Menurut Sackett et al. (2000), Evidence Based Medicine (EBM) adalah integrasi
bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien. Ketiga
elemen itu disebut triad EBM.
EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik
agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara
memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilai-nilai pasien.
Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang
lebih efektif, aman, bisa diandalkan, efisien, dan cost-effective (Sackett et al., 2000).
Menurut Murti (2011), dua strategi yang digunakan untuk merealisasi tujuan
EBM adalah :
Kegiatan penting yang dilakukan dalam EBM adalah telaah kritis atau critical
appraisal. Telaah kritis atau critical appraisal merupakan cara atau metode untuk
mengkritisi penulisan ilmiah secara ilmiah. Telaah kritis merupakan satu tahap dalam
proses praktek klinik yang berbasis bukti, dengan melakukan penilaian obyektif
terhadap informasi ilmiah yang bermanfaat. Telaah kritis menjadi kebutuhan seorang
dokter supaya hasil dari artikel atau jurnal ilmiah tersebut dapat diterapkan dalam
praktek sehari-hari. Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas metodologi, hasil
dan kegunaan dari suatu artikel atau jurnal ilmiah yang dipublikasikan. Dengan
demikian, telaah kritis dapat membantu menetapkan bahwa hasil suatu penelitian
cukup baik untuk digunakan dalam pengambilan keputusan (Murti, 2011).
Ada beberapa langkah yang harus dilakukan dalam kegiatan telaah kritis.
Langkah- langkah tersebut adalah :
1. Merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO.
2. Menemukan bukti hasil penelitian yang bisa menjawab pertanyaan tersebut.
3. Melakukan telaah kritis pada bukti hasil penelitian yang telah didapatkan,
untuk menilai validitasnya, kepentinganya, dan dapat diterapkan atau tidak.
1
PEMBAHASAN
A. RUMUSAN PICO
Dalam pelayanan kesehatan kepada pasien selalu timbul pertanyaan
mengenai diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan
kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana dan merupakan
pertanyaan rutin yang mudah dijawab, atau disebut dengan pertanyaan latar
belakang (background questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005).
Pertanyaan latar belakang digunakan untuk mendapatkan pengetahuan
medis yang bersifat umum, misalnya fisiologi dan patofisiologi penyakit. Bagi
seorang dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan
menggunakan pengetahuan yang telah diperoleh dari pendidikan dokter,
pengalaman praktik klinis, seminar, continuing medical education (CME),
ataupun kajian pustaka.
Sedangkan, pertanyaan klinis lainnya sulit dijawab dan tidak dapat
dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti
seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan
(foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005).
Pertanyaan latar depan digunakan untuk memperoleh informasi spesifik
yang dibutuhkan dalam membuat keputusan klinis. Sehingga, perlu upaya
yang sistematis untuk menjawabnya dengan menggunakan bukti-bukti dari
sumber database hasil riset yang terpercaya kebenarannya. Jawaban yang
benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan dokter untuk
menilai kritis kualitas bukti hasil riset (Murti, 2011).
Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa
diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan
spesifik, dengan struktur yang disingkat PICO (Murti, 2011) :
2
1. Patient
Karakteristik pasien perlu dideskripsikan dengan jelas agar bukti-bukti
yang dicari relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan. Bukti-
bukti yang dicari adalah bukti dari penelitian yang menggunakan sampel
pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien yang datang ke praktik
klinik.
2. Intervention
Pertanyaan klinis harus menyebutkan dengan spesifik intervensi yang
ingin diketahui manfaatnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining,
tes/ alat/ prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi
terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan,
upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.
3. Comparison
Dalam penilaian hasil riset, diperlukan adanya pembanding untuk
membantu proses penarikan kesimpulan. Misalnya untuk menarik
kesimpulan tentang efektivitas terapi, maka hasil dari pemberian terapi
perlu dibandingkan dengan hasil tanpa terapi. Jika terapi memberikan
perbaikan klinis pada pasien, tetapi pasien tanpa terapi juga menunjukkan
perbaikan klinis yang sama, suatu keadaan yang disebut efek plasebo,
maka terapi tersebut tidak efektif.
4. Outcome
Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis
(clinical outcome).
3
B. ARTIKEL JURNAL
Terlampir
Judul jurnal : Early Insulin Therapy in Very-Low-Birth-Weight Infants.
Publikasi : The New England Journal of Medicine Vol. 359, No. 18,
Page 1873-1884.
4
Leuven and Genk (Belgium); Amsterdam; and
Barcelona. Infants younger than 24 hours of age
were included if their birth weight was less than
1500 g, they required intensive care, and their
parents provided written informed consent.
Exclusion criteria were maternal diabetes and major
fetal congenital abnormalities.
5
jika kadar glukosa darah menurun sampai kurang
dari 4,0 mmol per liter (72 mg per desiliter), mulai
pada 1 ml per kilogram per jam, dan insulin
dihentikan jika infus ini tidak mencegah terjadinya
hipoglikemia (<2,6 mmol per liter [47 mg per
desiliter]). Jika ada yang bertahan hiperglikemia (>
10 mmol per liter [180 mg per desiliter]), tingkat
infus glukosa dikurangi atau di infuskan insulin
tambahan. Pada kelompok kontrol, bayi menerima
perawatan standar di mana dokter bertanggung jawab
atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar
dari 10 mmol per liter (180 mg per desiliter) atau
kurang dari 2,6 mmol (47 mg per desiliter). Dokter
akan menentukan apakah laju infus dekstrosa harus
dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus
dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar
glukosa lebih besar dari 10 mmol per liter dengan
menggunakan skala geser dan awal dosis 0,05 U per
kilogram per jam.
6
Infants who were randomly assigned to the
earlyinsulin group received a fixed-dose continuous
nfusion of insulin (0.05 U per kilogram per hour),
with additional intravenous 20% dextrose to
maintain euglycemia (target range, 4 to 8 mmol per
liter [72 to 144 mg per deciliter]) from within 24
hours after birth until 7 days of age. Insulin aspart
(Novo Nordisk) was used, since this insulin analogue
has a short half-life. Dextrose was infused if blood
glucose levels decreased to less than 4.0 mmol per
liter (72 mg per deciliter), starting at 1 ml per
kilogram per hour,19 and insulin was discontinued if
this infusion did not prevent a drift toward
hypoglycemia (<2.6 mmol per liter [47 mg per
deciliter]). If there was persisting hyperglycemia
(>10 mmol per liter [180 mg per deciliter]), rates of
infusion of glucose were reduced or additional
insulin was infused
Control Group
Infants who were randomly assigned to the control
group received standard care in which the physician
who was responsible for clinical care reviewed
glucose levels that were greater than 10 mmol per
liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47
mg per deciliter). The physician would determine
whether the rate of infusion of dextrose should be
reduced or increased or if insulin therapy should be
7
initiated. Insulin was initiated only after two glucose
levels were greater than 10 mmol per liter with the
use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U
per kilogram per hour
Control Group
Infants who were randomly assigned to the control
group received standard care in which the physician
who was responsible for clinical care reviewed
glucose levels that were greater than 10 mmol per
liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47
mg per deciliter). The physician would determine
whether the rate of infusion of dextrose should be
8
reduced or increased or if insulin therapy should be
initiated. Insulin was initiated only after two glucose
levels were greater than 10 mmol per liter with the
use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U
per kilogram per hour
9
patients who entered Pada bagian abstrak jurnal halaman 1873, dijelaskan
the trial properly bahwa semua subyek yang ikut dalam penelitian
accounted for at its diperhitungkan dalam hasil dan kesimpulan.
conclusion? Dibandingkan dengan bayi dalam kelompok kontrol,
a. Was follow up bayi dalam kelompok terapi awal insulin memiliki
complete? rata-rata yang lebih rendah ( SD) kadar glukosa (6,2
b. Were patients 1,4 vs 6,7 2,2 mmol per liter [112 25 vs 121
analysed in the 40 mg per desiliter], P = 0,007). Lebih sedikit bayi
groups to which pada kelompok terapi awal insulin yang memiliki
they were hiperglikemia selama lebih dari 10% dari minggu
randomised? pertama kehidupan (21% vs 33%, P = 0,008). Lebih
banyak bayi pada kelompok terapi awal insulin
mengalami episode hipoglikemia (didefinisikan
sebagai glukosa darah tingkat <2,6 mmol per liter
[47 mg per desiliter] untuk> 1 jam) (29% dalam
kelompok awal-insulin vs 17% pada kelompok
kontrol, P = 0,005), dan peningkatan hipoglikemia
signifikan pada bayi dengan berat lahir lebih dari 1
kg. Tidak ada perbedaan dalam analisis intention-to-
treat untuk hasil primer (mortalitas pada perkiraan
tanggal pengiriman) dan hasil sekunder (morbiditas).
Dalam analisis intention-to-treat, mortalitas pada 28
hari lebih tinggi pada earlyinsulin tersebut kelompok
dibandingkan dengan kelompok kontrol (P = 0,04).
Results
As compared with infants in the control group,
infants in the early-insulin group had lower mean
10
(SD) glucose levels (6.21.4 vs. 6.72.2 mmol per
liter [11225 vs. 12140 mg per deciliter], P =
0.007). Fewer infants in the early-insulin group had
hyperglycemia for more than 10% of the first week of
life (21% vs. 33%, P = 0.008). The early-insulin
group had significantly more carbohydrate infused
(5113 vs. 4310 kcal per kilogram per day,
P<0.001) and less weight loss in the first week
(standard-deviation score for change in weight,
0.550.52 vs. 0.700.47; P = 0.006). More
infants in the early-insulin group had episodes of
hypoglycemia (defined as a blood glucose level of
<2.6 mmol per liter [47 mg per deciliter] for >1
hour) (29% in the early-insulin group vs. 17% in the
control group, P = 0.005), and the increase in
hypoglycemia was significant in infants with birth
weights of more than 1 kg. There were no differences
in the intention-to-treat analyses for the primary
outcome (mortality at the expected date of delivery)
and the secondary outcome (morbidity). In the
intention-to-treat analysis, mortality at 28 days was
higher in the earlyinsulin group than in the control
group (P = 0.04).
11
awal yang dilakukan secara acak. Hal ini dijelaskan
pada bagian pemantauan glukosa halaman 1875.
Kadar glukosa pada bayi di kelompok terapi awal
insulin diperiksa per jam setelah insulin dimulai,
namun interval waktu itu meningkat menjadi setiap 6
jam sekali jika kadar glukosa telah stabil. Kadar
glukosa pada bayi di kelompok kontrol diukur
sebagai klinis yang ditunjukkan, setidaknya tiga kali
sehari (setiap 8 jam) .
Detailed Question
4. Were patients, health Yes ( ) Cant tell ( ) No ( )
workers and study
personel blind to Pada penelitian ini, pengobatan tidak dilakukan
treatment? secara blind. Hal tersebut dijelaskan pada metode
c. Were the patients studi populasi halaman 1874. Pengobatan yang
d. Were the health dilakukan secara blind tidak layak, karena tidak akan
workers mencapai perbedaan yang memadai dalam kontrol
e. Were the study glukosa antara kelompok dan mungkin mengurangi
personel. keselamatan pasien.
12
Blinding of the treatment allocation was not
feasible, since it would not achieve adequate
differences in glucose control between the groups
and might reduce patient safety.
5. Were the groups Yes ( ) Cant tell ( ) No ( )
similar at the start of
Pada tabel 1 dijelaskan mengenai karakteristik klinis
the trial?
dasar dari bayi dan ibu yang direkrut dalam
In term of other
penelitian. Karakteristik bayi tersebut berupa usia
factors that might
kehamilan ketika lahir, lingkar kepala bayi, jenis
effect the outcome
kelamin bayi, standar deviasi skor untuk berat badan
such as age, sex,
lahir, Indeks Risiko Klinis untuk Bayi (CRIB) skor
social class.
(skor berkisar dari 0 sampai 23, dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan lebih parah penyakit).
Karakteristik ibunya adalah ada tidaknya
korioamnionitis, ada tidaknya prolonged rupture of
membranes (PROM), dan menerima glukokortikoid
antenatal atau tidak.
6. Aside from the Yes ( ) Cant tell ( ) No ( )
experimental
Selain perlakuan yang dieksperimenkan, subyek
intervention, were the
diperlakukan sama. Hal itu dijelaskan pada tabel 2
groups treated
halaman 1880.
equally?
Kelompok kontrol dan kelompok terapi mendapatkan
beberapa perlakuan yang sama selain perlakuan
terapi insulin. Perlakuannya adalah pemberian cairan,
karbohidrat, protein, lipid, dan susu.
B. What are the results?
7. How large was the Hasil perhitungan pada mortalitas, odds rationya
13
treatment effect? sebesar 0,61 dengan interval kepercayaan 95% :
What outcomes are 0.33-1.15 dan P 0,2. Sedangkan odds ratio pada
measured? kejadian sepsis sebesar 1.11 (0.69-1.8), necrotizing
enterocolitis 0.92 (0.49-1.71), retinopathy 0.88 (0.42-
1.84), penyakit intracranial 0.83 (0.53-1.28), penyakit
paru kronik 0.85(0.54-1.35).
8. How precise was the Estimasi efek terapinya kurang tepat.
estimate of the
treatment effect?
What are its
confidence limits?
C.Will the results help locally?
9. Can the results be Yes ( ) Cant tell ( ) No ( )
applied to the local
Hasil dari penelitian ini dapat diterapkan pada
population?
populasi lokal, karena pasien lokal dapat memenuhi
Do you think that the
kriteria pada penelitian ini, baik kriteria inklusi
patients covered by
maupun eksklusi.
the trial are similar
enough to your
population?
10. Were all clinically Yes ( ) No ( )
important outcomes
Pada bagian adverse event halaman 1878, dijelaskan
considered?
bahwa semua melaporkan efek samping utama, selain
If not, does this affect
hipoglikemia, yang terkait dengan hasil primer atau
the decision?
sekunder. Tidak ada yang melaporkan peristiwa
merugikan berkaitan dengan trauma, infeksi edema,
atau terkait dengan sensor pemantauan glukosa yang
14
diberikan berkelanjutan. Tidak ada reaksi efek
samping serius yang tidak dapat ditangani. Dokter
melaporkan episode hipoglikemia (glukosa darah
<2,6 mmol per liter untuk> 1 jam), pada 17 bayi di
kelompok terapi awal insulin (8,8%) (termasuk 2
yang memiliki protokol pelanggaran dan 4 yang
ditarik dari studi) dan 3 pada kelompok kontrol
(1,6%).
15
DAFTAR PUSTAKA
Gosall, Narinder., Gurpal., 2012, The Doctors Guide to Critical Appraisal, Carnegie
Book Production, Lancaster.
Hawkins, R. C., 2005. The evidence based medicine approach to diagnostic testing:
practicalities and limitations. Clin Biochem Rev, 26: 7-18.
Murti, Bhisma., 2011. Pengantar Evidence Based Medicine, Bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WM, Haynes B (2000). Evidence
based medicine: how to practice and teach EBM. (2nd ed.) Toronto:
Churchill Livingstone.
16