.
: 205
: 19 Pebruari 2004.
: Achmad Dahlan, SH.
E. PENGURUS
1. Komisaris (Untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dan Perusahaan

1 Syahransyah,Ir 17.5002.270166.0003 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dan Perusahaan

1 Sri Sartono 17.5005.100468.0001 Direktur

2 Agus Sutanto 17.5005.090665.0001 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
Susunan Kepengurusan Saham (Untuk PT) Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 Syahransyah 17.5002.270166.0003 Samarinda 50%

2 Sri Sartono 17.5005.190468.0001 Samarinda 30%
3 Agus Sutanto 17.5005.090665.0001 Samarinda 20%

G. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.466.901.4 722.000.

2. Bukti Pelunasan Pajak
Terakhir nomor/tanggal : 722.01.00003330/28 Pebruari 2014
3. Laporan Bulanan

a. PPN dan PPn BM :

Nomor : S-01145634/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2014
Tanggal : 12 Desember 2014

Nomor : S-01126923/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2014
Tanggal : 07 November 2014
:
Nomor : S-01126926/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2014
Tanggal : 09 Oktober 2014

b. PPh Pasal 21/26 :

Nomor : S-01145638/PPH2114/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 12 Desember 2014
 :
Nomor : S-01126945/PPH2114/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 07 November 2014
:
Nomor : S-01114530/PPH2114/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 09 Oktober 2014

c. PPh Pasal 25 :
Nomor : S-01145637/PPH25/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 12 Desember 2014
:
Nomor : S-01126947/PPH25/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 07 November 2014
:
Nomor : S-01114529/PPH25/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 09 Oktober 2014
H. DATA PERSONALIA

Klasifikasi dan
Tgl/Bln/Thn Pengalaman
No. N am a Pendidikan/Jurusan/Tahun Jabatan dalam Proyek Kualifikasi Nomor Ijazah Sertifikasi/Nomor/Asosiasi
Lahir Kerja (Tahun)
Keahlian (SKA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 Ir. Carsa Kusumaatmaja 28-Nov-67 Sarjana (S1) Teknik Pengairan KeTua Tim 20 Ahli SDA No.2383/UNIBRAW/FT/S1/1993 SKA :1.2.211.2.150.09.1063586
Universitas Brawijaya Malang, 1993 Madya Tgl. 04 Februari 1993 Tgl. 16Desember 2014

3 Bambang Daemawan, ST 17-Sep-68 Sarjana (S1) Teknik Lingkungan Ahli Lingkungan 22 Ahli Teknik Air No. 84016/PT07.H14.3/16.03/1991 SKA :1.5.504.2.088.01.1046754
Institut Teknologi Bandung, 1991 Minum Madya Tgl. 08 April 1991 Tgl. 11 Agustus 2014

4 Dedi Siswana, Kurnadi, SP 26-Jul-80 Sarjana (S1) Pertanian Ahli Ilmu Tanah 12 No. 1102/JI5/PAMPERTA/S1/2001 SKA :
UniversitasNusa Cendana, 2001 Tgl. 08 Agustus 2001 Tgl.

5 Amalia Susanti, S.Si 30-Des-59 Sarjana (S1) Perikanan Ahli Biologi 29 No.168/57901047/Faperikan/S1 SKA :
Universitas Brawijaya Malang, 1984 Tgl. 02 April 1984 Tgl.
Megister (S2) Biologi No.S2.41009/II/94AK-ITB/1089
Institut Teknologi Bandung, 1989 Tgl. 28 Februari 1989
I. DAFTAR PERALATAN
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
TAHUN JUMLAH
No. JENIS PERALATAN KAPASITAS STATUS
PEMBUATAN KWANTITAS
1 2 3 4 5 6
I. PERALATAN PENGUKURAN
1. Theodolite T.2 Wild 1 Second 1991 2 Unit Milik
2 Theodolite T.0 1 menit 1988 4 Unit Milik
3 Waterpass, Aoutomatic N1.2, B-2 1991 3 Unit Milik
4 Prisma Roellop 1991 1 Unit Milik
5 Photo Camera 1989 2 Unit Milik
6 Kompas Tabular 1986 23Unit Milik
7 Walking Meter 1984 2 Unit Milik
8 Transmiter/Receiver 30 MA 1990 2 Unit Milik
9. ABEM SAS 300 Current Meter 1990 2 Unit Milik

10. Grab Sampler 1992 2 Buah Milik

11 Delf Bottel 1992 4 Buah Milik

12 Munsell Soil Coor Chart 1992 4 Buah Milik
13 Mesin Sondir YBM 70 1985 20 Buah Milik
14 Mesin Sondir EGA 120 meter 1986 6 Buah Milik
15 Hand Bor 80 meter 1986 2 Unit Milik
16 Mud Pump Garden denver 20 meter 1985 3 Unit Milik
17 Geophysical Logging Tool 1990 3 Unit Milik
18 ABEM Kompas geologi Brunton, Shunto 1991 2 Unit Milik

19 Palu Geologi 1988 1 Unit Milik

 TAHUN JUMLAH
No. JENIS PERALATAN KAPASITAS STATUS
PEMBUATAN KWANTITAS
1 2 3 4 5 6
20 Altimeter 1992 10 Unit Milik
21 Conductivity Meter 1992 2 Unit Milik
22 PH Meter 1992 2 Unit Milik
23 Sekat Ukur 1992 2 Unit Milik
24 Hydrometer 1992 2 Unit Milik
25 Peil Schaal 40 l/dt 1992 10 Unit Milik

II. PERALATAN GAMBAR

1 Meja dan Mesin Gambar A1, A2 1998 2 Set Milik

III. PERALATAN KANTOR

1 Komputer Intel Pentium III/ DT 1984 10 Set Milik
Intel Pentium IV/ DT 1988 Milik
2 Printer HP Desk Jet 695 C 2000 5 Unit Milik
JP laser Jet II P 2000 5 Unit Milik
Canon BJC 3000 1999 5 Unit Milik
3 Plotter HP. Designtjet 250 1998 5 Unit Milik
1994 5 Unit Milik
1999 1 Unit Milik
4 Digitezer Graptecc (A1) 1994 2 Unit Milik
5 Mesin ketik 1984 1 Unit Milik
6 Kalkulator 1990 15 Unit Milik
7 Meja dan Kursi Kerja 1983 15 Unit Milik
8 Kursi Tamu 1983 3 set Milik
9 Scanner Canon Lide25 2007 1 Unit Milik
 TAHUN JUMLAH
No. JENIS PERALATAN KAPASITAS STATUS
PEMBUATAN KWANTITAS
1 2 3 4 5 6
10 Rak buku gambar Lokal 2007 1 Unit Milik

IV. KENDARAAN
1 Daihatsu Taff 2500 cc 1992 1 Buah Milik
2 Toyota Kijang 2000 cc 1982 1 Buah Milik
3 Sepeda Motor 100 cc 1988 1 Buah Milik
 A. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 7 (TUJUH) TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas /
Bidang/Sub Kontrak Tangga Selesai Menurut
Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Nilai Kontrak B.A. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor & Tanggal Kontrak
(Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A. BIDANG KEAIRAN (STUDI, PERENCANAAN DAN PENGAWASAN)

Penyusunan AMDAL Sungai Separi Tata Lingkungan Kab. Kutai DPU Pengairan Prop. KU.012.02/PU-016/2000
1. Samarinda 150.000.000 30/10/2000 30/10/2000
Kabupaten Kutai Kartanegara / AMDAL Kartanegara Kaltim Tgl. 30/07/2000
Sipil Keairan / Dinas BM dan 001/F4/SP-BMP/P2P/IV/2002
Perencanaan Teknis Normalisasi Sungai Kota
2. Teknik Pengairan Pemkot Samarinda 275.000.000 12/11/2002 12/11/2002
Alam Samarinda Tgl. 15/04/2002
Lingkungan Samarinda
Penyusunan Rencana Strategis Data Tata Lingkungan 37/PPKL/IK/2002
3. Base dan Potensi Kawasan Lindung / Teknik Kaltim Dishut Prop. Kaltim Samarinda 247.749.000 05/10/2002 05/10/2002
Daerah Penyangga di Kaltim Lingkungan Tgl. 05/07/2002
Dinas Transmigrasi 602.1/66/VIII/2002
Pelaksanaan Rencana Tata Ruang Sipil / Tata Kab. Kutai
4. dan Penataan Tenggarong 279.090.000 24/11/2002 24/11/2002
Satuan Permukiman Desa Liingkungan Kartanegara Tgl. 29/08/2002
Penduduk
Sipil Keairan /
Perencanaan Jaringan Irigasi Loa Gagak Kota Dinas Bina Marga & 19/SPK/Prog.PTP/PSDA/ III/2003
5. Teknik Samarinda 398.800.000 23/09/2003 23/09/2003
Samarinda Samarinda Pengairan Samarinda Tgl. 28/03/2003
Lingkungan
Penyusunan UKL/UPL DI Separi III dan Tata Lingkungan Kab. Kutai Dinas PU dan KU.012/IR-RW/34.0/ AIR/2003
6. Samarinda 239.393.000 22/09/2003 22/09/2003
IV . / AMDAL Kartanegara Kimpraswil Kaltim Tgl. 23/04/2003
Studi Penyusunan Rating Kurve Aliran Sipil Keairan / Samarinda & Dinas PU dan KU.012.012/PU.016/7126
7. Samarinda 253.775.000 14/12/2004 14/12/2004
Sungai Mahakam Tata Lingkungan Kab. Kukar. Kimpraswil Kaltim Tgl. 19/05/2004
Penyusunan UKL/UPL DI Ma. Bangun Tata Lingkungan Dinas PU dan KU.012/IR-IRW/09.K/ AIR/2004
8. Kab. Berau Samarinda 224.235.000 30/10/2004 30/10/2004
Kabupaten Berau / AMDAL Kimpraswil Kaltim Tgl. 31/05/2004
Sipil Keairan /
Penelitian / Identifikasi Kesuburan Tanah SKS Irigasi dan Rawa KU.08.08/IRW/06.R/AIR/2005
9. Teknik Kaltim Samarinda 598.480.000 27/12/2005 27/12/2005
dan Demplot Padi Sawah Sekaltim Kaltim Tgl. 01/07/2005
Lingkungan
Studi Penyusunan Rating Kurve Aliran Kab. Bulungan KU.012.012/PU.016/ 94/2005
Sipil Keairan / Dinas PU dan
10. Sungai Kayan Kab. Bulungan & Kab. & Kab. Samarinda 500.325.000 04/12/2005 04/12/2005
Tata Lingkungan Kimpraswil Kaltim Tgl. 12/07/2005
Malinau Malinau
Study Penyusunan Model Pengelolaan Kab. Kutai Dinas PU dan KU.08.08/PU.16/150/2006
11. Sipil Keairan Samarinda 348.812.000 30/10/2006 30/10/2006
Danau Jempang Kartanegara Kimpraswil Kaltim Tgl. 04/05/2006
BWS Kalimantan III KU.08.08/PAB/92.C- AIR/2006
Studi UKL / UPL Embung Sungai Muru
12. Tata Lingkungan Kab. Pasir Kaltim, Bagpro Air Balikpapan 138.061.275 16/12/2006 16/12/2006
Kab. Pasir Tgl. 04/08/2006
Bersih
13. Studi Identifikasi Danau Jempang Sipil Keairan Kab. Kutai Dinas PU Kaltim Samarinda KU.08.08/CONS-14.T/BWS-K III/2007 447.315.000 14/11/2007 14/11/2007
 Pemberi Tugas /
Bidang/Sub Kontrak Tangga Selesai Menurut
Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Nilai Kontrak B.A. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor & Tanggal Kontrak
(Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Barat Tgl. 18/04/2007
BWS Kalimantan III KU.08.08/CONS-14.W/BWS-K III/2007
Studi Kelayakan DAS Barong Kab. Kutai Kab. Kutai
14. Sipil Keairan Kaltim, Bagpro Air Samarinda 326.424.000 15/10/2007 15/10/2007
Barat Barat Tgl. 18/04/2007
Bersih
Dinas PU Kaltim ../Bid-Air/KPA/066/ II/2009
15. Studi Kebijakan Pengelolaan SDA Sipil Keairan Kaltim Samarinda 150.000.000 01/08/2009 01/08/2009
Bidang SDA Tgl. 25/02/2009
HK.02.03/SNVT-PPSDA.BWS-
Perencanaan Konservasi DAS Sempaja Kota BWS Kalimantan III
16. Tata Lingkungan Samarinda K.III/018.016/III/2009 298.001.000 01/09/2009 01/09/2009
Kota Samarinda Samarinda Kaltim
Tgl. 06/03/2009
Supervisi Perkuatan Tebing Sungai Dinas PU Kaltim 610/Bid-Air/KPA/207/ II/2009
17. Sipil Keairan Kab. Malinau Samarinda 214.500.000 01/10/2009 01/10/2009
Sesayap Bidang SDA Tgl. 25/02/2009
HK.02.03/SNVT-PPSDA.BWS-
Perencanaan Konservasi DAS Manggar Kota BWS Kalimantan III K.III/018.016/III/2009
18. Tata Lingkungan Samarinda 298.001.000 01/09/2009 01/09/2009
Kota Balikpapan Balikpapan Kaltim
Tgl. 06/03/2009
Perencanaan Konservasi Sub DAS Kota BWS Kalimantan III HK.02.03/PP/17.12/III/2010
19. Tata Lingkungan Samarinda 344.632.000 10/09/2010 10/09/2010
Bendali I dan Bendali II Kota Balikpapan Balikpapan Kaltim Tgl. 15/3/2010
HK. 02.03/BWS-
Perencanaan Konservasi SUB DAS BWS Kalimantan III
20. Tata Lingkungan Kab. Berau Samarinda K.III/PP/035.6/IV/2011 487.361.000 29/04/2012 24/11/2011
Biatan Baru Kabupaten Berau Kaltim
Tgl. 29/04/2011
610/801.07/KNTRK-PRC-07/DPU-
Perencanaan SID / FS Kemampuan Air Dinas Pekerjaan
21. Tata Lingkungan Kab. Kutim Sangatta AIR/VIII/2011 96.415.000 15/08/2011 14/10/2011
Baku Embung Terap Sangkulirang Umum Kutim.
Tgl. 15/08/2011
Dinas Pertanian dan
Survey Investasi Desain (SID) Kegiatan 027/195/Sek-IV/2012
22. Tata Lingkungan Kab. Kutim Tanaman Pangan Pro. Samarinda 147.737.000 6/12/2012 6/12/2012
Pengembangan KDEFE Tanggal : 8 Okt 2012
Kalitim
Dinas Pertanian dan
Survey Investasi Desain (SID) Cetak 027/...../Sek-IV/2013
23. Jasa Survey Kab. Kutim Tanaman Pangan Pro. Samarinda 132.385.000 04/03/2012 30/5/2013
Sawah 100Ha Kabupaten Kutai Timur Tanggal : 4 Juli 2013
Kalitim
Survey Insvestigasi Desain (SID) 1.750
Ha Di Lokasi Kab. Kutai kartanegara 500 Dinas Pertanian dan
027/430/Sek-IV/2013
24. Ha, Kutai Timur 500 Ha, Kab, Paser 100 Jasa Survey Pro. Kaltim Tanaman Pangan Pro. Samarinda 477.785.000 04/07/2013 30/10/2013
Tanggal : 4 Juli 2013
Ha, Kab. Berau 400 Ha dan Kab. Kalitim
Bulungan 250 Ha
Perencanaan Perencanaan SID (Survey Dinas Pertanian dan 521.4.53/SPP/SIDPAS-
25. Investigasi dan Desain) Perluasan Areal Jasa Survey Kab. Kukar Tanaman Pangan Kab. Tenggarong PLA/VII/2014 191,920,000 05/10/2014 05/10/2014
Sawah Kukar Tanggal : 08 Juli 2014
 Pemberi Tugas /
Bidang/Sub Kontrak Tangga Selesai Menurut
Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Nilai Kontrak B.A. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor & Tanggal Kontrak
(Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan Teknis Pembangunan Parit
Dinas Pekerjaan 205,000,000 27/05/02 26/12/02
26. dan Turap Kota Bontang (Betlehem- Sipil Keairan Kota Baontang Bontang 620/04.PWS.1/P3T-BTG/V/2012
Umum Kota Bontang
Bontang Kuala)
Supervisi Perkuatan Tebing Sungai Dinas Pekerjaan 214,500,000 18/03/09 08/12/09
27. Sipil Keairan Kab. Malinau Samarinda 610/Bid-Air/KPA/207/III/2009
Sesayap Kabupaten Malinau Umum Prov. Kaltim

Pengawasan Teknis Pembangunan Kota Dinas Pekerjaan 145,117,000 15/04/09 10/11/09

28. Sipil Keairan Samarinda 630/05-A.57/KONT/PPTK/IV/2009
Saluran Drainase/Gorong-gorong Samarinda Umum Prov. Kaltim
Dinas Pekerjaan
Pengawsan Pembangunan Air Bersih Kab. Kutai 610/801.11/KONTRK-PWS- 144,323,000 15/07/11 12/11/11
29. Sipil Keairan Umum Kabupaten Sangatta
Pedesaan Di Selangkau Kec. Kaliorang Timur 011/DPU-AIR/VII/2011
Kutai Timur
Kota Dinas Pekerjaan 610/Bid-SDA/KPA/753/V/2011 171,737,000 28/10/11 28/10/11
30. Supervisi Canalisasi Jalan Pm. Noor Sipil Keairan Samarinda
Samarinda Umum Prov. Kaltim 02/05/2011
Dinas Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan Pintu Air
31. Sipil Keairan Kab. Penajam Umum Kabupaten PPU 619/2135/DPU/PPU/2012 22,990,000 22/10/12 22/11/12
Penahan Air Asin Logpon Labangka
Penajam Paser Utara
Supervisi Pembangunan Sumur Dalam Kota Dinas Pekerjaan 610/Bid-SDA/KPA/407/IV/2013
32. Sipil Keairan Samarinda 177,207,000 03/12/13 03/12/13
Kawasan Industri Kariangau Samarinda Umum Prov. Kaltim 04/04/2013

Supervisi Lanjutan Pembangunan Pantai Kota Dinas Pekerjaan 610/Bid-SDA/KPA/126/V/2014 243.460.000

33. Sipil Keairan Samarinda 04/11/14 04/11/14
Panjala Samarinda Umum Prov. Kaltim 09/05/2014

Supervisi Lanjutan Peningkatan Jaringan Dinas Pekerjaan 610/Bid-SDA/KPA/223/V/2014 280.692.000

34. Sipil Keairan Kab. Berau Samarinda 31/12/14 31/12/14
Irigasi D.I Labanan 1.116 Ha Umum Prov. Kaltim 28/05/2014
Supervisi Rehabilitasi Dan Normalisasi
Kota Dinas Pekerjaan 610/Bid-SDA/KPA/117/V/2014 188.457.000
35. Sub Sistem Jl. A.W Syahrani-Jl. PM Noor Sipil Keairan Samarinda 09/12/14 09/12/14
Samarinda Umum Prov. Kaltim 09/05/2014
Sempaja
Supervisi Pengendali Banjir Sistim Loa Kota Dinas Pekerjaan 610/Bid-SDA/KPA/123/V/2014 191.647.000
36. Sipil Keairan Samarinda 14/12/14 14/12/14
Janan dan Rapak Dalam Samarinda Umum Prov. Kaltim 09/05/2014
B. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Bidang/ Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket
No. Sub Bidang Lokasi Alamat/No. Prestasi
Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal
Pekerjan Telepon Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NIHIL
 CV. PORTAL CONSULTANT
JL.PM. Noor Perum Griya Mukti Sejahtera Blok F. 1 No. 09
Telp./Fax.(0541) 220747 - S A M A R I N D A

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK
DALAM DAFTAR HITAM SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sri Sartono.

Jabatan : Direktur.
Bertindak Untuk : CV. Portal Consultant
Dan Atas Nama : CV. Portal Consultant
Alamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda
Telepon/Fax : 0541-220747
E-Mail : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Perusahaan kami sampai saat ini memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi dan daftar
hitam di instansi manapun juga.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen, yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.
Maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan.
Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Samarinda , 05 September 2015

CV. PORTAL CONSULTANT

( Ir. Sri Sartono )

Direktur
 CV. PORTAL CONSULTANT
JL.PM. Noor Perum Griya Mukti Sejahtera Blok F. 1 No. 09
Telp./Fax.(0541) 220747 - S A M A R I N D A

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA KAMI DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sri Sartono.

Jabatan : Direktur.
Bertindak Untuk : CV. Portal Consultant
Dan Atas Nama : CV. Portal Consultant
Alamat : Perum Griya Mukti Sejahtera F.1 No. 09 Samarinda
Telepon/Fax : 0541-220747
E-Mail : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa badan usaha kami dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Samarinda , 05 September 2015

CV. PORTAL CONSULTANT

( Ir. Sri Sartono )

Direktur
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Apabila di
kemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan-
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Samarinda , 05 September 2015

CV. Portal Consultant

Sri Sartono
Direktur